Chronické a akutní srdeční selhání. Nové poznatky a studie z uplynulého roku

SOUHRN

Základní léčba chronického srdečního selhání spočívá v podávání diuretik, inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), beta-blokátorů a blokátorů mineralokortikoidních receptorů. U pacientů s trvalým sinusovým rytmem a srdeční frekvencí > 70/min by se měl přidat ivabradin. Ukazuje se, že léčba beta-blokátory má příznivý vliv pouze na prognózu pacientů se sinusovým rytmem, nikoli s fibrilací síní. Tento nález souvisí se vztahem mezi srdeční frekvencí a kardiovaskulárním rizikem, který může být při arytmii odlišný. Účinky eplerenonu a spironolactonu se významně neliší; obě léčiva příznivě ovlivňují celé spektrum rizik u pacientů se stabilním srdečním selháním. Zpomalení srdeční frekvence ivabradinem je průkazné také při analýze podskupin pacientů se zvláště vysokým rizikem (pokročilý věk, velmi závažné srdeční selhání, chronická obstrukční plicní nemoc, chronické selhání ledvin). Aliskiren nesnížil úmrtnost z kardiovaskulárních příčin ani četnost rehospitalizací u pacientů se srdečním selháním, které vzniklo krátce po propuštění z nemocnice. U pacientů se srdečním selháním přichází v úvahu léčba železem, ale není vhodný erythro poetin. Nová klinická studie poprvé prokázala, že restrikce sodíku a vody může zlepšit funkční skupinu podle NYHA a snížit četnost hospitalizací. Léčba warfarinem nemění prognózu pacientů s chronickým srdečním selháním, kteří mají sinusový rytmus. Nová perorální antikoagulancia představují důležitou alternativu antagonistů vitaminu K. Léčba inhibitory ACE, sartany, beta-blokátory, inhibitorem fosfodiesterázy 5 sildenafilem ani blokátorem aldosteronu spironolactonem nezlepšila u pacientů se srdečním selháním a zachovanou ejekční frakcí toleranci zátěže, ani neovlivnila kardiovaskulární cílové ukazatele.

Klíčová slova: doporučení ESC | akutní srdeční selhání | chronické srdeční selhání | zachovaná ejekční frakce levé komory | farmakoterapie

RESÜMEE

Die Basistherapie beinhaltet Diuretika, ACE-Hemmer, Betablocker und MRA. Bei erhaltenem Sinusrhythmus und einer Herzfrequenz über 70/min sollte Ivabradin ergänzt werden. Die Betablockertherapie ist offensichtlich nur bei Patienten mit Sinusrhythmus, nicht aber bei Patienten mit Vorhofflimmern prognostisch wirksam. Dies hängt mit der Frequenz-Risikobeziehung zusammen, die in beiden Situationen anders sein kann. Eplerenon unterscheidet sich nicht signifikant von Spironolacton und ist über den gesamten Risikobereich der stabilen Herzinsuffizienz wirksam. Die Herzfrequenzsenkung mit Ivabradin ist auch bei Subgruppenanalysen von Patienten mit besonderem Risiko (Alter, schwerste Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, chronische Niereninsuffizienz) nachweisbar. Aliskiren zeigt bei Herzinsuffizienz unmittelbar nach Entlassung aus dem Krankenhaus bei vorangegangener Dekompensation keine Verbesserung der kardiovaskulären Sterblichkeit oder Rehospitalisierungsrate. Bei Herzinsuffizienz ist eine Eisentherapie und nicht eine Erythropoietintherapie als Therapieoption zu empfehlen. Erstmalig konnte gezeigt werden, dass eine Natrium- und Wasserrestriktion zu einer Verbesserung der NYHA-Klasse und Hospitalisierungsrate führt. Die Gabe von Warfarin bei Patienten im Sinusrhythmus mit Herzinsuffizienz ändert nicht die Prognose. NOAC sind eine wichtige Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten. Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion war weder ein ACE-Hemmer, Sartan, Betablocker, Phosphodiesterase -5-Inhibitor (Sildenafil) noch die Gabe von einem MRA (Spironolacton) mit einer Verbesserung der Belastbarkeit bzw. der Verminderung kardiovaskulärer Endpunkte vergesellschaftet.

Schlüsselwörter: ESC-Richtlinien | akutes Herzversagen | chronisches Herzversagen | erhaltene linksventrikuläre Ejektionsfraktion | pharmakologische Behandlung

MUDr. Jan Krupička, Ph.D.

III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Praha

Komentovaný článek je věnován novinkám v léčbě chronického srdečního selhání a opírá se jednak o „nová“ doporučení pro srdeční selhání Evropské kardiologické společnosti z roku 2012 a jednak o studie týkající se zmíněné problematiky v rozmezí let 2012–2014. Z tohoto pohledu je již název článku poněkud zavádějící, tématu akutního srdečního selhání se totiž obsah nevěnuje prakticky vůbec.

Článek je velmi přehledně strukturován. Na úvod autoři popisují schéma postupného zavádění terapie chronického srdečního selhání podle evropských doporučení. Další odstavce jsou věnovány různým lékovým skupinám užívaným v léčbě srdečního selhání se zaměřením na zajímavé studie ze zmíněného období. Nejdůležitější informace, které z těchto studií vyplývají pro praxi, jsou poté shrnuty v několika málo větách za každým odstavcem. Pravděpodobně ve snaze o co možná největší jednoduchost a přehlednost však autoři bohužel opomíjejí některé zajímavé či důležité informace. Stejně tak jejich interpretace evropských doporučení či studií může být v určitých ohledech nepřesná nebo zavádějící. V následujících řádcích se proto pokouším tyto nepřesnosti komentovat a doplnit.

Léčba chronického srdečního selhání se systolickou dysfunkcí levé komory spočívá v léčbě symptomů a známek městnání pomocí diuretik a v ovlivnění dlouhodobé prognózy nemocných terapií inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE)/při intoleranci blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II (ARB), dále beta-blokátory a antagonisty receptorů pro mineralokortikoidy (MRA). Tyto dvě strategie mají probíhat současně, a nikoliv následně, jak zdůrazňují autoři v rozporu s evropskými doporučeními. 1 Proto bychom při stanovení diagnózy tohoto onemocnění měli zahájit terapii diuretiky v kombinaci s inhibitory ACE/ARB (pakliže není přítomna kontraindikace), beta-blokátory a MRA by měly následovat dle tolerance, co nejdříve je to možné. V klinické praxi často podáváme diuretika společně s MRA, abychom zabránili depleci draslíku. Při zavádění terapie všemi skupinami léků je důležitá časná kontrola vnitřního prostředí, renálních funkcí a krevního tlaku, neboť zejména MRA jsou současně velmi účinnými antihypertenzivy. Autoři článku se nezmiňují o novém rozšíření resynchronizační léčby do klinického stadia II dle New York Heart Association (NYHA) u pacientů s pokročilou systolickou dysfunkcí levé komory, se symptomy přetrvávajícími přes maximální farmakoterapii, sinusovým rytmem a šířkou komplexu QRS ≥ 120 ms. Do uvedeného evropského schématu léčby chronického srdečního selhání patří pro úplnost také léčiva jako digoxin a nitráty, jež ulevují od symptomů v pokročilých stadiích onemocnění.¹

V dalším oddíle se autoři článku věnují beta-blokátorům. Jako hlavní mechanismus terapeutického účinku této lékové skupiny uvádějí snížení tepové frekvence. Příznivý účinek beta-blokátorů však pravděpodobně působí na vícero úrovních, ať už se jedná o dlouhodobý proces reverzní remodelace, pozitivní ovlivnění metabolismu myokardu, antiischemický účinek, inhibici apoptózy, nebo snížení sympatické aktivity a aktivity osy renin-angiotensin-aldosteron.² Zajímavé jsou výsledky metaanalýz týkající se účinnosti beta-blokátorů na mortalitu u pacientů se srdečním selháním a chronickou fibrilací síní. Zdá se, že tato arytmie představuje sama o sobě tak vysoký rizikový prognostický faktor, že je zde jinak příznivý prognostický účinek terapie beta-blokátory výrazně oslaben. Na druhé straně je nutné si uvědomit, že většině pacientů se srdečním selháním a fibrilací síní byl ve studiích s beta-blokátory podáván digoxin (téměř 84 % pacientů), což je významně více než u pacientů se sinusovým rytmem.³ V tomto případě se tedy jednalo spíše o srovnání prognostické účinnosti léčby digoxinem plus beta-blokátorem oproti monoterapii digoxinem než o srovnání monoterapie beta-blokátorem oproti placebu, přičemž kombinace těchto antiarytmik mohla vést k nežádoucí bradykardii a oslabit výsledky metaanalýz. Beta-blokátory často zůstávají první a jedinou možností kontroly tachykardie v této skupině pacientů.

Následující odstavec popisuje skupinu antagonistů mineralokortikoidních receptorů. Zvláštní pozornost je věnována selektivnímu blokátoru aldosteronu eplerenonu a jeho příznivému účinku na mortalitu i morbiditu v širokém spekt ru pacientů se symptomatickým srdečním selháním a systolickou dysfunkcí levé komory. Doporučení Evropské kardiologické společnosti pro léčbu MRA ve třídě Ia však vycházejí dominatně ze studií RALES (se spironolactonem) a EMPHASIS-HF (s eplerenonem). ¹ Při porovnání účinnosti obou těchto látek na ovlivnění mortality v citované práci autorů Chatterjee a spol.⁴ nejenže nebyla zjištěna superiorita eplerenonu, ale naopak lepších výsledků dosahovala léčba spironolactonem bez významného zvýšení výskytu nežádoucích účinků a současně byla tato terapie mnohem levnější. Je však nutné si uvědomit, že v době konání studie RALES pacienti nebyli oproti novějším studiím zdaleka tak optimálně farmakologicky léčeni např. beta-blokátory.

Poměrně velká část článku je věnována vztahu tepové frekvence ke kardiovaskulární morbiditě a mortalitě. Pozitivně ovlivnit prognózu pacientů se systolickým srdečním selháním pomocí snížení tepové frekvence lze nyní díky terapii ivabradinem, který se již začlenil i do nových doporučení Evropské kardiologické společnosti. Nutno však zmínit, že ve studii SHIFT ivabradin významně nesnížil ani kardiovaskulární, ani celkovou mortalitu.¹ Méně se také uvádí, že snížení absolutního rizika kombinovaného klinického ukazatele o 4,2 % je vyváženo zvýšením rizika symptomatické bradykardie o 4 %.¹ V mírném rozporu s evropskými směrnicemi doporučila Evropská léková agentura (EMA) zahájit léčbu ivabradinem u pacientů se srdečním selháním až od tepové frekvence 75/min přes intenzifikovanou terapii beta-blokátorem (nikoliv již > 70/min). Rozhodnutí EMA vychází z analýzy, že od této tepové hranice dochází u pacientů se systolickým srdečním selháním ke zvýšení úmrtnosti. Výrobce léku toto doporučení akceptoval, a je proto uvedeno i v souhrnném údaji o léčivém přípravku (SPC).

Dále se z článku dozvídáme o některých neúspěšně testovaných léčivech u pacientů s chronickým systolickým srdečním selháním, konkrétně o inhibitoru reninu aliskirenu a derivátu erythropoetinu darbepoetinu alfa. Naopak ve studii, jejímiž autory jsou Philipson a spol.,⁵ byla prokázána účinnost režimových opatření, konkrétně restrikce sodíku a vody, na zlepšení klinické symptomatologie srdečního selhání (zlepšení třídy NYHA, ústup otoků dolních končetin). V rozporu s tvrzením autorů komentovaného článku však nedošlo v intervenované skupině k významnému snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání a překvapivě ani ke snížení koncentrace natriuretických peptidů. Jednalo se také o malou studii, jež zahrnula méně než sto pacientů, kteří byli sledováni pouze jeden rok. Příchod nových antikoagulancií dabigatranu, rivoroxabanu a apixabanu přináší velmi zajímavou alternativu k terapii warfarinem bez nutnosti pravidelné monitorace INR i u pacientů se srdečním selháním. Tato výhoda se však současně může stát nevýhodou u pacientů s dekompenzací oběhového stavu, zejména s poměrně častým akutním zhoršením jaterních a renálních funkcí, kdy nelze stanovit aktuální antikoagulační účinek a hrozí krvácení.

Poslední část článku je věnována problematice srdečního selhání se zachovanou systolickou funkcí. Bohužel ani nově zkoušené léčebné postupy s inhibitory fosfodiesterázy 5 a spironolactonem nepřinesly jednoznačný prognostický prospěch v této skupině nemocných, čímž se tyto přípravky zařadily do dlouhé řady dříve testovaných lékových skupin bez významného vlivu na morbiditu a mortalitu.

ZÁVĚR

Komentovaný článek německých autorů přináší jistě potřebný přehled novinek převážně ve farmakoterapii chronického srdečního selhání v letech 2012–2014. Snaží se o maximální zpřístupnění dané problematiky široké zdravotnické veřejnosti, bohužel občas za cenu určitého zkreslení a uvádění neúplných informací.

LITERATURA

1. M cMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–1847.

2. de Milliano PA, Tijssen JG, van Zwieten PA, Lie KI. Beta blockers in heart failure haemodynamics, clinical effects and modes of action. Neth Heart J 2001;9:334–342.

3. Kotecha D, Holmes J, Krum H, et al. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual- patient data meta-analysis. Lancet 2014;384:2235–2243.

4. Chatterjee S, Moeller C, Shah N, et al. Eplerenone is not superior to older and less expensive aldosterone antagonists. Am J Med 2012;125: 817–825.

5. Philipson H, Ekman I, Forslund HB, et al. Salt and fluid restriction is effective in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2013;15:1304–1310.

Zdroj: