Chronické onemocnění ledvin
Nedávno publikovaná a všeobecně akceptovaná klasifikace chronického onemocnění ledvin se stala východiskem pro řadu epidemiologických studií, které ukázaly, že ve vyspělých zemích se prevalence chronického onemocnění ledvin pohybuje mezi 5–10 %, a umožnily definovat rizikové faktory chronického onemocnění ledvin, mezi něž patří kromě věku a pohlaví také diabetes mellitus, hypertenze, dyslipidémie, obezita a kouření, a také vývojové trendy v prevalenci jak chronického onemocnění ledvin, tak chronického selhání ledvin vyžadujícího léčbu náhradou funkce ledvin. chronické onemocnění ledvin je spojeno s významně zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. časná identifikace pacientů se sníženou glomerulární filtrací je proto důležitá k správnému posouzení míry jejich kardiovaskulárního rizika a k včasnému zahájení léčby často s nižšími cílovými parametry než v běžné populaci. vzhledem k vysoké prevalenci chronického onemocnění ledvin by měla být většina těchto pacientů léčena internisty a praktickými lékaři.
klasifikace chronického onemocnění ledvin
V roce 2002 publikovala americká National Kidney Foundation praktická doporučení týkající se hodnocení, klasifi‑ kace a stratifikace chronických onemocnění ledvin,1 která poprvé standardizovala hodnocení závažnosti chronického onemocnění ledvin a byla vzápětí široce mezinárodně akceptována.
Klasifikace je založena na hodnocení glomerulární filtrace, která ale není měřena jako clearance kreatininu nebo jinou z dostupných (např. izotopových) metod, ale je vypočítávána na základě nově vytvořeného vzorce dle studie Modification of Diet in Renal Disease (MDRD),2 z důvodu jednoduchosti lze ale jistě použít jen s poněkud menší přesností starší a dosud běžně používanou kalkulaci clearance kreatininu dle Cockrofta a Gaulta.
(140 – věk) × hmotnost (v kg)(140 – věk) × hmotnost (v kg)
Ckreat =————————————————————————
48,9 × sérový kreatinin (v µmol/l)
V tomto vzorci je sérový kreatinin udáván v µmol/l a kalkulovaná glomerulární filtrace je udávána v ml/s. Vzorec vyjadřuje kalkulovanou glomerulární filtraci pro muže, vypočtené číslo má být dále násobeno koeficientem 0,85 pro ženy. Tato kalkulace, která vyžaduje jen znalost sérové koncentrace kreatininu, pohlaví, věku a hmotnosti by měla být na biochemických odděleních automaticky kalkulována u všech pacientů, u nichž byl měřen sérový kreatinin a zadány další příslušné parametry.
Hodnocení renální funkce jen dle sérové koncentrace kreatininu je velmi nepřesné (norma by měla být vztažena k pohlaví, věku a hmotnosti) a neumožňuje hodnotit časné fáze chronické renální insuficience, kdy je glomerulární filtrace snížena, ale sérový kreatinin obvykle zůstává ještě v rámci normálních hodnot. Naproti tomu měření glomerulární filtrace pomocí clearance kreatininu není přesnější než výpočet glomerulární filtrace a je pro širší použití poměrně nepraktické – vyžaduje 24hodinový sběr moči a chyby sběru (nekompletní sběr, použití nočního koncentrovaného vzorku místo směsného vzorku aj.) způsobují velkou chybu tohoto vyšetření. Pro stanovení proteinurie autoři doporučují používat poměr albumin/kreatinin, nebo poměr proteinurie/kreatinin v moči.
Chronické onemocnění ledvin je dle kalkulované glomerulární filtrace rozděleno do pěti stadií (tab. 1), u stadií 1–2 je glomerulární filtrace normální nebo jen lehce snížena a jsou navíc další známky poškození ledvin, stadium 3–4 odpovídá dřívějšímu pojmu chronická renální insuficience a je charakterizováno kalkulovanou glomerulární filtrací < 1,0 ml/s/1,73 m2 (další známky poškození ledvin nejsou pro zařazení do těchto stadií nutné), stadium 5 odpovídá selhání ledvin a zpravidla vyžaduje léčbu některou z forem náhrady funkce ledvin (dialýzou nebo transplantací).
Klasifikace chronického onemocnění ledvin1 byla všeobecně přijata bez závažnějších připomínek. Kritizován byl pouze samotný, příliš široce definovaný pojem chronického onemocnění ledvin, pojem stadií, která implikují nevyhnutelnou progresi chronického onemocnění ledvin směrem k selhání ledvin a rovněž nesprávně implikují pocit, že vyšší stadium musí být vždy závažnější (přitom mladý pacient s nefrotickým syndromem a normální funkcí ledvin – s chronickým onemocněním ledvin 1. stadia – je nepochybně závažněji nemocný než starý pacient s chronickým onemocněním ledvin stadia 2–3).
Zavedení této celosvětově akceptované klasifikace výrazně usnadnilo další epidemiologické studie a umožnilo srovnání dat mezi různými oblastmi a populacemi.
epidemiologie chronického onemocnění ledvin
Prevalence chronického selhání ledvin vyžadujícího nákladnou léčbu náhradou funkce ledvin (dialýzou nebo transplantací) celosvětově roste, jde však naštěstí stále ještě o poměrně vzácnou situaci postihující méně než 0,1 % světové populace. Riziko terminálního selhání ledvin roste s věkem (více než polovina dialyzovaných pacientů ve vyspělých zemích je starších 60 let), významně vyšší riziko chronického selhání ledvin mají diabetici, hypertonici, pacienti s metabolickým syndromem a pacienti s kardiovaskulárním onemocněním.
Pozornost nefrologů se donedávna zaměřovala zejména na zlepšení výsledků náhrady funkce ledvin. Ukázalo se, že zlepšení špatné prognózy dialyzovaných pacientů (roční mortalita se dlouhodobě pohybuje okolo 20 %, kardiovaskulární mortalita je v průměru desetkrát vyšší než u osob srovnatelného věku s normální funkcí ledvin) lze jen velmi obtížně dosáhnout zlepšením dialyzační léčby. Většina komplikací, kterými trpí dialyzovaní nemocní (hypertenze, hypertrofie levé komory srdeční, akcelerovaná ateroskleróza, anémie, poruchy kalciumfosfátového metabolismu, poruchy výživy), vzniká totiž již v průběhu vývoje chronické renální insuficience.
Chronické onemocnění ledvin je ale podstatně častější než chronické selhání ledvin. Prevalence chronického onemocnění ledvin s kalkulovanou glomerulární filtrací < 1 ml/s/1,73 m2 je v USA na základě studie NHANES téměř 4,7 %.1,3 Spolu s pacienty s poškozením ledvin s mírně sníženou glomerulární filtrací (stadium 2 chronického onemocnění ledvin – kalkulovaná glomerulární filtrace 1–1,5 ml/s/1,73 m2 – viz dále) je v americké populaci téměř 10 % nemocných s chronickým onemocněním ledvin.
Zastoupení pacientů s chronickým onemocněním ledvin a chronickou renální insuficiencí je tedy v běžné populace poměrně vysoké a přibližně stokrát vyšší než zastoupení pacientů se selháním ledvin vyžadujícím dialyzační či transplantační léčbu (stadium 5 chronického onemocnění ledvin) a chronické onemocnění ledvin se zařadilo (i z hlediska svých hlavních příčin, viz dále) mezi běžně se vyskytující civilizační onemocnění.
jsou rozdíly v epidemiologii chronického onemocnění ledvin mezi jednotlivými populacemi?
Donedávna jsme měli k dispozici ohledně epidemiologie chronického onemocnění ledvin pouze americká data.3 Srovnání s jinými recentními studiemi (s odlišnou metodikou) zabývajícími se prevalencí chronické renální insu‑ ficience (v našem případě chronického onemocnění ledvin stadia 3–5) ukazuje, že se prevalence chronického onemocnění ledvin stadia 3–5 pohybuje mezi 4,7 % (studie NHANES, USA)3 až 11,2 %.4 Velmi podobná prevalence chronického onemocnění ledvin stadia 3–5 jako v Anglii (8,5 %)5 byla zjištěna i v severním Irsku (8,0 %) a v Mexiku (8,5 %), o něco nižší byla prevalence chronického onemocnění ledvin 3–5 v Nizozemí (5,84 %).6 Data z České republiky bohužel nejsou k dispozici, protože podobný průzkum v České republice zatím nebyl proveden.
Prevalence chronického onemocnění ledvin se významně liší mezi různými etniky.7 Snížená glomerulární filtrace a mikroalbuminurie byla významně častější u osob starších než 65 let a u pacientů s hypertenzí a diabetem.
Je třeba zdůraznit, že data z jednotlivých studií nejsou zcela srovnatelná, vyšší záchyt lze očekávat ve studiích selektovaných populací (např. nemocniční databáze), databáze praktických lékařů5 naopak nemusejí všechny (často asymptomatické) pacienty s chronickým onemocněním ledvin zachytit. Nejpřesnější data poskytují populační studie, i zde jsou však poměrně velké rozdíly.3,6
rizikové faktory chronického onemocnění ledvin
Prevalence chronického onemocnění ledvin se výrazně zvyšuje s věkem. Dle výše citované studie NHANES (Coresh a spol., 2003) mělo ve věku 20–39 let glomerulární filtraci < 1,2 ml/s/1,73 m2 jen 6,3 % populace, ve věkové skupině 60–79 let to již bylo 65 %. Pacientů s kalkulovanou glomerulární filtrací < 1 ml/s/1,73 m2 je u osob ve věkové kategorii 20–39 let jen 0,5 %, ale 6,2 %, resp. dokonce 23,1 % osob ve věkové kategorii 60–69, resp. více než 70 let.
Podobně v britské studii NEOERICA5 byla prevalence chronického onemocnění ledvin stadia 3–5 u mužů mladších 44 let a u žen mladších 34 let < 1 %, ve vyšších věkových kategoriích však prevalence chronického onemocnění ledvin strmě rostla s věkem (ve věkových skupinách 45–54 let, 55–64 let, 65–74 let, 75–84 let a 85 let byla prevalence chronického onemocnění ledvin u mužů 3,1 %, 6,9 %, 17,7 %, 33,2 %, resp. 44,8 % a u žen 2,8 %, 13,1 %, 27,9 %, 41,7 %, resp. 48,6 %). S klesající kalkulovanou glomerulární filtrací rostlo zastoupení starších osob, takže mezi osobami s kalkulovanou glomerulární filtrací < 0,5 ml/s/1,73 m2 bylo 76,7 % osob starších 70 let.
Lze říci, že zhruba polovina pacientů s chronickým onemocněním ledvin stadia 3 a asi tři čtvrtiny pacientů s chronickým onemocněním ledvin stadia 4–5 je starších 70 let.
Prevalence chronického onemocnění ledvin také závisí na pohlaví. Např. v britské studii5 byl ve studované populaci výskyt chronického onemocnění ledvin stadia 3–5 významně častější u žen (10,6 %) než u mužů (5,8 %), a to prakticky ve všech věkových skupinách.
Ve studii PREVEND6 bylo prokázáno, že muži srovnatelného věku, tělesné hmotnosti (BMI) a glykémie mají vyšší albuminurii než ženy, pravděpodobně v důsledku zvýšené citlivosti cév k rizikovým faktorům u mužů. Jednoznačné vysvětlení pro tyto rozdíly mezi oběma pohlavími zatím neexistuje.
Významně vyšší riziko chronického onemocnění ledvin mají také pacienti s hypertenzí, diabetem nebo kardiovaskulárním onemocněním. U osob bez hypertenze a diabetu se snížená glomerulární filtrace (1,4 %) i mikroalbuminurie (6 %) vyskytuje jen relativně vzácně.5
Diabetická nefropatie je v současné době hlavní příčinou chronického selhání ledvin vyžadujícího náhradu funkce ledvin ve většině zemí západní Evropy, USA a Japonsku.8 V západní Evropě i v České republice je diabetická nefropatie v současnosti příčinou selhání ledvin vyžadujícího náhradu funkce ledvin asi u 30–40 % a v USA dokonce až u cca 50 % nemocných.
Vztah mezi systolickým a distolickým krevním tlakem a rizikem terminálního selhání ledvin nezávislý na věku, etniku, kouření, sérové koncentraci cholesterolu a přítomnosti diabetu byl popsán při analýze rozsáhlé americké studie MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial).9 Ve srovnání s muži s optimální kontrolou krevního tlaku (systolický krevní tlak < 120 mm Hg a diastolický krevní tlak < 80 mm Hg) bylo relativní riziko terminálního selhání ledvin u pacientů s těžkou hypertenzí (systolický krevní tlak > 210 mm Hg nebo diastolický krevní tlak > 120 mm Hg) 22,1krát vyšší. Zhruba dvakrát vyšší riziko vývoje terminálního selhání ledvin měli ale ve srovnání s pacienty s optimálním krevním tlakem i pacienti s „vysokým normálním“ tlakem (130–139/85–89 mm Hg). Celkem 49 % pacientů, kteří dospěli do terminálního selhání ledvin mělo jen „mírnou“ hypertenzi (140–159/ 90–99 mm Hg). V této skupině bylo riziko terminálního selhání ledvin ve srovnání s optimálním krevním tlakem zvýšenou zhruba třikrát. Černoši měli při stejných hodnotách krevního tlaku vyšší riziko vývoje terminálního selhání ledvin. Podobný vztah mezi hypertenzí a rizikem terminálního selhání ledvin byl nedávno popsán i pro čínskou populaci.10
Rizikovým faktorem chronického onemocnění ledvin a jeho progrese je u diabetiků 2. typu také dyslipidémie.33 U pacientů s diabetem 2. typu byly nízké koncentrace HDL cholesterolu, vyšší BMI, kouření, špatná sociálně ekonomická situace a mužské pohlaví nezávislými faktory vývoje diabetické nefropatie i aterosklerotických komplikací diabetu. Koncentrace celkového cholesterolu, střední krevní tlak a hemoglobin A1c byly hlavními faktory spojenými s poklesem renální funkce a vzestupem albuminurie.
V holandské populační studii PREVEND11 byla mikroalbuminurie zjištěna u 16 % diabetiků, 11 % hypertoniků, ale i u 6,6 % osob bez známých rizikových faktorů mikroalbuminurie. 12 Zatímco u žen se výskyt albuminurie s věkem neměnil (a zůstával stále zhruba na úrovni 6 %), u mužů došlo k výraznému a progresivnímu nárůstu mikroalbuminurie ve věku nad 50 let (6 % do 50 let, 9 % ve věkové skupině 50–59 let, 14 % ve věkové skupině 60–69 let a 18 % ve věkové skupině 70–74 let).
U pacientů, kteří neměli diabetes ani hypertenzi, byly jako rizikové faktory mikroalbuminurie prokázány vedle mužského pohlaví a věku (u mužů) také obezita13 a kouření. 14 Autoři zdůrazňují, že obezita a kouření jsou také asociovány se zvýšeným rizikem renální insuficience.
Kouření je významným rizikovým faktorem výskytu a progrese chronického renálního onemocnění. U pacientů s primárním renálním onemocněním (IgA nefropatií a autosomálně dominantními polycystickými ledvinami), kteří kouřili déle než pět let jeden balíček cigaret denně, bylo riziko terminálního selhání 10,1krát vyšší než u nekuřáků. 15 Vztah mezi kouřením a ztrátou glomerulární filtrace byl ale prokázán i u pacientů s esenciální hypertenzí a starších osob bez primárního renálního onemocnění. 16
Výskyt chronického onemocnění ledvin stoupá z 2,9 % u dospělých s ideálním BMI na 4,5 % u obézních dospělých. Obezita může být jedním z ovlivnitelných rizikových faktorů chronického onemocnění ledvin. Redukce hmotnosti zlepšuje glomerulární hemodynamiku a snižuje exkreci albuminu.
Nedávno bylo prokázáno, že zvýšené riziko chronického onemocnění ledvin mají i pacienti s metabolickým syndromem. 17 Ve studii ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) se vyvinulo v průběhu devíti let sledování chronické onemocnění ledvin (definované jako kalkulovaná glomerulární filtrace < 1 ml/s/1,73 m2) u 691 (7 %) sledovaných osob, z toho u 10 % s metabolickým syndromem a jen u 4 % pacientů, kteří metabolický syndrom neměli. Po korekci na řadu dalších faktorů (např. demografické faktory, BMI, srdeční onemocnění, faktory životního stylu) bylo riziko vývoje onemocnění ledvin u osob s metabolickým syndromem stále o 43 % vyšší než u osob bez metabolického syndromu. Srovnatelné riziko bylo přítomno u hypertenzních i normotenzních nemocných. Riziko vývoje chronického onemocnění ledvin stoupalo s počtem příznaků metabolického syndromu a bylo ve srovnání s osobami bez známek metabolického syndromu statisticky významně vyšší pro dva (o 53 %), tři (o 75 %), čtyři (o 84 %) a pět (o 145 %) příznaků. Riziko vývoje chronického onemocnění ledvin zůstalo významné i po korekci na diabetes a hypertenzi (o 24 %).
jaký lze očekávat vývoj prevalence chronického onemocnění ledvin
Nedávná analýza americké studie NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)18 umožnila srovnat data z let 1988–1994 s daty z let 1999–2000 a ukázala, že prevalence chronického onemocnění ledvin je ve Spojených státech amerických stále velmi vysoká, roste však výrazně pomaleji než prevalence terminálního selhání ledvin.
Prevalence snížené kalkulované glomerulární filtrace (0,25–0,5 ml/s/1,73 m2) se mezi oběma studiemi významně nezměnila (4,4 % vs. 3,8 %), celková prevalence chronického onemocnění ledvin (zahrnující i stadia 1 a 2) se rovněž dramaticky nezměnila (8,8 % vs. 9,4 %).
Prevalence chronického onemocnění ledvin byla ve Spojených státech amerických v letech 1988–1994 10,6 % a v letech 1999–2000 11,7 %. Během devadesátých let tedy došlo v USA k malému, ale statisticky významnému nárůstu prevalence chronického onemocnění ledvin, nárůst byl zaznamenán ve stadiích 1 a 2, naopak ve stadiích 3 a 4 byl trend k poklesu statisticky nevýznamný.
Dle údajů USRDS19 vzrostla v letech 1991–2000 prevalence a incidence terminálního selhání ledvin (vyžadujícího léčbu dialýzou nebo transplantací) o 97 %, resp. 57 %. Tento nárůst by mohl být způsoben zvyšujícím se počtem nemocných s chronickým onemocněním ledvin, rychlejší progresí chronického onemocnění ledvin do terminálního selhání ledvin, sníženou mortalitou pacientů s chronickým onemocněním ledvin a/nebo zvýšenou dostupností léčby terminálního selhání ledvin. Srovnání dat ze studie NHANES z let 1988–1994 a 1999–2000 umožnilo posoudit vývoj prevalence chronického onemocnění ledvin (stadia 1–4) v průběhu devadesátých let 20. století a současně zhodnotit, jaká část pacientů s chronickým onemocněním ledvin o svém onemocnění ví.
V letech 1999–2000 mělo dle studie NHANES 3,8 % americké populace glomerulární filtraci < 1 ml/s/1,73 m2 a dalších 5,6 % Američanů mělo perzistentní albuminurii s normální nebo mírně sníženou glomerulární filtrací. Zastoupení osob s onemocněním ledvin v americké populaci (9,4 %) je tedy cca 50krát vyšší než zastoupení osob s terminálním selháním ledvin (0,2 %). Značná část nemocných s chronickým onemocněním ledvin se tedy terminálního selhání nedožije, buď v důsledku malé (nebo žádné) progrese renálního onemocnění a/nebo v důsledku zvýšené kardiovaskulární mortality této populace.
Přestože v devadesátých letech 20. století v USA dramaticky vzrostla prevalence (i incidence) terminálního selhání ledvin, vzestup prevalence chronického onemocnění ledvin byl sice významný, ale daleko méně výrazný. Zvyšující se prevalence terminálního selhání ledvin je tedy pravděpodobně způsobena kombinací vyšší dostupnosti léčby, nižší mortality pacientů s chronickým selháním ledvin, eventuálně i rychlejší progresí chronického onemocnění ledvin (např. vzhledem k vyššímu zastoupení starších osob a diabetiků s mikroalbuminurií v populaci). Podíl jednotlivých faktorů na vzrůstu prevalence terminálního selhání ledvin je t.č. nejistý.
kardiovaskulární komplikace u pacientů s chronickým selháním ledvin
Pacienti s chronickým selháním ledvin léčení hemodialýzou mají ve srovnání s osobami stejného věku dramaticky (v průměru desetkrát, ale u mladších osob ještě daleko výrazněji) zvýšenou kardiovaskulární mortalitu.20 Příčinou zvýšené kardiovaskulární mortality dialyzovaných nemocných je ve srovnání s osobami stejného věku zvýšený výskyt hypertrofie levé komory srdeční (75 % vs. 20 %), ischemické choroby srdeční a chronického srdečního selhání (20 % vs. 5 %) již při zahájení dialyzační léčby.20,21 K vývoji kardiovaskulárních komplikací tak nepochybně dochází již u nemocných s mírnou až střední chronickou renální insuficiencí. Již jen mírná chronická renální insufi‑ cience (pokles glomerulární filtrace na < 1 ml/s/1,73 m2) je také spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.
U pacientů s chronickým selháním ledvin se častěji vyskytují kardiovaskulární rizikové faktory přítomné v běžné populaci (hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, obstrukční spánková apnoe), některé rizikové faktory jsou chronickým selháním ledvin modifikovány (dyslipidémie, vysoká koncentrace lipoproteinu(a), trombotická diatéza, hyperhomocysteinémie, oxidační stres, chronický zánět) a jiné rizikové faktory jsou pro chronické selhání ledvin (relativně) specifické (hyperhydratace, anémie, poruchy kalciumfosfátového metabolismu).
Výrazně zvýšené kardiovaskulární riziko dialyzovaných pacientů je nepochybné, mnohem méně je však známo o kardiovaskulárním riziku pacientů s chronickou renální insuficiencí a event. o vztahu mezi progresí chronické renální insuficience a narůstajícím kardiovaskulárním rizikem. Kardiovaskulární riziko pacientů s mírně až středně sníženou renální funkcí bylo studováno jak v obecné populaci,24,25 tak u nemocných s definovaným různě zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.26–28 V rámci studie HOT (Hypertension Optimal Treatment), do které bylo randomizováno 18 790 hypertenzních pacientů (cca 8 % diabetiků) středního věku 61 let, byla chronická renální insuficience definována jako vzestup sérové koncentrace kreatininu na > 132 µmol/l (470 nemocných), za významné snížení renální funkce byla pokládána kalkulovaná clearance kreatininu < 1 ml/s/1,73 m2 (2 821 nemocných). Relativní riziko závažné kardiovaskulární příhody bylo u chronické renální insuficience 2,05, infarktu myokardu 1,44, cévní mozkové příhody 1,58, kardiovaskulární mortality 3,24 a celkové mortality 2,86 při srovnatelné kontrole krevního tlaku. U pacientů se sníženou renální funkcí bylo relativní riziko závažné kardiovaskulární příhody 1,58, infarktu myokardu 1,46, cévní mozkové příhody 1,50, kardiovaskulární mortality 1,80 a celkové mortality 1,65 opět při srovnatelné kontrole krevního tlaku.
Ve studii Syst‑Eur, která randomizovala 4 700 pacientů starších 60 let s izolovanou systolickou hypertenzí, byl vzestup sérové koncentrace kreatininu o 20 µmol/l spojen se zvýšením celkové mortality o 44 %, kardiovaskulární mortality o 54 % a mortality na cévní mozkové příhody dokonce o 73 %, podobným způsobem bylo zvýšeno riziko nefatálních kardiovaskulárních příhod.27
Do studie HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation) bylo randomizováno 9 297 pacientů s kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetem a alespoň jedním dalším rizikovým faktorem a léčeno ramiprilem nebo placebem a sledováno průměrně 4,5 roku. V rámci studie HOPE bylo srovnáváno 980 pacientů s mírnou renální insuficiencí (sérová koncentrace kreatininu 124–200 µmol/l) s 8 307 pacienty s normální sérovou koncentrací kreatininu.28 U pacientů s mírnou chronickou renální insuficiencí byla při srovnatelné kontrole krevního tlaku celková mortalita zvýšena o 90 % a kardiovaskulární mortalita o 83 %.
Data z výše zmíněných studií zahrnujících široké spektrum od normální populace až po pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem ukazují, že mírné snížení renální funkce významně zvyšuje riziko fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod. Pacienti s chronickou renální insuficiencí mírného a středního stupně by měli být pokládáni za pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem a léčeni s cílem dosáhnout např. nižších cílových hodnot krevního tlaku (130/85 mm Hg), eventuálně i nižších cílových hodnot cholesterolu (LDL cholesterol < 2,6 mmol/l).
Stále není zcela jisté, zda je zvýšená sérová koncentrace kreatininu (resp. snížená glomerulární filtrace) nezávislým rizikovým faktorem, nebo zda je vzestup sérového kreatininu jedním z projevů závažnosti kardiovaskulárního onemocnění.29 V nedávno publikované analýze30 1 484 pacientů, kteří podstoupili v letech 1994–2000 koronární angiografii a byli sledováni v průměru 3,6 let, měli pacienti s kalkulovanou glomerulární filtrací 0,5–1,0 ml/s/1,73 m2 2,3krát a pacienti s kalkulovanou glomerulární filtrací < 0,5 ml/s/1,73 m2 dokonce 5,1krát vyšší riziko úmrtí nebo akutního infarktu myokardu než pacienti s normální renální funkcí. Renální insuficience byla spojena s těžší koronární aterosklerózou a vyšším CRP, ale zůstávala nezávislým rizikovým faktorem i po korekci na tyto faktory. Nejvyšší kardiovaskulární riziko měli pacienti s renální insuficiencí a zvýšeným CRP.
vyhledávání pacientů se sníženou glomerulární filtrací
Při vyhledávání pacientů s chronickým onemocněním ledvin a sníženou glomerulární filtrací se nelze spoléhat na sérové koncentrace kreatininu, které jsou extrémně závislé na svalové hmotě (hodnota kreatininu 120 µmol/l může být spojena s normální glomerulární filtrací u muže s hmotností 100 kg, ale je spojena s již středním snížením glomerulární filtrace u ženy vážící 60 kg). Navíc hranice normy sérového kreatininu je z hlediska glomerulární filtrace často již hranicí mezi mírným a středně těžkým snížením glomerulární filtrace. V praxi se ale příliš neosvědčilo ani používání clearance kreatininu. Hlavním problémem nejsou nepřesnosti dané tubulární resorpcí kreatininu, ale zejména nutnost 24hodinového sběru moči, nepřesnost sběru moči a problémy se získáním reprezentativního vzorku moči za 24 hodin (stanovení kreatininu v koncentrovaném vzorku ranní moči spolu s použitím údaje o množství moči za 24 hodin hodnotu clearance kreatininu výrazně nadhodnocuje). National Kidney Foundation1 proto doporučuje nahradit clearance kreatininu kalkulací glomerulární filtrace dle vzorců podle Cockcrofta a Gaulta či studie MDRD2 Podobně se doporučuje nahradit 24hodinovou proteinurii poměrem proteinurie/kreatinin, jehož stanovení opět nevyžaduje 24hodinový sběr moči. Pro klinickou praxi je důležité, aby kalkulovaná glomerulární filtrace a poměr proteinurie/ kreatinin byly lékaři poskytovány přímo biochemickou laboratoří.
Chronické onemocnění ledvin lze identifikovat na základě screeningu celé populace na albuminurii12 nebo vyšetřováním albuminurie a výpočtem glomerulární filtrace u osob se zvýšeným rizikem chronického onemocnění ledvin, např. u hypertoniků a diabetiků.31 Holandští autoři nedávno demonstrovali, že i celopopulační screening albuminurie s následnou léčbou pacientů s pozitivním nálezem inhibitorem ACE fosinoprilem může být z hlediska vynaložených nákladů efektivní.32 Screeningové studie zaměřené na neselektovanou populaci11,18,33 jsou ale přece jen důležité spíše z epidemiologického hlediska, pro praxi je vhodnější cílený screening chronického onemocnění ledvin v rizikových populacích (diabetiků, hypertoniků, pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, event. jejich příbuzných.22
Informací o prevalenci chronické renální insuficience v poslední době přibývá a je zřejmé, že je potřeba získat představu o prevalenci chronického onemocnění ledvin i v České republice.
mají být všichni pacienti s chronickým onemocněním ledvin sledováni nefrology?
Chronické onemocnění ledvin zůstává často nediagnostikováno. V americké studii NHANES7 jen 18,6 % osob se sníženou glomerulární filtrací (0,25–1 ml/s/1,73 m2) nebo mikroalbuminurií a jen 8,2 % osob se středně sníženou glomerulární filtrací (0,5–1 ml/s/1,73 m2) vědělo o svém onemocnění ledvin. V již citované britské studii5 mělo i ve skupině osob s kalkulovanou glomerulární filtrací < 0,5 ml/s/1,73 m2 (chronické onemocnění ledvin stadia 4) jen 19,2 % osob v dokumentaci diagnózu onemocnění ledvin.
Velká část pacientů s chronickým onemocněním ledvin a chronickou renální insuficiencí není (a ani nemůže být) sledována nefrology. V nedávno publikované britské studii34 bylo jen 15 % pacientů se sérovou koncentrací kreatininu > 180 µmol/l u mužů a >135 µmol/l u žen opakovaně identifikovaných v laboratorní databázi sledováno nefrology. Počet pacientů s chronickou renální insuficiencí je v běžné populaci tak vysoký, že překračuje kapacity nefrologických ambulancí.
Hlavním cílem nefrologické péče by tedy zřejmě mělo být soustředit se na pacienty s progredující renální insufi‑ ciencí, renálními komplikacemi (anémie, kostní choroba) a potřebou přípravy na náhradu funkce ledvin. Nefrologové by měli sledovat všechny pacienty s chronickým onemocněním ledvin stadia 4.35 Pacienti s chronickým onemocněním ledvin stadia 3 a stabilní renální funkcí by měli být vzhledem ke svému zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku včas identifikováni a léčeni praktickými lékaři a internisty. Konzultace nefrologů, event. předání do péče nefrologů jsou nezbytné zejména k určení primární diagnózy renálního onemocnění a dále u všech pacientů s progredující renální insuficiencí.
prevence a léčba chronického onemocnění ledvin
Ovlivnění rizikových faktorů (hypertenze, diabetu, obezity, kouření) snižuje riziko vývoje a progrese chronického onemocnění ledvin.36 Léčbou diabetiků 2. typu inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu lze např. snížit riziko vývoje diabetické nefropatie.37
Progresi chronické renální insuficience lze ovlivnit zejména léčbou hypertenze zahrnující podávání inhibitorů ACE či blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II.23,38 Méně přesvědčivé doklady existují pro příznivý vliv léčby dyslipidémie na progresi chronického onemocnění ledvin, 39,40 zásadnější informace přinese teprve právě probíhající velká multicentrická randomizovaná prospektivní studie SHARP.41
Jak bylo výše uvedeno, mají pacienti s chronickou renální insuficiencí mírného a středního stupně zvýšené kardiovaskulární riziko.26,28 U pacientů s mírnou až středně těžkou renální insuficiencí lze dosáhnout antihypertenzní28 či hypolipidemickou42 léčbou srovnatelného nebo většího snížení kardiovaskulárního rizika jako u osob s normální renální funkcí. U pacientů s těžkou chronickou renální insuficiencí a terminálním selháním ledvin hrají kromě klasických kardiovaskulárních rizikových faktorů významnou roli také pro renální onemocnění relativně specifické netradiční kardiovaskulární faktory (oxidační stres, poruchy kalciumfosfátového metabolismu, anémie aj.), např. hypolipidemická léčba nemusí mít srovnatelně příznivý vliv na kardiovaskulární prognózu jako u pacientů s normální renální funkcí.43
závěr
Chronické onemocnění ledvin je tedy velmi časté, trpí jím v americké i evropské populaci cca 10 % populace. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin by měli být včas identifikováni vzhledem k tomu, že jsou ohroženi jak progresí do chronického selhání ledvin, kterou lze zpomalit terapeutickými intervencemi, tak zvýšeným rizikem kardiovaskulárních komplikací.
Chronické onemocnění ledvin by mělo být identifikováno pomocí vyšetření poměru proteinurie/kreatinin a kalkulované glomerulární filtrace. Na pacienty s chronickým onemocněním ledvin by mělo být pohlíženo jako na pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Cílem by měla být optimální kontrola krevního tlaku, glykémie, dyslipidémie i dalších („netradičních“) rizikových faktorů (např. anémie či poruch kalciumfosfátového metabolismu). V současné době máme u těchto nemocných podstatně méně informací o účinnosti terapeutických intervencí než u běžné populace. Vzhledem k odlišné patoge nezi nemusí být ovlivnění klasických kardiovaskulárních faktorů u pacientů s chronickým onemocněním ledvin stejně účinné jako u běžné populace. Kontrolované prospektivní randomizované studie jsou proto u nemocných s chronickým onemocněním nezbytné a jejich výsledky jsou netrpělivě očekávány. Epidemiologické studie, které by umožnily posoudit prevalenci chronického onemocnění ledvin v České republice, by rovněž byly velmi potřebné.
Zdroj: