Chronický kašel – nové perspektivy diagnostiky?

SOUHRN

Chronický kašel je dosud převážně definován čistě subjektivními měřítky – například pomocí dotazníku a/ nebo deníků. Avšak subjektivní hodnocení se často vůbec neshoduje s objektivně naměřenými údaji. U pacientů s chronickým kašlem je proto třeba vycházet v základní diagnostice a při kontrole průběhu medikamentózní léčby z kombinace subjektivních a objektivních kritérií.

Chronický kašel – nové perspektivy diagnostiky?

   Doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.

Článek Chronický kašel – nové perspektivy diagnostiky je zpracován jako velmi kvalitní, věcný, důkladný text, který nabízí i jisté výhledy do blízké budoucnosti v metodách objektivizace a kvantifikace chronického kašle (CHK).

Na začátku přehledového článku je zcela správně vymezen pojem chronický kašel. Jeho trvání po dobu osmi týdnů je v souladu s mezinárodním pohledem dle posledních přístupů, dodal bych jen, že u dětí se většinou uvádějí čtyři týdny. S definici CHK by bylo možné pojmoslovně polemizovat. Pokud jde o formulaci autorů, že „CHK je definován tak, že jeho příčina se nedá objasnit anamnézou, vyšetřením klinickým nebo vyšetřením plicních funkcí ani RTG snímkem“, domnívám se, že takto charakterizovaný kašel by byl právě jen ten idiopatický.

Na toto téma byla publikována řada časopiseckých i knižních sdělení v zahraničí i u nás, neboť jde o problém častý a klinicky naléhavý a nezřídka svízelný. Jedná se samozřejmě o problematiku primárně pneumologickou, nicméně řada oborů medicíny řeší tento vleklý příznak dnes a denně. Na tomto řešení participují praktičtí lékaři pro dospělé i děti, internisté, alergologové a někdy i lékaři oboru ORL. V textu jsou shrnuty podstatné informace z dané problematiky a zdůrazněny některé aspekty jako testování senzitivity reflexu kašle pomocí provokačního testu s kapsaicinem, který v podmínkách České republiky běžně neprovádíme.

Patofyziologicky je zmíněna hypersenzitivita receptorů, respektive aferentních nervových vláken, ale není rozvedena tak, jako uvádějí slovenští patofyziologové s mezinárodním uznáním v této oblasti (škola Korpáš–Tatár), když popisují tzv. plasticitu kašlového reflexu v našich recentních publikacích.¹ Velmi správná a důležitá je zmínka o CHK navozeném terapií inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), která je u dospělých pacientů známa i lékařům praktickým. Avšak méně už se ví, že po vysazení může tento kašel přetrvávat i měsíc. Tento fakt je pak pro některé lékaře v terénu matoucí – bývá nesprávně vyhodnocován, hledá se další příčina nebo je kašel charakterizován jako idiopatický. Němečtí autoři na tento praktický aspekt také upozorňují.

V rámci diferenciální diagnostiky jsou oprávněně více rozvedeny mimoplicní příčiny CHK jako GER (gastroezofageální reflux) a UACS (upper airway cough syndrome), které se u nekuřáků s negativním skiagramem hrudníku a normální spirometrií velmi často účastní na genezi chronického kašle.

Je velmi přínosné, že kolektiv autorů zdůraznil význam systematické práce s dotazníkem, a právem je uveden Leicesterský dotazník. Zmiňovaný akustický dlouhodobý monitoring je pak smysluplným výrazem snahy objektivizovat a kvantifikovat to, co pacient a lékař mohou vnímat rozdílně, a takto CHK upřesnit. Vždyť většina lékařů různých odborností zabývajících se CHK neužívá ani VAS (vizuální analogovou škálu) jako základní metodu kvantifikace např. při praktickém hodnocení parciálního ústupu CHK po terapeutické intervenci. Pak dochází ke konfuzi v hodnocení mezi lékařem a nemocným.

Směrnice odkazující v tomto ohledu na národní německé zdroje nejsou pro nás závazné, užitečným vodítkem však mohou být i naše recentní souborné práce z této oblasti zaměřené na dospělé a děti.^1,2

Ani v přehledu základní či rozšířené diagnostiky CHK autoři překvapivě neuvádějí možnost vyšetřit kožními vpichovými testy na předloktí senzibilizaci na vzdušné alergeny (roztoče, plísně, pyly a zvířecí epitelie), což sice zcela nezbytné není, nicméně role alergologa je tak poněkud nedoceněná, přitom tato odbornost v týmu německých autorů zastoupena byla.

Uvedený text je zaměřen výhradně na diagnostiku CHK. Nicméně velmi důležitou součástí dané problematiky jsou i terapeutické kroky, neboť při chronických stavech nikdy nedojde k úpravě v krátké době. To autorům nelze vytknout, neboť problematika terapie nebyla jejich záměrem. Komplexní součástí přehledu problematiky CHK je terapie i proto, že po stanovení správné diagnózy, umožňující zdánlivě jasnou terapii, často nenásleduje důsledná léčba nebo je léčena jen jedna příčina a nebere se v potaz souběh, který je velmi častý. Častým jevem v léčebné praxi CHK je zcela správně stanovená diagnóza, avšak bývá neuvěřitelná absence v poučení pacientů o tom, jak inhalovat, jak užívat léky, jak držet dietu a jak a proč je nezbytné respektovat režimová opatření. Do značné míry za to může praxe tzv. tříminutové medicíny, kde na poučení pacientů mnohdy není čas. Následkem takovéto situace dochází k tomu, že CHK je mylně označen za idiopatický, ačkoliv diagnóza byla primárně správná.

Zejména u GER je poučení pacientů v běžné praxi často natolik opomíjeno, že o problematice diety a režimu není nezřídka vysvětleno pacientům téměř vůbec nic. Má‑li lékař zájem na výsledcích své léčby, pak musí podporovat i adherenci pacienta. Potřebu komplexně pojaté terapeutické intervence je nezbytné pacientům vysvětlit. Bez tohoto vysvětlení nemá pacient ani tušení o nástupu účinku farmakoterapie a o nutnosti souběžně striktně respektovat dietní a režimová opatření. Pokud terapeut tyto podmínky explicitně nezdůrazní, CHK nejenže neustoupí zcela, ale může mít i návratnou povahu, což se dříve přisuzovalo jen variantě astmatu projevující se kašlem.

V posledních desetiletích se značně mění způsob života jedinců ve vyspělých zemích s převládajícím charakterem sedavého zaměstnání, včetně dětí trpících nedostatkem pohybu. To má za následek téměř epidemické šíření fenoménu GER napříč věkem a pohlavími a bez rasových rozdílů. Dnes už se podstatně méně často setkáme s tuberkulózou nebo s krupózní pneumonií jako příčinou CHK, ale v terénu permanentního mechanismu GER a např. recidivujících respiračních infekcí v topné sezoně pak CHK bývá naopak velmi častý.

V terapeutické části je pak jistým příslibem vývoj poznatků o receptorech TRPV (rodina tzv. transient receptor potential cation channels; V – vaniloid) např. v jícnu, respektive konsekventně zaměřený vývoj v této léčebné oblasti. Například receptory senzitivní na chlad a mentol jsou součástí receptorové rodiny TRP. Je pozoruhodné, že mentol se považuje za antitusikum a inhibuje kašel navozený kyselinou citronovou. Aktivátory těchto kanálů skýtají evidentní léčebný potenciál u CHK. Dále velmi perspektivní je potenciální ovlivnění chloridových kanálů, jak je známe zatím u léků jako furosemid nebo nedokromil.

LITERATURA

1. Čáp P, Vondra V, et al. Akutní a chronický kašel – teorie a praxe. Praha: Mladá fronta, 2013.

2. Kopřiva F. Chronický kašel – průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2015.

Zdroj: MT