Chronické srdeční selhání – nové poznatky

Chronické srdeční selhání je časté onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou. Mnoho pacientů s tímto onemocněním má další komorbidity jako insuficienci ledvin či diabetes mellitus. Standardizovaná léčba založená na důkazech je rozhodující pro kvalitu života pacientů. Následující příspěvek představuje nové studie a novinky v diagnostice a léčbě srdečního selhání.

Chronické srdeční selhání – nové poznatky

             Doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA

Přehledový článek Sebastiana Ewena a spolupracovníků podává ucelený přehled nejdůležitějších novinek v diagnostice a v terapii chronického srdečního selhání (CHSS).

Do moderní farmakoterapie CHSS nepochybně patří nová léková skupina inhibitorů neprilysinu a AT₁ receptoru angiotensinu. Tuto lékovou skupinu představuje zatím jediný přípravek – sacubitril‑valsartan. Autoři článku uvádějí mechanismus účinku a výsledky přelomové studie PARADIGM‑HF, která prokázala jednoznačný přínos sacubitril‑valsartanu (kódový název LCZ696) ve srovnání s enalaprilem ke snížení mortality a morbidity u nemocných se stabilním CHSS se sníženou ejekční frakcí levé komory.¹ Důležitou součástí článku je uvedení výsledků sekundární analýzy studie PARADIGM‑HF. Přestože sacubitril‑valsartan snížil v průběhu studie krevní tlak významně více než enalapril, nelze tímto efektem vysvětlit jeho příznivý účinek na mortalitu. Sekundární analýza ukázala, že příznivý efekt sacubitril‑valsartanu je nezávislý na výchozím krevním tlaku i v případě ukazatelů kvality života.

V souvislosti s terapií lékem sacubitril‑valsartan (registrován jako Entresto) je v článku uvedena důležitá informace týkající se laboratorní diagnostiky a monitorace srdečního selhání. Sacubitril‑valsartan je molekula složená z antagonisty AT₁ receptoru angiotensinu II (valsartan) a ze sacubitrilu, který se jako proléčivo metabolizuje na aktivní inhibitor neprilysinu. Neprilysin (neutrální endopeptidáza) je enzym, který degraduje natriuretické peptidy v krvi. Jeho inhibicí se prodlužuje poločas B‑natriuretického peptidu (BNP) a tím se zvyšuje jeho koncentrace v krvi. Přitom syntéza prohormonu BNP (proBNP) se při terapii snižuje, což je možné monitorovat stanovením hodnoty N‑terminálního fragmentu proBNP (NT‑proBNP). Pro monitoraci účinku léčby sacubitril‑valsartanem je tedy třeba sledovat hodnoty NT‑proBNP, a nikoli BNP.

Další část článku je věnována novému léku ze skupiny antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA) finerenonu. U tohoto léku byla prokázána větší účinnost na reverzní remodelaci levé komory než u dalšího zástupce této skupiny eplerenonu, proto je naplánována mortalitní studie s tímto lékem.^₂

V souvislosti s léčbou CHSS pomocí MRA se objevuje u některých nemocných sklon k hyperkalémii. Při terapii MRA je kontrola kalémie u těchto pacientů nedostatečná, riziko úmrtí se zvyšuje s koncentrací draslíku přesahující hodnotu 5,8 mmol/l. Řešením by mohly být neresorbovatelné vazače draslíku, novinkou z této skupiny je patiromer, jehož účinek na snížení koncentrace draslíku byl testován v klinické studii.

Chronické srdeční selhání je charakterizováno přítomností komorbidit, které zhoršují prognózu nemocných s tímto syndromem. Příkladem může být deficit železa. Podávání intravenózního železa u pacientů s CHSS a s průkazem deficitu železa bylo spojeno se zvýšením tolerance zátěže a se zlepšením kvality života společně s menším výskytem nežádoucích účinků. Intravenózní podávání železa je bezpečnější než podávání analog erytropoetinu, u kterých bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku cévních mozkových příhod.

Další závažnou komorbiditou CHSS je diabetes mellitus. Použití antidiabetika ze skupiny inhibitorů SGLT2 (empagliflozin) u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním (a tedy i s CHSS) bylo spojeno se snížením rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin, hospitalizace pro srdeční selhání a s poklesem celkové mortality. V plánu je provedení dalších studií u pacientů s CHSS se sníženou i se zachovanou ejekční frakcí levé komory.

Závažnou komorbiditou pacientů s CHSS jsou také poruchy dýchání ve spánku. U pacientů s obstrukční spánkovou apnoí je léčba pomocí přetlaku (CPAP) provázena zlepšením kvality života. Léčba centrální spánkové apnoe (CSA) pomocí adaptivní servoventilace je však spojena se zvýšeným rizikem úmrtí u pacientů s CHSS, a proto se u CSA tato terapie nedoporučuje.³

V článku je rovněž uveden další nový a nadějný farmakologický přístup v terapii CHSS – stimulace guanylátcyklázy se zvýšením intracelulární koncentrace cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP).⁴ Intravenózní podání těchto léků bylo spojeno s rizikem hypotenze u akutního srdečního selhání. Studie s perorálním stimulátorem guanylátcyklázy vericiguatem přinesly nadějné výsledky u pacientů s CHSS a v plánu je uskutečnění mortalitních studií.

V oblasti invazivní, intervenční a chirurgické terapie srdečního selhání je novinkou intramyokardiální aplikace polymeru alginátu, který zlepšuje geometrii levé komory. Jeho použití v klinické studii přineslo příznivé výsledky, zvažuje se možnost katetrizační, tedy nechirurgické implantace této látky do myokardu. Mezi intervenční metody můžeme zařadit i možnost invazivní monitorace plnicích srdečních tlaků pomocí senzoru implantovaného do plicnice, údaje jsou přenášeny telemetricky do centra a vyhodnoceny. Studie s tímto systémem prokázala, že včasná identifikace zvýšeného plnicího srdečního tlaku s následnou léčebnou intervencí (například zvýšení dávky diuretika) je spojena se snížením rizika hospitalizací.

LITERATURA

1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993– 1004.

2. Pitt B, Anker SD, Böhm, M, et al. Rationale and design of MinerAlocorticoid Receptor antagonist Tolerability Study‑Heart Failure (ARTS‑HF): a randomized study of finerenone vs. eplerenone in patients who have worsening chronic heart failure with diabetes and/or chronic kidney disease. Eur J Heart Fail 2015;17:224–232.

3. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al. Adaptive Servo‑Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2015;373:1095–1105.

4. Erdmann E, Semigran MJ, Nieminen MS, et al. Cinaciguat, a soluble guanylate cyclase activator, unloads the heart but also causes hypotension in acute decompensated heart failure. Eur Heart J 2013;34:57–67.

Zdroj: MT