Chronická zánětlivá onemocnění střev: současný stav znalostí
SOUHRN
U pacientů s nově zjištěným chronickým zánětlivým střevním onemocněním se doporučuje rozšířená diagnostika (ezofagogastroduodenoskopie, ileokolonoskopie, vyšetření tenkého střeva magnetickou rezonancí). Dojde-li v průběhu onemocnění k náhlému zhoršení, je třeba především vyloučit clostridiovou a cytomegalovirovou infekci. Doporučený postup léčby exacerbací ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby (ve dvou zrychlených krocích) je shrnut na obrázcích 2 a 3. Pro farmakoterapii chronických zánětlivých onemocnění střev budou pravděpodobně brzy k dispozici dva nové léky: ustekinumab, blokátor interleukinů IL-12/IL-23, a vedolizumab, specificky blokující vstup zánětlivých buněk do střevní stěny.
RESÜMEE
Bei Erstdiagnose ist eine komplette Ausbreitungsdiagnostik zu empfehlen (ÖGD, Ileokoloskopie und Dünndarmdarstellung). Bei Schüben im Verlauf sind insbesondere auch Infektionen mit Clostridium difficile und CMV auszuschließen. Das Vorgehen des akzelerierten Step-up 2 für beide Erkrankungen ist in Abb. 2 und Abb. 3 dargestellt. Es ist absehbar, dass für die Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen zwei neue Strategien zur Verfügung stehen werden: Ustekinumab: Blockade von Interleukin-12 und Interleukin-23. Vedolizumab: Blockade der darmspezifischen Infiltration von Entzündungszellen.
LITERATURA
1. Van Assche G, Dignass A, Panes J, et al. The second European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2010;4:7–27.
2. Van Assche G, Van Ranst M, Sciot R, et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy after natalizumab therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 2005;353:362–368.
3. Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I, et al. Predictors of Crohn’s disease. Gastroenterology 2006;130:650–656.
4. Bergeron V, Vienne A, Sokol H, et al. Risk factors for neoplasia in inflammatory bowel disease patients with pancolitis. Am J Gastroenterol 2010;105:2405–2411.
5. Burisch J, Pedersen N, Čuković-Čavka S, et al. East–West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCOEpiCom inception cohort. Gut 2014;63:588–597.
6. Couturier-Maillard A, Secher T, Rehman A, et al. NOD2-mediated dysbiosis predisposes mice to transmissible colitis and colorectal cancer. J Clin Invest 2013;123:700–711.
7. De Cruz P, Kamm MA, Prideaux L, et al. Postoperative recurrent luminal Crohn’s disease: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2012;18:758–777.
8. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis 2010;4:28–62.
9. Dignass A, Preiß J, Aust D, et al. Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011 – Ergebnisse einer Evidenzbasierten Konsensuskonferenz. Z Gastroenterol 2011;49:1276–1341.
10. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2013;369:699–710.
11. Ford AC, Achkar J-P, Khan KJ, et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta- analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:601–616.
12. Franke A, McGovern DPB, Barrett JC, et al. Genome- wide meta-analysis increases to 71 the number of confirmed Crohn’s disease susceptibility loci. Nat Genet 2010;42:1118–1125.
13. Hoffmann JC, Preiss JC, Autschbach F, et al. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn”. Z Gastroenterol 2008;46:1094–1146.
14. Ben-Horin S, Margalit M, Bossuyt P, et al. Prevalence and clinical impact of endoscopic pseudomembranes in patients with inflammatory bowel disease and Clostridium difficile infection. J Crohns Colitis 2010;4:194–198.
15. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, et al. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: Meta-analysis of prospective studies. Radiology 2008;247:64–79.
16. Jostins L, Ripke S, Weersma RK, et al. Host-microbe interactions have shaped the genetic architecture of inflammatory bowel disease. Nature 2012;491:119–124.
17. Kamm MA, De Cruz P, Wright EK, et al. OP023. Optimising post-operative Crohn’s disease management: Best drug therapy alone versus endoscopic monitoring, disease evolution, and faecal calprotectin monitoring. The POCER study. J Crohn´s Colitis Suppl 2014;8:S13.
18. Lamb CA, Mohiuddin MK, Gicquel J, et al. Faecal calprotectin or lactoferrin can identify postoperative recurrence in Crohn’s disease. Br J Surg 2009;96:663–674.
19. Loly C, Belaiche J, Louis E. Predictors of severe Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 2008;43:948–954.
20. Maul J, Siegmund B. Postoperative Therapie und Remissionserhaltung bei Morbus Crohn. Gastroenterologe 2013;8: 211–216.
21. Mayberry JF, Lobo A, Ford AC, et al. NICE clinical guideline (CG152): the management of Crohn’s disease in adults, children and young people. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:195–203.
22. Miao YM, Koh D-M, Amin Z, et al. Ultrasound and magnetic resonance imaging assessment of active bowel segments in Crohn’s disease. Clin Radiol 2002;57:913–918.
23. Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology 2012;142:46–54.
24. Mylonaki M, Langmead L, Pantes A, et al. Enteric infection in relapse of inflammatory bowel disease: importance of microbiological examination of stool. J Gastroenterol 2004;16:775–778.
25. Reese GE, Lovegrove RE, Tilney HS, et al. The effect of Crohn’s disease on outcomes after restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum 2007;50:239–250.
26. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, et al. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology 1990;99:956–963.
27. Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K, et al. Controlled trial of metronidazole treatment for prevention of crohn’s recurrence after ileal resection. Gastroenterology 1995;108:1617–1621.
28. Sandborn WJ, Gasink C, Gao L-L, et al. Ustekinumab induction and maintenance therapy in refractory Crohn’s disease. N Engl J Med 2012;367:1519–1528.
29. Savarino E, Bodini G, Dulbecco P, et al. Adalimumab is more effective than azathioprine and mesalamine at preventing postoperative recurrence of Crohn’s disease: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2013;108:1731–1742.
30. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, et al. Fecal calprotectin correlates more closely with the Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease (SES-CD) than CRP, Blood Leukocytes, and the CDAI. Am J Gastroenterol 2009;105:162–169.
31. Sokol H, Lay C, Seksik P, et al. Analysis of bacterial bowel communities of IBD patients: What has it revealed? Inflamm Bowel Dis 2008;14:858–867.
32. Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, et al. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature 2006;444:1027–1131.
KOMENTÁŘ
Milan Lukáš
V prestižním německém časopise Deutsche Medicinische Wochenschrift byl před časem zveřejněn přehledový článek, který shrnuje poznatky o zánětlivých onemocněních střev (IBD) a který pochází z pera pracovníků významné berlínské univerzitní nemocnice Charité. Přestože jde o velmi dobře napsanou práci, dovoluji si k některým pasážím učinit několik poznámek.
V posledních pěti letech bylo díky aktivitě a rozsáhlým zkušenostem z epidemiologických šetření pracovníků z kodaňského univerzitního centra a díky podpoře společnosti ECCO dosaženo významného pokroku v epidemiologii zánětlivých onemocnění střev v Evropě. V 90. letech minulého století byl prokázán tzv. severo-jižní gradient ve výskytu IBD, s nejvyšším výskytem ve Skandinávii a nejnižším ve středomořské oblasti. V několika posledních letech byl také zjištěn významný rozdíl ve výskytu IBD směrem ze západu na východ. V zemích západní Evropy je incidence IBD 18–24/100 000 obyvatel/rok, zatímco v ČR, která leží uprostřed této zeměpisné oblasti, je incidence 12/100 000 obyvatel/rok a na Ukrajině a v Rusku 2–4/100 000 obyvatel/rok. Incidence těchto onemocnění v postkomunistických zemích se stále zvyšuje. Tato skupina onemocnění zahrnuje ulcerózní kolitidu (UC) a Crohnovu nemoc (CN). V západních zemích vzrůstá především incidence CN, zatímco incidence UC se v posledních 30 letech nemění. Popsané rozdíly a výrazný vzestup četnosti těchto onemocnění během poměrně krátké doby (20–30 let) svědčí o významnějším vlivu vnějších faktorů (strava, hygiena, užívání antibiotik, kouření, stres, konzumace konzervovaných potravin apod.) v porovnání s genetickými vlivy, k jejichž uplatnění by byl zapotřebí podstatně delší časový úsek. Autoři článku zmiňují současné teorie o vzniku IBD, včetně hypotetických vlivů poškození intracelulárních signálních drah. Čeští zainteresovaní čtenáři by mohli postrádat zmínku o geniální Mařatkově „dvojsložkové teorii vzniku ulcerózní kolitidy“, která je podle mého názoru ze všech hypotéz stále nejpochopitelnější a také nejpravděpodobnější. Přestože od jejího prvního zveřejnění uplyne brzy již 80 let, je stále neprávem v zahraničí ignorována.
Autoři článku dále uvádějí několik příkladů dokumentujících význam alterace střevních mikrobiot. Po přečtení článku by však čtenář mohl nabýt nesprávného a naivního dojmu, že transplantace stolice nemocné myši jakémukoli zdravému hlodavci vyvolá u příjemce zánět sliznice střeva. Tak tomu ale většinou není; příjemci jsou speciálně vyšlechtěné kmeny myší (myši s genovým „knock-outem“ nebo hybridní myši, do jejichž genomu byl přenesen lidský gen s vlohou pro zánětlivé onemocnění střev), které v bezmikrobním prostředí nevykazují žádné zánětlivé změny střev a které onemocní až po přenesení střevního obsahu z nemocné myši.
V klinické praxi zatím nemůžeme v diagnostickém procesu využít genetické testování, které je z praktických důvodů nepoužitelné. Příznivější situace je u sérologického testování (ASCA/ANCA), které je pouze podpůrným diagnostickým prostředkem a v některých případech také prognostickým ukazatelem nepříznivého průběhu onemocnění. Největší přínos v laboratorní diagnostice zánětlivých onemocnění střev z poslední doby je v článku zmíněn jen okrajově. Jde o vyšetřování koncentrace fekálního kalprotektinu, který má u nemocných s UC vysokou senzitivitu a specificitu a je neocenitelným a spolehlivým biologickým ukazatelem aktivity zánětlivého procesu. U CN je význam kalprotektinu menší. Oblíbenou diagnostickou metodou, zvláště mezi pacienty, byla kapslová endoskopie, která se však v diagnostice a při sledování pacientů s CN z řady důvodů (nízká spolehlivost, nemožnost odebrat bioptický materiál, vysoká nákladovost a vysoké riziko zaklínění kapsle ve stenotickém úseku střeva) používá jen velmi okrajově a nepředstavuje pro léčbu ani pro sledování těchto nemocných zásadní přínos. Naproti tomu ultrazvukové vyšetření střev, především u pacientů s CN postihující tenké střevo, je snadno dostupné, proveditelné a spolehlivé vyšetření, které by mělo být indikováno jako metoda první volby pro diagnostiku onemocnění, sledování nemocných a pátrání po komplikacích onemocnění.
S autory lze souhlasit v tom, že v pooperačním průběhu má nezastupitelnou úlohu kolonoskopické vyšetření, protože klinická symptomatologie a laboratorní ukazatele jsou málo spolehlivými prediktory časné rekurence CN. Je však třeba zdůraznit, že popsaný endoskopický nález se vztahuje na sliznici neoterminálního ilea nad anastomózou, nikoli na samotnou anastomózu. Provádění endoskopických vyšetření s odběry mnoha vzorků (čtyři biopsie z každých 10 cm střeva) prozrazuje, že autoři článku nemají žádné zkušenosti s digestivní endoskopií. Uvedený postup je 20 let kritizován, v praxi se neprovádí a bylo potvrzeno, že nemá větší přínos. Britští endoskopisté prokázali, že na jednu detekovanou dysplazii (prekancerózní nález u nemocných se zánětlivým onemocněním střev) je potřeba odebrat 1 500 bioptických vzorků. Tento postup je spojen s mimořádnou zátěží pro patologa. Jestliže se doporučuje odebrat nejméně 36 bioptických vzorků, přičemž z každého zpracovaného vzorku se připraví jeden až dva bločky a z každého bločku se nakrájí deset řezů na sklíčko, z nichž patolog ve skutečnosti prohlédne tři až čtyři, znamená to, že jedno vyšetření v rámci dispenzarizace by představovalo pro patologa prohlédnutí přibližně 250 mikroskopických preparátů. Souhlasím s názorem autorů, že dispenzarizace nemocných se zánětlivým onemocněním střev, kteří jsou ve vysokém riziku vzniku dysplazie na karcinomu, by se neměla provádět na základě elektronické endoskopie (NBI), nýbrž na základě klasické endoskopie, chromoendoskopie a cílené biopsie. Na necílené biopsie odebrané z každého segmentu střeva nebo dokonce po 10 cm naslepo bychom už měli zapomenout.
Postavení ciclosporinu A v léčbě fulminantní UC není na stejné úrovni jako používání infliximabu. V záchranné léčbě nemocných s UC je lékem první volby infliximab, a teprve v případě, že je na něj pacient alergický nebo že se závažný stav neobjevil v průběhu imunosupresivní léčby (aztahioprinem, 6-mercaptopurinem), stává se lékem volby ciclosporin A. Ze stanoviska o chirurgické léčbě pacientů s UC vyplývá mezi řádky podobná zkušenost autorů článku s mou osobní zkušeností v tom, že dlouhodobé výsledky rekonstrukční operace (proktokolektomie s ileopouchanální anastomózou – IPAA) u pacientů s UC jsou podmíněny především zkušenostmi operatéra, které se odvíjejí od počtu provedených operací a jeho erudice. Vynikající dovednosti břišního chirurga, který však neprovedl dostatečný počet IPAA, není žádnou zárukou příznivého dlouhodobého výsledku. Tím se tento typ operace odlišuje od kdysi nejpoužívanějšího výkonu u tohoto onemocnění – subtotální kolektomie a ileorektální anastomózy, kterou každý výborný břišní chirurg provedl výtečně.
Na závěr komentovaného článku se autoři zmiňují o tom, že v příštím roce budou v Německu schváleny pro použití v klinické praxi nové molekuly vedolizumab a ustekinumab. Nevím, jak dlouho trvá přijetí a zveřejnění článku v časopise Deutsche Medicinische Wochenschrift , nicméně vedolizumab (Entyvio, Takeda) je již několik měsíců v Německu jako v první zemi Evropské unie používán v klinické praxi a je hrazen ze zdravotního pojištění. U nás se jeho schválení dočkáme, jak pevně věříme, na jaře příštího roku.
Zdroj: