Chronická nenádorová bolest v ordinaci praktického lékaře

Souhrn

Chronická bolest je onemocnění, není to jen příznak. Na rozdíl od akutní bolesti nemá užitečnou funkci a stává se zdrojem tělesných, duševních a sociálních útrap. Jako první se s bolestí u svých pacientů většinou setkává praktický lékař. Správné zhodnocení a volba léčby bolesti jsou zásadní pro další osud pacientů. Cílem léčby je nejen úleva od bolesti, ale i obnovení funkční zdatnosti v oblasti fyzické, psychické a sociální. Využívá se jak farmakoterapie, tak principů nefarmakologických. Na léčbě se podílí tým specialistů v rámci multidisciplinárního přístupu – algeziolog, psycholog, psychiatr, rehabilitační lékař, neurolog, ortoped a další dle charakteru nemoci. V článku jsou shrnuty základní léčebné postupy a základní principy farmakoterapie. Na příkladu nespecifických bolestí zad jako nejčastějšího bolestivého syndromu z pohledu chronicity je dokumentována komplexnost chronické bolesti. Jako příklad neuropatické bolesti je popsána postherpetická neuralgie a principy její léčby.

Klíčová slova: bolest nociceptivní ■ neuropatická ■ psychogenní ■ smíšená ■ neopioidní analgetika ■ opioidy ■ antidepresiva ■ antikonvulziva ■ bolesti zad ■ postherpetická neuralgie

Summary

Chronic pain is not only a symptom, it is a disease. It has no useful function contrary to acute pain; it becomes a source of physical, psychological and social sufferings. A general practitioner is the first who meets patients suffering from pain. The principal things for future well-being of the patient are proper evaluation and good choosing of methods of therapy. The aim of therapy is pain relief, but recovery of physical, psychological and social functions is necessary as well. There are used principles of pharmacotherapy and non pharmacological methods. Multidisciplinary team of different specialists shares in therapy. The main specialists are psychologists, psychiatrists, neurologists, orthopedics, and physiotherapists together with pain management specialists with respect to the character of the disease. The main guidelines of pharmacotherapy and pain management are summarized in this article. Nonspecific low back pain, being the most frequent syndrome of chronic pain, shows its complexity. Postherpetic neuralgia and principles of its therapy are described as an example of neuropathic pain. The mixed pain is the last example of chronic pain..

Key words: nociceptive pain | neuropathic | psychogenic | mixed | analgetic non-opioid | opioids | antidepressants | anticonvulsives | back pain | post herpetic neuralgia

Úvod

Bolest je definována jako nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potenciálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. Je často prvním příznakem, který přivádí pacienta k lékaři. Akutní bolest signalizuje nemoc, je fyziologickou funkcí, je příznakem.

Trvá krátkodobě a je účelná. Oproti tomu chronická bolest trvá déle než 3-6 měsíců nebo překračuje obvyklou dobu pro dané onemocnění. Rozlišení bolesti na akutní a chronickou je důležité z hlediska přístupu k léčbě. Pokud je lékař primární péče vybaven základními znalostmi z patofyziologie, diagnostiky a léčení bolesti, může předcházet dlouhodobým následkům, jako je přechod akutní bolesti do chronického stavu či rozvoj bolestivého chování.

Vyšetření a zhodnocení bolestivého stavu je důležité k odlišení závažných kauzálně léčitelných stavů. V neposlední řadě lze předejít polypragmazii, ke které vede nedostatečná znalost léčebných postupů a farmakoterapie.

Chronická bolest je velmi často obtížně léčitelná a je třeba využít multidisciplinárního přístupu a komplexní terapie. Oba postupy většinou přesahují, zejména z časových důvodů, možnosti praktických lékařů. Včasné odeslání těchto pacientů specialistům v léčbě bolesti (algeziologům) zlepší perspektivy těchto nemocných. Velmi přínosná je pak spolupráce ošetřujících lékařů s algeziology, a samozřejmě naopak.

Mezi nejčastější bolestivé stavy v ambulancích praktických lékařů patří bolesti zad. Bolest zad mělo alespoň jednou v životě 60-90 % populace. Více než 60 % výdajů na léčení tohoto syndromu jde na vrub pracovní neschopnosti nebo invalidity. Chronická bolest je nejen problémem medicínským, ale také sociálním a bývá spojena s psychickými útrapami. O chronické bolesti hovoříme jako o biopsychosociálním syndromu.

Z patofyziologického hlediska dělíme bolest na nociceptivní, neuropatickou, psychogenní, dysautonomní a smíšenou. Nociceptivní bolest vzniká drážděním nociceptorů v tkáních. Příkladem jsou vertebrogenní bolesti zad, osteoartrózy. Neuropatické bolesti vznikají postižením nervové tkáně od periferie až do centra. Stále častěji se setkáváme s názorem, že i mnohé nociceptivní bolesti mají neuropatickou komponentu danou dlouhým trváním bolesti, aferentací do centra a senzitizací. Mezi periferní neuropatickou bolest patří např. postherpetická neuralgie, polyneuropatie (diabetická, postchemoterapeutická, postradiační) a radikulární syndromy. Příkladem centrální bolesti je bolest po cévní mozkové příhodě a thalamická bolest. U psychogenní bolesti dominuje psychická komponenta. Bolest je somatickou projekcí primárních psychických obtíží.

Bolest nejčastěji doprovází tyto psychické poruchy: afektivní poruchy - deprese, mánie, poruchy nálady, neurotické poruchy - například úzkostné poruchy a dále poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy - somatizační a hypochondrická porucha. U bolesti dysautonomní se na příznacích podílí autonomní vegetativní systém, zejména sympatikus. Patří sem komplexní regionální syndrom I. a II. typu. Častějším typem je bolest smíšená s kombinací různých patofyziologických mechanismů, nejčastěji s nociceptivní a neuropatickou složkou, s větší či menší psychickou komponentou. Příkladem je "failed back surgery syndrom", kdy jsou většinou přítomny všechny tři komponenty. Při léčbě chronické bolesti se užívají postupy farmakologické a nefarmakologické v rámci komplexního multidisciplinárního přístupu.

Klinické obrazy typů bolesti a principy jejich léčby

Nociceptivní bolest je tupá, hluboká, lancinující. Vzniká ve svalech, kostech, kůži drážděním periferních nociceptorů. Patří k ní také viscerální bolest, která vzniká v orgánech tří tělesných dutin. Může se přenášet do oblasti svalů a kůže a imitovat myoskeletální bolesti. Nociceptivní bolest dobře odpovídá na léčbu všemi typy analgetik od neopioidních a nesteroidních antirevmatik po silné opioidy.
Neuropatická bolest je popisována nejrůznějšími deskriptory bolesti jako pálivá, palčivá, vystřelující, píchavá, bodavá. Může být spontánní i vyvolána stimuly. U neuropatické bolesti je vždy přítomna senzitivní porucha, hyperpatie (abnormální bolestivá reakce na podněty) a alodynie (bolest je vyvolána podnětem, který bolest běžně nevyvolává). Dalším projevem neuropatické bolesti může být hyperalgezie - zvýšená odpověď na podnět, který bolest obvykle vyvolává.

Pacienti mohou mít i opačné počitky, tj. hypestezii až anestezii. Příznaky se mohou vyskytovat současně nebo izolovaně, např. u pacientů s postherpetickou neuralgií. Léčba je složitější a první volbou jsou většinou léčiva ze skupiny antiepileptik a některých antidepresiv. Až v druhé řadě nebo souběžně (podle intenzity bolesti) jsou indikovány slabé nebo silné opioidy. U čisté psychogenní bolesti většinou nenajdeme organický podklad bolesti a analgetika bývají jen velmi málo účinná. V klinickém obrazu dominují psychické příznaky. Základem terapie jsou antidepresiva a spolupráce s psychologem a psychiatrem.

Somatické důvody bolesti je nutno vždy velmi pečlivě vyloučit. Jako důsledek dlouhodobého působení bolesti provázejí chronické bolesti často psychické příznaky, deprese, úzkost a poruchy spánku. Proto jsou antidepresiva důležitou součástí komplexní léčby bolesti i tam, kde psychická porucha není primární.

Farmakologické metody

Klíčem k volbě léku je třístupňový analgetický žebříček (obr. 1). Rozhodující je intenzita bolesti. U chronické bolesti se postupuje zdola nahoru, u akutní bolesti opačně, od silných analgetik shora dolů. Analgetika se podávají u chronické bolesti podle hodin, pravidelně, od nejnižší analgeticky účinné dávky. Vedení léčby je individuální. Je nutné pečlivě sledovat účinnost léčby a nežádoucí účinky léčiv, které je třeba řešit od počátku. Preferovaná jsou léčiva s pomalým uvolňováním pro pravidelné dávkování podle hodin (perorální nebo transdermální).

Pro záchrannou medikaci v případě náhlého zhoršení bolesti se naopak užívají látky s bezprostředním uvolňováním, rychle působící. Ty také slouží k nastavení nebo upravení analgetické dávky. Tato pravidla jsou důležitá převážně při léčbě opioidy. Při volbě analgetické terapie je třeba zvažovat možné nežádoucí účinky, interakce, věk pacienta, doprovodné choroby a psychosociální faktory.

Neopioidní analgetika

Paracetamol patří v terapeutických dávkách mezi nejbezpečnější, gastrointestinálně šetrná analgetika. Jednotlivá analgetická dávka je u dospělého 650-1 000 mg, celková denní je maximálně 4 g. Metamizol je v poslední době velmi často užívané analgetikum s relativně dobrým rizikovým profilem, ale dlouhodobé pravidelné užívání není doporučeno pro riziko ledvinných komplikací a agranulocytózu.

Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou nejužívanější a nejstudovanější léky pro akutní a chronickou bolest a pro revmatická onemocnění. Jsou velmi účinná, analgetic účinek závisí na velikosti dávky, ale mají stropový efekt. Rozlišujeme neselektivní inhibitory COX (např. ibuprofen, diclofenac), preferenční inhibitory COX-2 (nimesulid, meloxicam) a selektivní inhibitory COX-2 (parecoxib jen i.v.). Při dlouhodobém užívání a u rizikových skupin mají dosti závažná rizika nežádoucích účinků.

Mezi nejčastější patří gastrointestinální komplikace (gastropatie, krvácení do trávicího traktu), u starších osob se přidává ještě riziko kardiovaskulární a poškození ledvin. Vředová anamnéza, perorální antikoagulancia, kortikosteroidy a kom binace několika NSA vysoce zvyšují nebezpečí závažných komplikací. Při delším užívání nebo u rizikových pacientů je nutné přednostní užití preferenčních antirevmatik a gastroprotekce blokátory protonové pumpy.

U starších osob, zvláště s přidruženými chorobami by se měly podávat poloviční dávky, ale raději by se měla volit šetrnější neopioidní analgetika (paracetamol). Obecně by měla být podávána antirevmatika pouze na dobu nezbytně nutnou, v co nejnižších dávkách. Zásadně je nevhodné NSA vzájemně kombinovat. Pacienti si často kupují NSA v lékárnách a užívají je spolu s léky předepsanými lékařem.

Slabé opioidy

K slabým opioidům se řadí tramadol, dihydrokodein a kodein. Všechny patří mezi slabé agonisty u-receptorů, tramadol má ještě inhibiční účinek na zpětné vstřebávání serotoninu a noradrenalinu.6 Kombinace slabých opioidů s neopioidními analgetiky poskytuje u většiny chronických nenádorových bolestí dostatečnou úlevu. Kombinace NSA nebo paracetamolu se slabými opioidy v jedné tabletě je vhodné při akutní bolesti nebo jako záchranná medikace pro středně silné bolesti. Na trhu jsou kombinované přípravky paracetamol s tramadolem či paracetamol s kodeinem.

Tramadol je vhodný pro nízké riziko zácpy a duální mechanismus účinku. Byl u něj prokázán analgetický účinek u neuropatické bolesti (herpes zoster, postherpetická neuralgie). Maximální denní dávka podle doporučených postupů je 400 mg. Další výhodou je dostupnost ve všech lékových formách. Pro chronickou bolest jsou vhodné 100mg tablety s prodlouženým uvolňováním v pravidelných 12hodinových dávkách. Občas je tato forma užívaná jen podle potřeby, ale takto nemůže dosáhnout očekávaný efekt, navíc může dojít ke kumulaci při opakovaném užití.

Dihydrokodein je tableta s pomalým uvolňováním účinné látky, má vyšší riziko zácpy, při dobré toleranci je vhodný u bolestí vertebrogenního a kloubního původu. Obě léčiva je možné výhodně kombinovat s paracetamolem nebo NSA.

Silné opioidy

Při silné bolesti, nedostatečně tlumené dosavadní terapií, kdy selhaly standardní léčebné postupy, nebo nežádoucí účinky nedovolují pokračovat v dosavadní terapii, jsou indikovány silné opioidy (plní agonisté u-receptorů), které nejsou limitovány stropovým účinkem. Rozhodující je intenzita bolesti a výrazná alterace kvality života. Terapie silnými opioidy má daná pravidla, která je nutno dodržovat.

Začínají indikací, podrobnou anamnézou včetně abúzu a účelným dávkováním. Jen tak lze předcházet nežádoucím účinkům a případnému nadužívání. Nutné je stanovení reálných cílů léčby: úleva od bolesti a zvýšení funkční kapacity nemocného. Pacient musí být seznámen s možnými nežádoucími účinky i s riziky léčby a je žádoucí, aby podepsal "Souhlas s léčbou opioidy". Za předpis opioidů zodpovídá jeden lékař. V době titrace dávky, změny stavu pacienta, změny dávky v průběhu léčby či výměny opioidu nelze doporučit řízení motorových vozidel.

V souvislosti s léčbou opioidy je vhodné vysvětlit některé pojmy, které s léčbou souvisejí a jsou zaměňovány (viz dále). Tolerance znamená potřebu zvyšovat dávku za účelem udržení analgetického účinku, bez progrese základního onemocnění. Brzy vzniká tolerance na některé nežádoucí účinky (nausea, zvracení, sedace). Tolerance nevzniká na miózu a zácpu, kterou je nutno od počátku cíleně řešit.

Může se stát i limitujícím faktorem léčby zejména u starších pacientů. V případě dlouhodobého užívání (řádově roky) při vzniku tolerance je vhodná výměna (rotace) opioidu.

Fyzická závislost je fyziologický fenomen a je charakterizována rozvojem abstinenčních příznaků po náhlém přerušení léčby či významné redukci dávek. Každý pacient léčený dlouhodobě opioidy je považován za fyzicky závislého.

Psychická závislost je komplexní biopsychosociální fenomén. Vzniká u pacientů s genetickou a psychickou predispozicí a při chybné indikaci u pacienta bez bolesti. Jedná se o chorobnou touhu a nutkavé užívání látky i přes negativní zdravotní, sociální a existenční dopady. Pacient ztrácí kontrolu nad užíváním léku a vyhledává euforizující účinek opioidu. Prevencí u pacientů s chronickou bolestí je uvážená indikace a pravidelné sledování.

Léčba opioidy

Je mnoho odpůrců opioidní terapie chronické bolesti, kteří tvrdí, že se opioidy užívají příliš často, a zdůrazňují riziko abúzu, zneužívání i úmrtí. Naopak zastánci opioidní terapie upozorňují na to, že bolest je opioidy nedostatečně léčena a že je tento problém velmi často opomíjen.

Podle výzkumu 9 % Američanů trpí středně silnou až velmi silnou chronickou nenádorovou bolestí, dvě třetiny těchto osob trpí bolestí, která ovlivňuje kvalitu jejich života, déle než pět let. Zastánci opioidní terapie tvrdí, že opioidy hrají v léčbě bolesti důležitou roli a měly by být dostupné pro všechny typy bolestí, včetně nenádorové, a to bez restrikcí a redukce nebo frekvence dávek. Pro léčbu chronické bolesti jsou vhodné perorální formy.

U pacientů s nemožností perorálního příjmu (poruchy GIT, tumory) či u pacientů, kteří užívají více léčiv, se využívají transdermální formy (fentanyl, buprenorfin). U této lékové formy bylo zaznamenáno nižší riziko vzniku zácpy.

Studie prokázaly minimální ovlivnění kognitivních funkcí u starších pacientů při podávání buprenorfinu, u kterého není nutná redukce dávky při jaterní a ledvinné insuficienci. Buprenorfin je parciální agonista u-receptorů a antagonista .-receptorů, vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidům.

Hydromorfon má přednost u nociceptivní bolesti, je velmi dobře snášen staršími pacienty, je dostupný v dávkování dvakrát i jedenkrát denně. Dalším opioidem je oxycodon s prokázaným účinkem u neuropatické bolesti, který působí agonisticky i na receptory. Standardem v léčbě silné bolesti je morfin, jehož nevýhodou jsou analgeticky účinné a toxické metabolity.

Pro léčbu chronické bolesti jsou zcela nevhodné injekční formy léčiv pro vyšší riziko nadužívání, z léků pak pethidin (toxický metabolit norpethidin - třes, neklid, křeče). Léčba opioidy u chronické bolesti se pro minimalizaci nežádoucích účinků vždy zahajuje nejnižšími dávkami. Zahájení vysokou dávkou či rychlá titrace může vyvolat závažné komplikace (deprese dechu, sedace, halucinace) a může negativně ovlivnit další možnou léčbu.

Při rotaci opioidu se snižuje ekvianalgetická dávka o 30-50 %. Vhodné je od počátku léčby zabezpečit pacienta pomocnými léčivy na řešení nežádoucích účinků - podat antiemetika či laxativa. Nutné je zejména cílené preventivní řešení možného rozvoje zácpy - od režimových opatření (dostatečný příjem tekutin, vhodná strava) po užití laxativ (lactulóza, bisacodyl). Pomalou titrací opioidu se dosáhne optimální dávky, kdy je dosaženo uspokojivé analgezie při minimu nežádoucích účinků. Individuálně se poskytují léčiva na průlomovou bolest, tj. zhoršení bolestí přes jinak dobře tlumenou základní bolest.

Vhodným lékem je paracetamol, NSA a IR (immediate-release) formy silných opioidů (morfin gtt., supp. magistraliter a tbl.). Při užití silných opioidů se jednotlivá dávka rovná 10 až 15 % celkové denní dávky. Někdy se k silným opioidům užívá tramadol ve formách s bezprostředním účinkem (gtt., cps., tbl. eff .). Jeho podání zvláště při opakovaném užití a v kombinaci se SSRI může vyvolat nebezpečný serotoninový syndrom. Je nutné pečlivě sledovat spotřebu těchto záchranných analgetik a při jejich vyšší spotřebě upravit základní dávku opioidu.

Ukončení podávání opioidů při léčbě bolesti je individuální, závisí na délce užívání a denní dávce. Základem je pomalé snižování dávky v rozmezí týdnů. Vhodné je užití pomocných léčiv - antipsychotik a antidepresiv. Pro léčbu chronické bolesti se často používají léčiva z jiných indikačních skupin než analgetik, která mají prokázaný analgetický účinek.

Mezi koanalgetika jsou počítána léčiva ze skupiny antikonvulziv (antiepileptik) a antidepresiv, dále se jako adjuvancia užívají další léky k podpoře analgetického účinku (kortikosteroidy) a léčbě nežádoucích účinků podávaných analgetik (antiemetika, la xativa), lokální anestetika, capsaicin. Antiepileptika jsou účinná převážně u neuropatické bolesti. Při konstantní pálivé, palčivé bolesti jsou vhodná antidepresiva, zejména ze skupiny tricyklických (amitriptylin).

Antikonvulziva

Ze skupiny starších antikonvulziv je carbamazepin lékem první volby u neuralgie trigeminu, v ostatních indikacích se doporučují gabapentin či pregabalin pro lepší bezpečnostní profil a toleranci. Carbamazepin není vhodný při jaterním postižení, gabapentin a pregabalin u poruch slinivky.

I zde je nutná pomalá titrace léků, zvláště u starších pacientů, pro možnou počáteční sedaci, závratě. První dávka se podává večer. Maximální denní dávky gabapentinu jsou 3 600 mg, pregabalinu 600 mg. Z dalších antikonvulziv se využívá kyselina valproová, topiramát u bolestí hlavy, zvláště u migrén, lamotrigin např. u centrálních bolestí.

Antidepresiva

Chronickou bolest často doprovází depresivní ladění i deprese s úzkostí. Psychofarmaka z řady SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) mají malý analgetický účinek, ale ovlivňují psychickou kondici pacientů a zlepšují jejich přístup k léčbě i bolesti (tab. 1).

Tricyklická antidepresiva mají ve studiích prokázaný analgetický účinek zejména u neuropatické bolesti (tab. 2). Mají však významné nežádoucí účinky, nejčastěji anticholinergní, ale protože se analgetický efekt projevuje již v minimálních dávkách (do 100-150 mg), jsou většinou zanedbatelné.

Nejčastěji se užívá minimální dávka 25 mg u amitriptylinu a dosulepinu. Amitriptylin je první volbou v preventivní terapii migrény. Dosulepin má navíc dobrý anxiolytický účinek. Analgetický účinek nastupuje dříve než antidepresivní a je ho dosaženo při nižších dávkách. Další alternativou je clomipramin.

Při poruchách spánku jsou klasická hypnotika s výhodou nahrazována trazodonem a mirtazapinem. Větší analgetický účinek mají antidepresiva ovlivňující koncentraci serotoninu i noradrenalinu a jsou podávána kromě antidepresivní indikace v léčbě některých neuropatických bolestí (venlafaxin). Registrovanou indikaci pro diabetickou polyneuropatii má duloxetin.

Nefarmakologické metody

Významnou součástí léčby bolesti jsou nefarmakologické metody. Rehabilitace a psychoterapie by měly být součástí multidisciplinární komplexní léčby. Také akupunktura může pomoci mnoha pacientům.V analgetické léčbě se využívají též invazivní metody od minimálních výkonů (obstřiky) přes regionální blokády až k moderním specializovaným zákrokům, prováděným na odborných pracovištích.

Patří k nim neuromodulační výkony: radiofrekvenční termoléze, stimulace zadních kořenů míšních či implantované řízené pumpy.

Díky účinným analgetikům se význam regionálních blokád snižuje. Významné jsou stále u bolestí zad, refrakterních bolestí, u onkologických pacientů a v některých případech jako lékové prázdniny.
Centra léčby bolesti často poskytují i sociální podporu.

Příklady chronických bolestivých stavů a jejich léčení

Největší podíl pacientů s chronickou bolestí tvoří bolesti zad. Gureje uvádí, že prevalence chronické bolesti u praktických lékařů je 20 %, z toho je 48 % bolestí zad. Příkladem neuropatické bolesti je bolest při akutním herpes zoster a postherpetické neuralgii. Somatoformní poruchy a smíšené bolesti s psychogenní komponentou jsou obtížné diagnosticky i léčebně a vyžadují multidisciplinární postupy.

Chronické bolesti s převahou nociceptivní složky - chronické bolesti zad

Bolest zad - low back pain (LBP) - je zdravotní, ekonomický a sociální problém. Přibližně 60-90 % populace mělo alespoň jednou v životě bolest zad. "Bolestmi zad" se myslí bolesti lokalizované do lumbosakrální oblasti, které nemají specifickou příčinu. Většina epizod bolestí zad je krátkodobých. Celkem 80-90 % pacientů se zotaví do šesti týdnů, do chronické fáze přechází 5-10 % nemocných. Obtíže jsou často rekurentní. Náklady na péči o pacienty s bolestí zad jsou o 60 % vyšší než na péči o pacienty bez bolestí zad. Při prvním setkání s pacientem s bolestmi zad je nutno identifikovat červené praporky ("red flags"), tedy možné specifické příčiny bolestí. Současné dělení bolestí zad na podkladě diagnostické triády:

- Prosté bolesti zad - muskuloskeletální původ, bolest nociceptivní, v oblasti lumbosakrální, dobrá prognóza.

- Nervové kořenové bolesti s etiologií výhřezu disku, stenózy, jizvy s útlakem nervu, jednostrannou bolestí dolní končetiny neuropatického charakteru v segmentu daného radikulárního nervu (bolest pseudoradikulárního charakteru nerespektuje kořenovou distribuci), známkami nervového dráždění se senzorickým či motorickým deficitem.

- Závažná onemocnění páteře - nádory, infekce, zánětlivá onemocnění, deformity, zlomeniny, neurologická onemocnění (cauda equina), upozorňují na ně tzv. "redflags" - příznaky, které vedou k odhalení závažné etiologie obtíží.

Nespecifické bolesti zad je nutno řešit multidisciplinárním přístupem, jednoduchou farmakoterapií (NSA, neopioidní analgetika), rehabilitací, motivací k úzdravě a zohlednění psychosociálních faktorů. Přechod do chronického stadia mohou predikovat právě psychosociální faktory, rentové nároky či sekundární zisky. Roli hrají i zevní okolnosti (pracoviště, rodina, vzdělání). Terapie musí být vedena v závislosti na intenzitě bolesti, bolestivém chování a také v závislosti na délce trvání obtíží. Pacient musí být veden k aktivnímu přístupu k obtížím.

Nesmí se pouze spoléhat na lékařskou péči. Cílem by měl být co nejrychlejší návrat do práce. Ve 12leté studii bylo prokázáno, že osoby s emočním distresem a časnými bolestmi zad měly největší riziko invalidity. U osob, které neměly časné bolesti zad, ale byl u nich přítomen emoční stres, nebylo zvýšené riziko invalidity pro bolesti zad. Z toho plyne, že emoční stres u pacientů s bolestí zad by měl být léčen současně s bolestí zad.

Typickým příkladem chronických bolestí zad je syndrom selhání operace zad (failed back surgery syndrom - FBSS), kdy jsou často indikovány mimo farmakoterapii i intervenční techniky. V mnoha případech tohoto syndromu je nutná léčba silnými opioidy. U radikulárních syndromů a doprovodných neuropatických bolestí jsou indikována antikonvulziva - gabapentin.

U chronických stavů lze doporučit psychofarmaka ke zmírnění deprese a úzkostí a zajištění klidného spánku. Při zlepšení psychického stavu lze vhodnou kombinací léků minimalizovat dávky analgetik. K invazivním postupům patří obstřiky bolestivých bodů (tender point), spoušťových bodů (trigger point), intradermální pupeny.

Dále se u radikulárních syndromů provádějí kořenové obstřiky pod kontrolou rtg či CT. Pokud selžou standardní léčebné postupy, lze zvážit neuromodulaci. Podle převažující složky bolesti se indikují neurostimulace či intraspinální aplikace léčiv.

Neuropatické bolesti - herpes zoster a postherpetická neuralgie

Po primoinfekci virem varicella zoster, většinou v dětství, zůstává virus v gangliích zadních kořenů. Dřímající virus je aktivován nejčastěji oslabením imunity, stresem nebo jiným, ne vždy zjevným faktorem. Pro vznik onemocnění není věk rozhodující, frekvence stoupá ve vyšším věku.

Bolest, která následuje nebo přetrvává po vyléčení kožního onemocnění, se označuje jako postherpetická neuralgie, a je obávanou komplikací tohoto onemocnění, protože může přetrvávat mnoho let, také do konce života. Neuralgické bolesti v postižené oblasti mají různou intenzitu, od mravenčení, přes záchvatovité bolesti k velmi intenzivním bolestem, které invalidizují a zhoršují kvalitu života. Přes komplexní léčení dokáže bolest vzdorovat farmakoterapii i invazivním antalgickým zákrokům. Důsledně řešená bolest při akutní fázi herpes zoster je prevencí přechodu do chronického stadia - postherpetické neuralgie.

Kauzální léčbou jsou antivirotika v akutní fázi, zejména časné podání do tří dnů od kožního výsevu redukuje trvání bolesti. Současné důsledné léčení bolesti může předejít pozdější postherpetické neuralgii. Amitriptylin, gabapentin, tramadol jsou v akutní fázi účinná léčba.

Postherpetická neuralgie vzniká do tří měsíců po zhojení akutní fáze, může i kontinuálně přecházet a trvat velmi dlouho (obr. 2 a 3). Pokud se nepodaří uspokojivě léčit bolesti v prvním, maximálně druhém roce, pak už je málo pravděpodobná uspokojivá úleva. Čím dříve se zahájí léčba, tím lepšího výsledku je možné dosáhnout.

Gabapentin nebo pregabalin jsou léky první volby, blokují, respektive modulují propustnost kalciových kanálů, a tím zasahují do patofyziologického mechanismu bolesti útlumem receptorů NMDA.

Je třeba je doplnit analgetiky podle intenzity bolesti, nezřídka jsou nutné silné opioidy. Nejlépe se osvědčil oxycodon nebo buprenorfin. Při méně intenzivních bolestech je vhodný tramadol. Carbamazepin má více kontraindikací, ale v ordinaci praktického lékaře je jedinou možností, jak rychle zasáhnout proti neuropatické bolesti, protože nemá preskripční omezení a je levnější. Další možností je léčba lokální, kortikosteroidy, obstřiky "trigger point", v indikovaných případech svodná analgezie samostatně nebo častěji spolu s analgetiky a antikonvulzivy. Lokálně má prokazatelný účinek lidocain v náplasti (5% koncentrace).

Jsou studie prokazující účinek již v akutní fázi. U nás zatím není k dispozici. Účinnost byla prokázána i u lokálně aplikovaného capsaicinu, který působí přes vaniloidní receptory na periferní nervová zakončení. Aplikace je však bolestivá, a tím je využití limitováno. Užívá se krém a náplasti, většinou se doporučuje v kombinaci s lokálními anestetiky.

Smíšená bolest s převahou psychogenní komponenty

Chronická bolest s převažující či dominující psychickou komponentou se označuje jako psychogenní typ chronické bolesti. U chronických bolestivých stavů je velmi často přítomna psychogenní složka bolesti. Řešení psychických příčin vyžaduje pečlivou diagnostiku, vyloučení organické příčiny obtíží, ale také přijetí diagnózy pacientem. Nejčastější je porucha depresivní, která je charakterizována zkratkou SASA: spánek, anhedonie, sebehodnocení, apetit.

Pacienti se probouzejí brzy ráno, nic je netěší, nevěří si, nemají chuť k jídlu. Další skupinou je řada poruch se společným jmenovatelem úzkostí: fobie, generalizovaná úzkostná porucha, panická porucha, posttraumatická stresová porucha a poruchy somatoformní (somatizační a hypochondrická porucha). Úzkost je podobně jako bolest komplexní psychosomatický prožitek, který doprovází člověka v situaci ohrožení. Obtíže vyplývají z aktivace sympatiku a pacienta přivádějí k lékařům různé příznaky: problémy s usínáním, palpitace, arytmie, bolesti na hrudi, bolesti hlavy, zad, poruchy GIT, sucho v ústech, projevy horního i dolního dyspeptického syndromu, strach, vnitřní třes. Chronickou bolestí často pacienti řeší své životní problémy, jde o vyhýbavé chování či dosažení určitých zisků. Vyjmenované poruchy jsou projevem nevědomého chování.

Pacient vnímá somatické obtíže velmi intenzivně. Rozhodující je důkladný rozbor anamnézy, včetně rodinné, sociální oblasti a zaměstnání. V osobní anamnéze se opakují častá vyšetření v imunologických, kardiologických, urologických a gastroenterologických ordinacích pro obtíže v důsledku chronického úzkostného stavu. Většina psychosomatických pacientů odmítá souvislost bolestí a obtíží s psychickou poruchou. Dožadují se dalšího vyšetřování a hledají příčinu bolesti. Při stanovení diagnózy psychosomatické poruchy nastává problém s akceptováním diagnózy pacientem.

Po vyloučení organické příčiny nemoci a stanovení diagnózy se určí léčebný postup. U dominující psychogenní bolesti je na prvním místě psychoterapie a podávání psychofarmak. Psycholog uváží metodu psychoterapie. U pacientů s chronickou bolestí se nejčastěji využívá kognitivně-behaviorální terapie.

Základním cílem je nácvik dovedností pacienta ke zvládání stresu: kognitivní restrukturalizace (změna myšlení), edukace o původu fobie, sebeinstruktáž (bolest netrvá věčně), relaxace, stupňování aktivit, expozice (vystavení stresové události), řešení problémů. Psychoterapie může být individuální i skupinová.

Základem farmakoterapie jsou psychofarmaka. Samotná analgetická terapie nebývá příliš úspěšná a může mít více nežádoucích účinků, včetně možného rozvoje závislosti, pokud jsou podávány slabé či silné opioidy. Na místě je úzká spolupráce psychiatra, psychologa a algeziologa.

Závěr

Chronická bolest zahrnuje nejrůznější bolestivé stavy, které výrazně snižují funkční kapacitu pacienta a kvalitu života, omezují ho v oblasti fyzické, psychické i sociální. Vedou často k invalidizaci, ztrátě zaměstnání, sociální izolaci, sekundárně alterují psychický stav. Zdánlivě i malé snížení bolesti může zlepšit funkční kapacitu a rozsah denních aktivit.

Důležitý je včasný multidisciplinární přístup vedený algeziologem, zaměřený na racionální využívání farmakoterapie, vyvarování se polypragmazie, respektování lékových interakcí a důsledné sledování a léčba nežádoucích účinků a využití dostupných nefarmakologických postupů.

Důležité je i omezení dalších zbytečných vyšetřování , která vedou k upevnění bolestivého stavu. Navození vztahu důvěry mezi pacientem a lékařem je nezbytné a je založeno na vědomí, že lékař věří bolesti, kterou pacient udává.

Správně léčit chronickou bolest znamená hodně času stráveného s pacientem, relativně časté kontroly, při kterých se nepředepisují pouze léky. Přesto jen 2-5 % pacientů s chronickou bolestí se léčí u specialistů-algeziologů.

LITERATURA

1. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Přepracované vydání. Bolest 2009;Suppl 2:4;11-20.

2. Češková E. Afektivní poruchy. In: Raboch J, Zvolský P, et al. (eds.). Psychiatrie. Praha: Galén, 2001:253-268.

3. Raboch J. Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy. In: Raboch J, Zvolský P, et al. (eds.). Psychiatrie. Praha: Galén, 2001:275-305.

4. Opavský J, Rokyta R. Patofyziologie neuropatické bolesti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. Bolest, Praha: Tigis, 2006:245-246.

5. Moore RA, Derra S, Mc Quay HJ, Paling J. What do we know about communicating risk? A brief review and suggestion for contextualising serious, but rare, risk and example of cox-2 selective and non-selective NSAID's. Arthritis Res Thera 2008;10 R20.

6. Kršiak M, Lejčko J, Doležal T. Opioidní analgetika. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.). Bolest, Praha: Tigis, 2006:127-129L.

7. Hjosted J, Sjogren P. Addiction to opioids in chronic pain patients: A literature review. Eur J Pain 2007;11:490-518.

8. Manchikanti L, Singh A. Therapeutic opioids: A ten-year perspective on the complexities and complications of nthe escalating use, abuse, and nonmedical use of opioids. Pain Physician 2008;11:S63-S89.

9. Blyth FM, March LM Brnabick AJ, Jorm LR, Wiliamson M, Cousins MJ. Chronic pain in Australia: A prevalence study. Pain 2001;89:127-134.

10. Fishman SM, Papazian JS, Gonzales S, Riches PS, Gilson A. Regulating opioid prescription monitoring programs: Balancing drug diversion and treatment of pain. Pain Med 2004;5:309-324.

11. Večeřová-Procházková A. Jsou neuropsychofarmaka v léčbě bolesti účinná? Bolest 2005;3:128-137.

12. Michálek P, Kozák J, Ševčík P. Intervenční techniky v léčbě bolesti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.). Bolest, Praha: Tigis, 2006:533-549.

13. Kozák J, Vrba I, Masopust V. Neuromodulace v léčbě chronické bolesti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.). Bolest, Praha: Tigis, 2006:551-578.

14. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: AWorld Health Organization study in primary care. JAMA 1998;280:147-151.

15. Enthoven P, Skargren E, Oberg B. Clinical course in patients seeking primary care for back or neck pain: A prospective 5-year follow-up of outcome and health care consumption with subgroup analysis. Spine 2004;29:2458-2465.

16. Bednařík J, Kadaňka Z. Bolesti v zádech. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.). Bolest, Praha: Tigis, 2006:499-504.

17. Vrba I. Terapeutické algoritmy bolestí zad. In: Rokyta R, et al. (eds.). Bolesti zad. Praha: Adéla, 2009:72-84.

18. Brage S, Sandanger I, Nygard JF. Emotional Distress as a predictor for low back disability. A prospective 12-year population - based study. Spine 2007;2:269-274.

19. Honzák R. Úzkostný pacient. Praha: Galén 2005:23-104. 20. Raudenská J. Lékařská psychologie a komunikace v léčbě chronické bolesti, sborník přednášek. Praha: IPVZ, 2007:29-35.

Zdroj: Medicína po promoci