Chronické onemocnění ledvin – aktuální situace

SOUHRN

Chronické onemocnění ledvin je definováno jako abnormalita struktury ledvin nebo jejich funkce trvající déle než tři měsíce, která ovlivňuje zdraví. Přirozeně progresivní průběh chronického onemocnění ledvin lze včasným rozpoznáním a adekvátní léčbou zpomalit nebo zastavit. Při nedostatečné léčbě nebo při nerozpoznání chronického onemocnění ledvin progreduje stav do stadia, kdy je nutno zahájit náhradu funkce ledvin. Tento přehledový článek podává praktickým lékařům základní informace o chronickém onemocnění ledvin, možnostech jeho včasného záchytu a zpomalení dalšího průběhu.

Klíčová slova: chronické onemocnění ledvin | dialýza | transplantace | náhrada funkce ledvin

SUMMARY

Chronic kidney disease is defined as an alteration in kidney structure and/or function lasting longer than 3 months and having a negative impact on the patient’s health. The naturally progressive course of chronic kidney disease can be slowed or halted by timely diagnosis and adequate treatment. When the treatment is insufficient or chronic kidney disease remains undiagnosed, the condition progresses to a stage when kidney replacement therapy has to be initiated. This review provides general practitioners with the basic information about chronic kidney disease, options concerning its early detection and slowing of its further course.

Key words: chronic kidney disease | dialysis | transplant | kidney replacement therapy

DEFINICE

| Pojem „chronické onemocnění ledvin“ (chronic kidney disease, CKD) nahrazuje starší pojmy „chronická renální insuficience“ nebo „chronické selhání ledvin“. Zahrnuje navíc i chorobné stavy, kdy je funkce ledvin ještě normální, ale je přítomna abnormalita struktury ledvin (např. mnohočetné cysty v ultrazvukovém obraze – stadium polycystického onemocnění ledvin s ještě zachovanou renální funkcí) nebo patologický nález v moči (např. mikroskopická hematurie při chronické glomerulonefritidě).^1,2

| Druhou podmínkou diagnózy CKD je, že tento stav ovlivňuje zdraví pacienta. U pacientů v seniorském věku, u nichž dochází k přirozenému poklesu glomerulární filtrace (GF), tedy nestanovíme automaticky diagnózu onemocnění ledvin.

| Třetí podmínkou je alespoň tříměsíční trvání daného chorobného stavu.

STADIA CHRONICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

Od roku 2002 se používá dělení poškození ledvin do pěti stadií (CKD I až CKD V) podle hodnoty GF. Podle doporučení KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) z roku 2013 se rozlišuje šest stadií CKD (tab. 1).

Oproti klasifikaci GF z roku 2002 je nyní nutné ještě uvádět přítomnost albuminurie a její příčinu (≥ 30 mg/24 h trvající déle než tři měsíce, jejíž přítomnost má prognostický význam ve vztahu ke kardiovaskulární mortalitě). Kategorie A1 zahrnuje CKD s fyziologickou nebo mírně zvýšenou albuminurií (exkrece albuminu [AER] < 30 mg/24 h), do kategorie A2 se řadí CKD se středně zvýšenou albuminurií (30–300 mg/24 h) a do kategorie A3 spadá CKD s významnou albuminurií (> 300 mg/24 h).^1,2,3

EPIDEMIOLOGIE

Přestože pacienti s náhradou funkce ledvin (tzn. léčení hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou a po transplantaci ledviny) tvoří přibližně jedno promile tuzemské populace, CKD s poklesem GF pod 60 ml/min/1,73 m² postihuje přibližně 10 % populace. K 31. 12. 2013 se tedy jednalo o 6 310 pacientů léčených dialýzou (z toho 5 792 pacientů docházejících na hemodialýzu a 518 pacientů léčených peritoneální dialýzou). Celkem 460 pacientů podstoupilo transplantaci ledviny.⁴ Za posledních deset let se počet pacientů léčených hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou zvýšil o třetinu, což představuje vedle medicínského problému enormní zátěž pro celý zdravotní systém – např. jen roční náklady na léčbu jednoho pacienta hemodialýzou se pohybují minimálně okolo jednoho milionu korun.

Pacienti s CKD jsou ohroženi nejen progresí onemocnění do stadia terminálního selhání ledvin s nutností náhrady jejich funkce, ale i dalšími závažnými komplikacemi, především kardiovaskulárními.² Nejúčinnější možností, jak prudký nárůst CKD v populaci zmírnit, je včasná diagnostika tohoto onemocnění. U pacientů s vysokým rizikem onemocnění ledvin (např. u diabetiků nebo hypertoniků) pátráme po známkách nefropatie aktivně pomocí screeningových programů.

ETIOLOGIE

Nejčastějším onemocněním, které vede k terminálnímu selhání ledvin, je diabetická nefropatie (okolo 35 % pacientů), následovaná primárními a sekundárními glomerulopatiemi (okolo 10 %), vrozenými onemocněními ledvin, především polycystickou chorobou ledvin (okolo 10 %). Zbývající příčiny představují chronické tubulointersticiální nefritidy (např. analgetická nefropatie), vaskulární (ischemická, hypertenzní) nefropatie a další vzácnější příčiny. Z hlediska prevence další progrese CKD je tedy podstatné, že minimálně u poloviny pacientů lze zabránit progresi nefropatie dobrou kontrolou základního (civilizačního) onemocnění, jakým je diabetes mellitus nebo arteriální hypertenze. Pozornost nefrologů se zaměřuje i na ovlivnění dalších častých příčin renální insuficience (dědičné nefropatie, glomerulonefritidy).

VYŠETŘENÍ FUNKCE LEDVIN V PRVNÍ LINII

K potvrzení podezření na CKD nestačí pouhé vyšetření očišťovací schopnosti ledvin; je třeba vyhodnotit i výsledky vyšetření moči (močový sediment, albuminurie). Tato laboratorní vyšetření doplňuje ještě ultrazvukové vyšetření ledvin.

Nejrychlejším a nejlevnějším způsobem zjištění úrovně očišťovací funkce ledvin je vyšetření sérové koncentrace kreatininu. Samotný údaj o koncentraci kreatininu však k odhadu renální funkce nestačí, protože jeho tvorba je ovlivněna habitem, množstvím svalové hmoty, stravovacími zvyklostmi a užíváním některých léčiv. Mírně zvýšená koncentrace kreatininu u mladého zdravého muže s výraznou muskulaturou ještě nemusí svědčit pro onemocnění ledvin, zatímco zvýšená koncentrace u astenické seniorky již svědčí pro výrazně sníženou renální funkci.

Nejjednodušším způsobem, jak odhadnout GF, je použít výpočet podle některé z preferovaných rovnic. V současnosti se ve většině laboratoří provádí odhad GF automaticky s vyšetřením koncentrace kreatininu, je však třeba na žádanku uvést tělesnou výšku a hmotnost nemocného. Snadno lze GF vypočítat on-line, např. pomocí rovnic CKD-EPI (http:// www.qxmd.com/calculate-online/nephrology/ ckd-epi-egfr) nebo Lund-Malmö (http://www.egfr.se).^2,3

Uvedené metody použité v první linii plně nahrazují vyšetření clearance kreatininu, které vyžaduje sběr moči za 24 hodin a je často zatíženo chybou na straně pacienta.^1,3 Ani k vyšetření albuminurie není již třeba sběru moči, ale postačuje vyšetření poměru albuminu a kreatininu ze vzorku moči, která nemusí být ranní. Vyšetření moči a močového sedimentu (mikroskopicky nebo průtokovou cytometrií) je přesnější než samotné vyšetření moči testovacím proužkem („dipstick“, např. HeptaPhan) a slouží především k odhalení hematurie. Sonografické vyšetření se provádí např. při podezření na abnormalitu struktury ledvin. Je široce dostupné, levné, nezatěžující a lze ho libovolně často opakovat.

Některé časté nálezy při vyšetření ledvin, jejich možnou interpretaci a další doporučený postup uvádí tabulka 2.

Lze shrnout, že při zjištění patologie v sérové koncentraci kreatininu/GF, močovém sedimentu, albuminurii nebo v sonografickém obraze ledvin je třeba z důvodu podezření na onemocnění ledvin odeslat pacienta k nefrologovi.^1,5 Často se tak podaří zachytit onemocnění ledvin úspěšně léčitelné kauzální terapií. Aktivní přístup lékaře první linie tak výrazně ovlivní další osud pacienta, protože již v tomto stadiu je třeba vykonat vše pro zmírnění progrese onemocnění ledvin.

MOŽNOSTI ZPOMALENÍ PROGRESE CHRONICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

Při zjištění CKD je třeba určit rizikové faktory (provádí praktický lékař nebo nefrolog). K ovlivnitelným rizikovým faktorům patří hodnota krevního tlaku, kompenzace diabetu, stupeň proteinurie, stravovací zvyklosti nemocného (především příjem bílkovin a soli), anémie, přítomnost metabolického syndromu, koncentrace lipidů a kyseliny močové v krvi, obezita a kouření. K neovlivnitelným faktorům řadíme věk, genetické a etnické faktory, základní renální onemocnění, pohlaví a rodinnou anamnézu.^1,6

Konzervativní terapie je indikována u každého nemocného s CKD. Vhodně vedená léčba může oddálit nutnost náhrady funkce ledvin o řadu let. I pokud není příčina onemocnění ledvin ovlivnitelná, lze při dobrém vedení léčby pacienta dobře načasovat zahájení dialýzy (založení cévního přístupu nebo peritonenálního katétru, očkování), ev. preemptivní transplantaci. Neplánované akutní zahájení dialyzační léčby znamená pro nemocného větší zátěž a potenciálně vyšší četnost komplikací.

Komplexní terapie CKD zahrnuje následující opatření:

| léčba základního onemocnění, je-li k dispozici; u některých onemocnění (systémová onemocnění, glomerulopatie, polycystóza ledvin), ev. též experimentální terapie – v režii nefrologa;

| úprava medikace, dávkování léčiv, uvážlivé podávání nebo nahrazení nefrotoxických léčiv – v režii nefrologa ve spolupráci s praktickým lékařem;

| uvážlivá indikace zobrazovacích vyšetření s kontrastní látkou (CT – riziko kontrastové nefropatie, MR – riziko nefrogenní systémové fibrózy po expozici gadoliniu) – v režii nefrologa ve spolupráci s praktickým lékařem;

| dobrá kontrola krevního tlaku – u pacientů bez albuminurie dosažení hodnoty nižší než 140/90 mm Hg, u pacientů s albuminurií dosažení hodnoty nižší než 130/80 mm Hg – v režii nefrologa ve spolupráci s praktickým lékařem;

| léčba dalších kardiovaskulárních komorbidit – v režii nefrologa ve spolupráci s praktickým lékařem a dalšími specialisty;

| těsná kompenzace diabetu – v režii nefrologa ve spolupráci s praktickým lékařem a dalšími specialisty;

| kontrolní laboratorní vyšetření (mineralogram, acidobazická rovnováha, azotemické parametry) – v režii nefrologa ve spolupráci s praktickým lékařem;

| kontrolní vyšetření červeného krevního obrazu, ev. substituce erytropoetinem a jeho deriváty – v režii nefrologa;

| prevence a léčba renální kostní nemoci (osteodystrofie) – v režii nefrologa;

| zvýšení obratu tekutin k udržení diurézy na 2–2,5 litru denně, nejsou-li přítomny otoky, masivní proteinurie nebo srdeční selhání – v režii nefrologa ve spolupráci s praktickým lékařem;

| dieta s omezením bílkovin a soli – v režii nefrologa ve spolupráci s praktickým lékařem.

Dieta s mírným omezením bílkovin (0,8 g/kg tělesné hmotnosti) v podstatě odpovídá dietním doporučením pro zdravou populaci. Omezení bílkovin na tuto úroveň snižuje zátěž zbývajících nefronů hyperfiltrací a zmírňuje proteinurii, což vede ke zpomalení progrese renální insuficience. Naopak vysoký přívod bílkovin zatěžuje nefrony zvýšenou filtrací, čímž se rozvoj renální insuficience urychluje. Přísné nízkobílkovinné diety (0,3 g/kg tělesné hmotnosti) mají význam především ve dvou situacích: a) u motivovaných pacientů bez malnutrice, kteří chtějí co nejvíce oddálit nutnost náhrady funkce ledvin; b) u pacientů, kteří si již dialýzu nepřejí a preferují konzervativní (paliativní) léčbu – např. pro velmi pokročilý věk. Při dietě s přísným omezením bílkovin doplňujeme ketoanaloga aminokyselin. Omezujeme i příjem nasycených mastných kyselin ve prospěch mononenasycených a polynenasycených mastných kyselin. Při dyslipidémii jsou indikovány statiny, ev. ezetimib nebo i fibráty. Vhodné je též omezit příjem volných sacharidů ve prospěch sacharidů komplexních. Je třeba zohlednit i aktuální hodnoty kalémie a fosfatémie. Hyperkalémie může pacienta přímo ohrozit na životě, i když se to týká zejména dialyzovaných pacientů a nemocných s anurií. Je nutné omezit konzumaci ovoce, zeleniny a šťáv z nich a brambory je třeba před přípravou louhovat. Zvýšená koncentrace fosforu vede ke zvýšení kalciofosfátového součinu a k rozvoji mediokalcinózy. Kromě nízkofosforové diety podáváme vazače fosfátů.⁷

Je žádoucí zvýšit příjem tekutin k udržení diurézy na 2,5 litru denně, s výjimkou pacientů s otoky, se srdečním selháním a s masivní proteinurií. V pozdějších stadiích renální insuficience, kdy diuréza již klesá, doporučujeme přijímat množství tekutin odpovídající denní diuréze navýšené o 500 ml. Nejvhodnějšími nápoji jsou čistá voda, minerální vody s nízkým obsahem sodíku (v omezeném množství), čaj, zrnková káva a sirupy. Nedoporučujeme alkoholické nápoje, kolové a instantní nápoje včetně rozpustných káv a čajů (z důvodu vysokého obsahu fosforu), džusy a zeleninové šťávy (z důvodu velkého množství energie a draslíku).

MOŽNOSTI NÁHRADY FUNKCE LEDVIN

Funkci ledvin je možné nahradit hemodialýzou, peritoneální dialýzou a transplantací ledviny. Náhrada funkce ledvin je indikována při poklesu funkce ledvin do stadia G5 (při GF nižší než 15 ml/min/1,73 m²), nekontrolovatelné hypertenzi, nezvládnutelné hyperhydrataci, přítomnosti příznaků urémie (perikarditidy, encefalopatie, krvácení, gastritidy), konzervativně neovlivnitelných poruchách acidobazické rovnováhy a při výrazné hyperkalémii. Většina nemocných s CKD v České republice je léčena hemodialýzou.

Rovnocennou alternativou hemodialýzy je peritoneální dialýza, která má oproti hemodialýze některé výhody, především větší autonomii pacientů, ale klade na nemocné vyšší nároky.

Nejúčinnější metodou náhrady funkce ledvin je transplantace ledviny. Její provedení je spojeno s lepší prognózou, s vyšší kvalitou života a s významně nižšími náklady pro zdravotní systém. S ještě příznivějšími výsledky je spojeno použití transplantace ledviny od žijícího dárce.

ZÁVĚR

Chronické onemocnění ledvin je progredující stav, který vede k závažným komplikacím, především ke zvýšení kardiovaskulární morbidity a mortality, k nutnosti náhrady funkce ledvin a k velmi vysoké finanční zátěži pro celý zdravotní systém. Počet nemocných s CKD se nadále zvyšuje. Chronické onemocnění ledvin by mělo být aktivně vyhledáváno, a to zejména v ohrožených skupinách (mezi diabetiky a hypertoniky). V péči o nemocné s CKD je nutný komplexní přístup – každý pacient s onemocněním ledvin v jakémkoli stadiu by měl být vyšetřen nefrologem, přičemž od stadia G3a je nefrologická dispenzarizace nutností. Vzhledem ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku a riziku progrese chronické renální insuficience by u pacientů s CKD by měla být včas uplatněna preventivní opatření. Optimální metodou náhrady funkce ledvin je transplantace ledviny od žijícího dárce. Při pečlivé dispenzarizaci a odpovídající spolupráci je možné dosáhnout dobré kvality života nemocných.

LITERATURA

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2013;1(Suppl 3):1–150.

2. Di Lullo L, House A, Gorini A, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular complications. Heart Fail Rev 2014;25. [Epub ahead of print]

3. Schück O, Teplan V, Maly J, et al. The relationship between estimated GFR based on the CKD-EPI formula and renal inulin clearance in potential kidney donors. Clin Nephrol 2014;27. [Epub ahead of print]

4. Rychlík I, Lopot F, za Českou nefrologickou společnost: Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice v roce 2013. ČNS 2013. Dostupné z http://www.nefrol.cz/forcedownload/ 471 (přístup 1. 10. 2014).

5. Junaid Nazar CM, Kindratt TB, Ahmad SM, et al. Barriers to the successful practice of chronic kidney diseases at the primary health care level; a systematic review. J Renal Inj Prev 2014; 3:61–67.

6. Khatri M, Moon YP, Scarmeas N, et al. The Association between a Mediterranean-Style Diet and Kidney Function in the Northern Manhattan Study Cohort. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:1868–1875.

7. Caria S, Cupisti A, Sau G, Bolasco P. The incremental treatment of ESRD: a low-protein diet combined with weekly hemodialysis may be beneficial for selected patients. BMC Nephrol 2014;15:172.

Zdroj: