Chronické selhání ledvin: Aktualizace 2015
Co je nového?
Studie zaměřené na zpomalení progrese pozdních diabetických komplikací: Výsledky velkých studií zaměřených na léčbu diabetu a mikrovaskulární komplikace (zvláště funkci ledvin) byly publikovány v roce 2015 a jsou již k dispozici. Prevence kardiovaskulárních onemocnění při chronickém selhání ledvin: Méně než polovina pacientů s chronickým onemocněním ledvin dostává léčbu snižující cholesterol. Nová terapeutická doporučení vyžadují, aby se terapie statiny rozšířila.
Zpomalení progrese diabetické nefropatie: V celé Evropě klesá počet chronicky dialyzovaných pacientů, což lze vysvětlit lepší prevencí.
Vzácná onemocnění ledvin: Vzácná geneticky podmíněná onemocnění ledvin se častěji diagnostikují a zavádějí se nové terapeutické metody (náhrada enzymů, malé molekuly, chaperony, substráty, antagonisté vazopresinu).
Chronické selhání ledvin: Aktualizace 2015
Prof. MUDr. Sylvie Opatrná, Ph.D.
Významní němečtí nefrologové upozorňují ve svém sdělení na nové informace týkající se potenciálního zlepšení prognózy pacientů s chronickými nefropatiemi.
Co se týče zpomalení progrese pozdních diabetických komplikací včetně diabetické nefropatie, vyjadřují autoři opatrný optimismus, který opírají zejména o informace, jež zazněly na kongresu European Renal Association (ERA) a European Dialysis and Transplant Association (EDTA) v Londýně v roce 2015 a o data z registru ERA‑EDTA. Ukazuje se, že počet pacientů s diabetem 2. typu, u kterých se vyvine terminální selhání ledvin a je u nich nutné dialyzační léčení, se nezvyšuje, naopak se dokonce o určité malé procento (2,2 %) případů snížil. V Evropě se tedy nyní potvrzuje podobný jev, který byl již v minulosti popsán ve Skandinávii a v některých provinciích Kanady, a sice to, že ač diabetiků 2. typu kontinuálně přibývá, počet diabetiků 2. typu vstupujících do dialyzačního programu dosáhl fáze plateau. Následující roky ukáží, zda je tento trend v Evropě trvalý.
Autoři dále poukazují na skutečnost, že v současné době řada diabetiků 2. typu s pokročilou diabetickou nefropatií nemá albuminurii. Ve studiích ALTITUDE (zkoumající kardiorenální účinky aliskirenu)1 a BEACON (zkoumající bardoxolon)2 publikovaných nedávno bylo takových pacientů až 20 %. Nabízí se otázka, zde se tak potvrzuje předpoklad renoprotektivního účinku těchto léků.
Další analýzy studie ALTITUDE jsou z pohledu renoprotekce bohužel zklamáním. Přidání aliskirenu k inhibitoru angiotensin konvertujícího enzymu nebo k blokátoru receptoru AT1 pro angiotensin II sice ovlivnilo albuminurii, ale neznamenalo bohužel ani renoprotekci, ani kardiovaskulární protekci, protože celkové snížení albuminurie v aliskirenové větvi bylo příliš malé a téměř stejné jako v placebové větvi.3 Další předem specifikovaná sekundární analýza studie ALTITUDE zkoumala vliv podávání aliskirenu na změnu intenzity albuminurie (přechod od normoalbuminurie k mikroalbuminurii a k makroalbuminurii) a na rychlost změny glomerulární filtrace. Aliskiren zpomalil progresi albuminurie, zvyšoval pravděpodobnost regrese makroalbuminurie k mikroalbuminurii, ale bohužel nezpomalil rychlost poklesu glomerulární filtrace.4
Vysvětlení mechanismů, které přispívají k nežádoucím kardiovaskulárním účinkům bardoxolonu u diabetiků 2. typu s pokročilou renální nedostatečností stadia 4, bylo hledáno v dodatečných analýzách studie BEACON. Tato studie byla ukončena předčasně, neboť podání bardoxolonu bylo spojeno se zvýšenou incidencí srdečního selhání. Byly analyzovány vzorky moči z 24hodinového sběru a zjistilo se, že při podání bardoxolonu se objem moči a vylučování natria snížily, a v důsledku ovlivnění endotelinu tedy došlo k akutní retenci sodíku, k retenci tekutin a ke vzestupu krevního tlaku a k srdečnímu selhání u nemocných s pokročilejší renální dysfunkcí. Ani tato nová molekula se tedy zatím neukazuje jako nadějná pro klinickou praxi.5
Nemocní v predialýze, ať už diabetici, nebo nediabetici, se většinou dialýzy nedožijí, neboť zemřou na kardiovaskulární komplikace dříve, než dospějí do stadia 5/5 chronického onemocnění ledvin (CKD). Na základě výsledků studie SHARP je známo, že toto riziko je možno omezit, pokud se sníží hodnota LDL cholesterolu podáním statinu, k čemuž dochází pouze u asi 50 % pacientů. Z hlediska prevence kardiovaskulárních komplikací by bylo vhodné podíl takto léčených pacientů zvýšit. V České republice to však zatím není indikační kritérium uznávané zdravotními pojišťovnami a tuto situaci by bylo žádoucí změnit.
Na vzácná geneticky podmíněná onemocnění včetně onemocnění ledvin je odborná veřejnost v ČR v posledních letech systematicky upozorňována v rámci kontinuálního profesního vzdělávání, přesto včasný záchyt těchto onemocnění zůstává výzvou. Pokud se splní očekávání při rutinním klinickém užití tolvaptanu v prevenci zvětšování cyst u nemocných s polycystickými ledvinami, bude to představovat zásadní průlom v této oblasti.
LITERATURA
1. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. (ALTITUDE Investigators). Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;6:2204–2213.
2. De Zeeuw D, Akizawa T, Audhya P, et al. Bardoxolone methyl in type 2 diabetes and stage 4 chronic kidney disease. N Engl J Med 2013;26:2492–2503.
3. Heerspink HJ, Ninomiya T, Persson F, et al. Is a reduction in albuminuria associated with renal and caridovascular protection? A post hoc analysis of the ALTITUDE trial. Diabetes Obes Metab 2016;18:169–177.
4. Heersping HJ, Persson F, Brenner BM, et al. Renal outcomes with aliskiren in patients with type 2 diabetes: a prespecified secondary analysis of the ALTITUDE randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016 Jan 13. pii: S2213‑8587(15)00469‑6. doi: 10.1016/S2213‑8587(15)00469‑6. [Epub ahead of print].
5. Chin MP, Reisman SA, Bakris GL, et al. Mechanisms contributing to adverse cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus and stage 4 chronic kidney disease treated with baroxolone methyl. Am J Nephrol 2014;39:499–508.
Zdroj: