Chronická obstrukční plicní nemoc

Souhrn

Klasifikace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je od konce minulého roku modifikována výborem GOLD. Dřívější dělení založené čistě na spirometrických hodnotách bylo doplněno posouzením příznaků (např. pomocí COPD Assessment Test, CAT) a počtem exacerbací. Sérový marker adiponektin je spojen se sníženým rizikem kardiovaskulárních příhod, naopak ale představuje významné riziko pro mortalitu u respiračních onemocnění. Nemocní s CHOPN mohou být odlišeni od kontrolní skupiny bez CHOPN pomocí tzv. elektronického nosu. Dále je tak rovněž možné rozlišit nemocné s CHOPN s deficitem α1‑antitrypsinu a bez tohoto deficitu. Medikamentózní léčba: Při studii velké skupiny 7 376 nemocných bylo prokázáno, že nemocní léčení tiotropiem mají o 17 % nižší riziko vzniku exacerbací při srovnání se skupinou léčenou salmeterolem. Inhibitor fosfodiesterázy‑4 roflumilast snížil počet exacerbací u nemocných s těžkou až velmi těžkou CHOPN, kteří měli více než dvě exacerbace za rok nezávisle na současné inhalační léčbě. Nemedikamentózní léčba: V průběhu třítýdenní rehabilitace bylo při provádění přidaného vibračního tréninku (přístroj se střídavě doprava a doleva se naklánějící deskou) prokázáno významné zlepšení výsledků standardní rehabilitační léčby. Komorbidity: CHOPN a kardiální insuficience se vyskytují často společně. Komorová dysfunkce, pokud se vyskytuje společně s CHOPN, může mít negativní vliv na přežití nemocných. U nemocných s CHOPN by proto měla být prováděna echokardiografie a vyšetřován BNP.

Resümee

Seit Ende letzten Jahres ist durch das GOLD‑Kommitee die Klassifizierung der COPD modifiziert worden. Die ehemals rein spirometrische Einteilung ist um die Erfassung der Symptomatik (z. B. COPD Assessment Test, CAT) und der Exazerbationsrate ergänzt worden. Der Serummarker Adiponectin ist mit einem erniedrigten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert, zeigt aber umgekehrt ein deutliches Risiko für respiratorisch bedingte Mortalität an. Mit einer elektronischen Nase konnten Patienten mit COPD von einer Kontrollgruppe ohne COPD unterschieden werden. Ferner ist damit eine Differenzierung von COPD‑Patienten mit und ohne Alpha‑1‑Antitrypsinmangel möglich. Medikamentöse Therapie: In einer großen Studie mit 7376 Patienten wurde demonstriert, dass COPD‑Patienten, die Tiotropiumbromid erhalten, ein um 17 % geringeres Exazerbationsrisiko haben als eine mit Salmeterol behandelte Vergleichsgruppe. Der Phosphodiesterase‑4‑Hemmer Roflumilast reduzierte bei COPD‑Patienten mit schwerer und sehr schwerer COPD und mehr als zwei Exazerbationen unabhängig von der inhalativen Begleitmedikation die Exazerbationsfrequenz. Nicht‑medikamentöse Therapie: COPD‑Patienten mit spirometrischem GOLD‑Schweregrad III und IV zeigten im Rahmen einer 3‑wöchigen Rehabilitation bei Durchführen eines zusätzlichen Vibrationstraining (Gerät mit nach rechts und links kippender Platte) zur standardisierten Trainingstherapie zusätzliche signifikante Trainingseffekte. Komorbiditäten: Herzinsuffizienz und COPD kommen nicht selten gemeinsam vor. Eine gleichzeitig bei COPD vorliegende ventrikuläre Dysfunktion kann einen negativen Einfluss auf das Überleben haben. Bei COPD sollten deshalb Echokardiographien durchgeführt und das Brain‑Natriuretische Peptid (BNP) im Serum untersucht werden.

KOMENTÁŘ

MUDr. Stanislav Kos, CSc., FCCP

Autoři ve svém aktuálním přehledovém článku uvádějí některé podstatné nové informace týkající se chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), jiné zmiňované novinky jsou zatím ve fázi výzkumu a v praxi se neužívají. Nové doporučení výboru GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ke klasifikaci CHOPN bylo publikováno ve zmiňované podobě na konci roku 2011, ale již na letošním kongresu Evropské respirační společnosti (ERS) ve Vídni byla navržená klasifikace podrobena kritickému rozboru. Připomínky se však netýkaly podstaty nového dělení, kde se kromě předchozího hodnocení na základě pouze spirometrických hodnot (dle GOLD 2006) navíc hodnotí potíže nemocného a počet exacerbací nemoci (resp. hospitalizací) v posledním roce, ale spíše navrhovaných hraničních hodnot pro hodnocení potíží. Potíže nemocného totiž mohou být hodnoceny pomocí validovaných dotazníků na stupeň dušnosti (mMRC – modified British Medical Research Council) nebo dotazníkem hodnocení CHOPN (CAT – COPD Assessment Test). Při použití původních hraničních hodnot mMRC by bylo zastoupení počtů nemocných v jednotlivých kategoriích nelogické a neodpovídající klinickým zkušenostem, takže bylo navrženo, aby byli do skupiny nemocných s malými potížemi zařazeni jen ti, kteří nemají žádné pocity dušnosti. Dále byla a je diskutována otázka rozdělení kategorií C a D, tedy závažnějších stadií CHOPN, na další podskupiny v závislosti buď na spirometrických hodnotách, nebo na počtu exacerbací, nebo na splnění obou těchto kritérií. Výbor GOLD zdůrazňuje, že jeho názory jsou strategií pro národní pneumologické společnosti, které by měly zvážit místní podmínky jak pro stanovení diagnózy, tak pro klasifikaci nemoci a z toho vyplývající doporučení pro léčbu. Také z tohoto důvodu rozhodl výbor České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) ČLS JEP pověřit skupinu odborníků v Sekci pro bronchiální obstrukce, aby vypracovali návrh doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu stabilní fáze CHOPN pro Českou republiku. Tento návrh je v současné době (září 2012) projednáván a předpokládá se, že na konci roku 2012 by doporučený postup mohl být připraven k publikování. Tento návrh respektuje nové základní dělení dle GOLD do čtyř kategorií A, B, C, D s poněkud odlišnými hranicemi těchto skupin, navíc nový návrh více zdůrazňuje fenotypy CHOPN, které také ovlivňují cílenou léčbu. Je pravděpodobné, že bude navržena úprava popisu diagnózy CHOPN v tom smyslu, že bude vyjádřen stupeň bronchiální obstrukce (dle post‑bronchodilatační hodnoty FEV1), kategorie onemocnění a fenotyp onemocnění. V zájmu srozumitelnosti takto vytvořené diagnózy nejen pro pneumology, ale i pro lékaře mnoha dalších odborností, kteří se s CHOPN setkávají, by byl prospěšný slovní popis takto stanovené diagnózy. Mezi hlavní zvažované fenotypy CHOPN patří fenotyp (f.) bronchitický (s dlouhodobým produktivním kašlem), f. non‑bronchitický (nepřítomnost produktivního kašle), f. s častými exacerbacemi (≥ 2/rok), f. plicní kachexie, f. rychlé deklinace (plicních funkcí) a f. overlapu CHOPN s bronchiálním astmatem. Adiponektin: Využití tohoto sérového markeru je zatím převážně na úrovni výzkumných studií. Sami autoři článku ho takto hodnotí. „Elektronický nos“ pro diagnostiku CHOPN je zatím záležitostí spíše teoretického výzkumu bez širšího klinického využití. V ČR ho zatím nemá k dispozici žádné pneumologické pracoviště a např. na kongresu ERS 2012 ve Vídni ho žádná firma ani nevystavovala! Podobně vyznívá také hodnocení německých autorů. Medikamentózní léčba je důležitou součástí komplexní léčby, prvním krokem je redukce inhalačních rizik, která zásadním způsobem ovlivňuje další průběh onemocnění. Jde především o ukončení kouření cigaret, kdy je úloha kteréhokoli lékaře a zdravotníka nezastupitelná a aktivní protikuřácká intervence je základem úspěšného léčení CHOPN! Na tento první krok navazuje paušální léčba, jejímž základem je inhalační bronchodilatační léčba, jejíž některé aspekty autoři sdělení podrobněji rozebírají. Zásadně jsou upřednostňovány dlouhodobě působící látky (anticholinergika nebo β2‑mimetika), jejichž poslední generace mají nyní dostatečný účinek při podání jednou za 24 hodin. Pro nemocné s výraznou obstrukcí a s častými exacerbacemi lze do paušální léčby doporučit i možnost kombinování inhalačních bronchodilatancií s inhalačními kortikosteroidy. Naopak celkově podávané steroidy do léčby stabilní CHOPN nepatří. Do paušální léčby patří jako její důležitá složka plicní rehabilitace včetně její pohybové složky. Paušálně se doporučuje vakcinace, a to jak protichřipková, tak v indikovaných případech i proti pneumokokům. Na vrcholu léčebného schématu CHOPN je fenotypově cílená terapie, kam patří německými autory také doporučovaný roflumilast. Mezi fenotypovou léčbu patří také podávání mukoaktivních léků, dlouhodobé podávání kyslíku, neinvazivní ventilační podpora, bronchoskopické nebo chirurgické volum‑redukující výkony včetně zvážení transplantace plic. Nemedikamentózní léčba s využitím speciálního přístroje, zmiňovaná autory, není v ČR dostupná a i v literatuře jsou o ní jen ojedinělé zmínky. Klinicky není t.č. významná. Komorbidity jsou u pacientů s CHOPN velmi časté, což se také promítá do moderní definice CHOPN jako léčitelného a preventabilního heterogenního syndromu s dominujícím plicním a s různě vyjádřeným mimoplicním postižením. Nejčastější komorbiditou je ischemická choroba srdeční včetně srdečního selhání a arteriální hypertenze, které lze léčit beta‑blokátory (pokud možno beta1‑selektivními). Velmi často u nemocných s CHOPN indikujeme echokardiografii. Léčba dalších častých komorbidit, jako jsou osteoporóza, kachexie, deprese, diabetes mellitus i bronchogenní karcinom, se neliší od léčení jiných pacientů. Závěr Publikace německých autorů si za svůj hlavní cíl vytyčila upozornění na novinky a změny v klasifikaci chronické obstrukční plicní nemoci, která patří a i v budoucnosti bude celosvětově patřit mezi nemoci s největším výskytem, a tedy i s největšími ekonomickými důsledky pro společnost. Práce se zmiňuje i o některých nových diagnostických a léčebných postupech, z nichž některé jsou zatím v rovině teoretické, další již našly klinické uplatnění. Je záslužné, že v ČR jsou tyto novinky zpracovány do podrobného a prakticky zaměřeného doporučeného postupu – Standardu ČPFS, který bude v brzké době publikován a zveřejněn také na www.pneumologie.cz.

Zdroj: Medicína po promoci