Chronická bolest zad: posouzení a léčba

Většina praktických lékařů může očekávat, že jejich ordinaci týdně navštíví nejméně jeden pacient trpící bolestí zad. Akutní epizody bolesti zad obvykle odeznívají spontánně. U nemocných, jejichž bolest v nezměněné či kolísavé intenzitě přetrvává déle než tři měsíce, hovoříme o chronické bolesti zad. Pacienti trpící chronickou bolestí zad se pravděpodobně obrátí na svého rodinného praktického lékaře (65,0 %) spíše než na ortopeda (55,9 %), fyzioterapeuta (50,5 %) nebo chiropraktika (46,7 %).1 Ekonomický dopad chronické bolesti zad je dán dlouhodobým zhoršením funkčního stavu vedoucím k poklesu produktivity práce, léčebnými náklady a dávkami poskytovanými z důvodu zdravotního postižení. Odhadovaná výše těchto nákladů se pohybuje od 12,2 do 90,6 miliardy amerických dolarů ročně.1

Posouzení

Cílem vstupního posouzení stavu pacientů s chronickou bolestí dolní části zad, zahrnujícího rozbor anamnézy a fyzikální vyšetření, by mělo být zařazení pacienta do jedné z následujících kategorií: (1) nespecifická bolest zad; (2) bolest zad spojená s radikulopatií nebo se stenózou páteřního kanálu; (3) bolest zad mající původ mimo oblast páteře nebo (4) bolest zad spojená s jinou specifickou příčinou v páteřní oblasti2 (tab. 13). U pacientů, u nichž je bolest zad spojena s radikulopatií, stenózou páteřního kanálu nebo s jinou specifickou příčinou v páteřní oblasti, může ke stanovení diagnózy a rozhodnutí o léčbě přispět vyšetření magnetickou rezonancí (MR) nebo výpočetní tomografií (CT).

Lékařská anamnéza by měla zahrnovat otázky týkající se osteoporózy, osteoartritidy a maligních onemocnění i přehled předchozích zobrazovacích vyšetření. Otázky cílené na jednotlivé orgánové systémy by měly být zaměřeny na nevysvětlitelné horečky, úbytek hmotnosti, ranní ztuhlost, gynekologické příznaky, močové nebo gastrointestinální obtíže.

Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat Laségueův manévr a cílené posouzení neuromuskulárního aparátu. Pozitivní Laségueův manévr (bolest při plné extenzi dolní končetiny v koleni a flexi v kyčelním kloubu mezi 30 a 70 stupni) může nasvědčovat výhřezu bederní meziobratlové ploténky, přičemž ipsilaterální bolest má vyšší senzitivitu (její absence tedy spolehlivěji vylučuje diagnózu výhřezu meziobratlové ploténky), zatímco kontralaterální bolest vykazuje vyšší specificitu (její přítomnost spolehlivěji svědčí pro diagnózu výhřezu).4

Vyšetření šlachookosticových reflexů, svalové síly a čití může pomoci určit, které nervové kořeny jsou postiženy. Laboratorní vyšetření včetně měření rychlosti sedimentace erytrocytů, úplného krevního obrazu a koncentrace C‑reaktivního proteinu by měla být zvažována, pokud jsou zjištěny varovné signály („červené praporky“) poukazující na možnost závažného základního onemocnění (tab. 25,6). Při podezření na infekci močových cest může být užitečný rozbor moči; stanovení koncentrace alkalické fosfatázy a vápníku může pomoci diagnostikovat některá onemocnění, jako například Pagetovu chorobu kostí postihující kostní metabolismus; provedení těchto testů však není potřebné u všech pacientů trpících chronickou bolestí dolní části zad.

Zobrazovací metody mají jen omezený význam vzhledem k tomu, že u většiny pacientů trpících chronickou bolestí dolní části zad jsou nálezy nespecifické7 a abnormální nálezy jsou často přítomny i u asymptomatických pacientů.6 Vstupní vyšetření pomocí MR – tato varianta má přednost – nebo pomocí CT se doporučuje jen u pacientů, u nichž existují důvodné obavy ze závažného či rychle progredujícího onemocnění (viz tab. 25,6), nebo u pacientů s radikulárními příznaky, k jejichž spontánnímu odeznění nedojde do šesti týdnů. Vzhledem k nedostatku důkazů o příznivém vlivu jejich uplatnění na výsledné ukazatele by zobrazovací vyšetření – například radiografická vyšetření bederní páteře – u pacientů trpících nespecifickou bolestí bez „červených praporků“ (upozorňujících na možnost závažného onemocnění) měla být prováděna teprve poté, co obtíže trvají nejméně jeden až dva měsíce.6

Při rozhodování o léčbě pacientů trpících chronickou bolestí dolní části zad hrají významnou úlohu psychosociální otázky. V jedné studii bylo zjištěno, že pacienti s chronickou bolestí zad, kteří trpí pocitem, že nad svým životem ztrácejí kontrolu, s poruchami nálady, nedostatečnou sebedůvěrou, vysokou mírou úzkosti nebo duševními poruchami a kteří vytvářejí katastrofické scénáře, mají tendenci k neuspokojivé léčebné odpovědi při podávání například epidurálních obstřiků kortikosteroidy.8 Psychosociální rizikové faktory pro dlouhodobé zhoršení funkčního stavu9 označujeme jako „žluté praporky“ (tab. 39‑11). Posouzení psychosociálních problémů a „žlutých praporků“ přispívá k rozpoznání pacientů s nepříznivou prognózou.8,9

Léčba

Obecné zásady

Cíle léčby chronické bolesti dolní části zad se postupem času nezřídka mění, přičemž původní záměr dosáhnout uzdravení bývá nahrazován snahou o zmírnění bolesti a zlepšení funkčního stavu. Pacienti mají často nerealistická očekávání ve smyslu úplného potlačení bolesti a návratu k předchozí úrovni aktivity. V řadě případů existuje velký rozdíl mezi pacientem požadovanou mírou potlačení bolesti a minimálním procentuálním zlepšením potřebným k tomu, aby uplatnění dané léčebné metody mělo vůbec význam.12 Dokumentace cílů a očekávání a jejich připomenutí během následných návštěv pacienta mohou být přínosné.

Pacienti by měli být poučeni o účinných možnostech péče, kterou si mohou poskytnout sami, a mělo by jim být doporučeno, aby zůstali aktivní (protože svaly, které se nepoužívají, se časem mohou stát přecitlivělými vůči bolesti).13 Posouzení léčebné odpovědi by se mělo zaměřovat na zmírňování bolesti, zlepšování nálady a funkce.

Léčba by měla být zahájena maximálními doporučenými dávkami nesteroidních antirevmatik (NSA) a paracetamolu, po nichž by mělo následovat podávání podpůrných léčiv.

V některých klinických situacích jsou účinné nefarmakologické metody léčby; těmi lze léčebný program obohatit kdykoli. U pacientů se závažným zhoršením funkčního stavu, radikulárními příznaky nebo refrakterní bolestí může být rozumnou volbou odeslání k epidurálnímu obstřiku kortikosteroidem nebo posouzení operační indikace (obr. 12).

Medikamentózní možnosti léčby

Paracetamol představuje lék první liniedíky svému vynikajícímu bezpečnostnímu profilu. Nesteroidní antirevmatika poskytují podobnou analgezii, mají však významné gastrointestinální a renovaskulární nežádoucí účinky. 2,14

Máme k dispozici několik tříd nesteroidních antirevmatik; pokud není úspěšná jedna třída, je možno zkusit léčiva náležející k třídám jiným, než bude od podávání nesteroidních antirevmatik zcela upuštěno (tab. 4). Některým pacientům neodpovídajícím na nesteroidní antirevmatika mohou ulevit tramadol, opioidy a další podpůrná léčiva.

Tramadol představuje analgetikum se slabými účinky opioidu a inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Studie dokládají krátkodobé zmírnění bolesti a funkční zlepšení, nejsou však k dispozici dlouhodobé údaje.15,16 Tramadol by vzhledem k jeho opioidním účinkům neměli užívat pacienti, kteří se zotavují ze závislosti na narkotikách.

K jeho nežádoucím účinkům patří ospalost, zácpa a nevolnost. Všechna myorelaxancia přinášejí srovnatelné krátkodobé zmírnění bolesti a funkční zlepšení, neexistují však důkazy podporující jejich dlouhodobé uplatnění při léčbě chronické bolesti zad. Jejich běžným nežádoucím účinkem je sedace, přičemž chronické užívání benzodiazepinů a carisoprodolu s sebou nese riziko rozvoje závislosti.17

V Cochranově přehledu z roku 200618 bylo zjištěno, že v krátkodobých randomizovaných studiích se některá herbální léčiva jeví jako účinná, chybějí však údaje o jejich dlouhodobé bezpečnosti. Harpagofyt ležatý (Harpagophytum procumbens, lidově „ďáblův dráp“ nebo „čertův spár“) v dávce 50 mg denně, kůra vrby bílé (Salix alba – zdroj kyseliny salicylové) v dávce 240 mg denně a každodenní místní aplikace kapsaicinové náplasti (obsahující extrakt z papričky Capsicum frutescens) jsou při zmírňování chronické bolesti zad zřejmě účinnější než užívání placeba. Podle omezeného počtu studií dokonce účinnost „ďáblova drápu“ a kůry vrby bílé dosahuje účinnosti nesteroidních antirevmatik.18

Někdy jsou k léčbě chronické bolesti zad používána opioidní analgetika s krátkodobým a dlouhodobým účinkem. Zatím bylo provedeno jen málo kvalitních studií zaměřených na posouzení účinnosti a potenciálního rizika těchto látek při léčbě chronické bolesti zad.19

Užívání opioidů může vést k rozvoji tolerance, hyperalgezie (zvýšené bolestivé odpovědi na škodlivé podněty) a alodynie (zvýšené bolestivé odpovědi na neškodné podněty).20 Kombinace tolerance a hyperalgezie může postupem času účinnost opioidů snižovat. Jednu z výzev léčby chronické bolesti zad představuje rozlišení mezi tolerancí, opioidy vyvolanou hyperalgezií a progresí onemocnění.

Hyperalgezie zahrnuje zvýšenou bolest i přes zvýšení dávek opioidů, bolest, která se stává difuznější a rozšiřuje se mimo lokalizaci existující bolesti, a zřejmou změnu prahu bolesti nebo její tolerance.20 Za této situace by dávka opioidů měla být snížena nebo by opioidy měly být postupně zcela vysazeny.

Dosud nebylo prokázáno, že by pacientům trpícím chronickou bolestí dolní části zad pomáhaly selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu a antiepileptika. Tricyklická antidepresiva nicméně přinášejí jistý užitek a mohou být uplatněna jako vhodný doplněk analgetické léčby.21 Gabapentin může u pacientů trpících radikulopatií vést ke krátkodobé úlevě.2

Nemedikamentózní možnosti léčby

Pacienti běžně využívají nefarmakologické léčebné možnosti, ať již po předchozí konzultaci se svým lékařem, nebo bez ní. Celkem 45 % pacientů trpících bolestí dolní části zad se obrátí na chiropraktika, 24 % jich podstupuje masáže, 11 % akupunkturu a 7 % zkusí farmakoterapii.22

Akupunktura poskytuje krátkodobé zmírnění chronické bolesti zad, přináší funkční zlepšení a působí jako podpůrná léčba doplňující jiné terapeutické postupy. Nebylo prokázáno, že by byla účinnější než jiné metody léčby.23,24 Celkem 51–64 % pacientů je ochotno akupunkturu zkusit, pokud jim to doporučí jejich lékař.22

Cvičební terapie zaměřená na posílení a stabilizaci základních břišních a páteřních svalů u pacientů trpících chronickou bolestí zad zřejmě vede jen k nepatrnému zmírnění bolesti a funkčnímu zlepšení. Klinicky a statisticky významné rozdíly mezi léčenými a kontrolními skupinami se podařilo doložit jen v malém počtu studií (v šesti ze 43 studií zahrnutých do Cochranova přehledu). 25,26

Behaviorální terapie je z hlediska krátkodobého zmírnění chronické bolesti zad stejně účinná jako cvičební terapie. Existují důkazy shodně vypovídající o tom, že uplatněním kognitivně behaviorální terapie a progresivní relaxace lze zajistit krátkodobé zlepšení, zatímco technikami založenými na biologické zpětné vazbě (biofeedback) bylo a je dosahováno různých výsledků. Kombinace behaviorální terapie s jinými metodami nemá přídatný účinek.2

Multidisciplinární rehabilitační programy, na nichž se podílí lékař spolu s nejméně jedním odborníkem z jiné oblasti (psychologické, sociální a pracovní), zmírňují subjektivní tělesné postižení i bolest, přičemž vedou k návratu do práce o pět týdnů dříve a po tomto návratu k poklesu doby pracovní neschopnosti v prvním roce o sedm dnů. Přínosy přetrvávají po dobu až pěti let.27,28

Akupunkturní masáž, jakož i masáž tlakových bodů jsou při zmírňování chronické bolesti dolní části zad jen mírně účinné a jejich přínos trvá až jeden rok. Masáž je zřejmě nejúčinnější v kombinaci se cvičením, stretchingem a edukací.29

Spinální manipulace poskytuje mírnou střednědobou i dlouhodobou úlevu od bolestí zad, zlepšuje psychické rozpoložení a vede k funkčnímu zlepšení.2,30 Dosažený přínos nezávisí na typu odborného vzdělání manipulátora vzhledem k tomu, že osteopatické a chiropraktické výsledné ukazatele se zřejmě podobají.31

Rovněž jeden terapeuticky směřovaný styl jógy (vinijóga) může vést k určitému zmírnění chronické bolesti zad. Cvičení jógy po dobu šesti týdnů vedlo k poklesu užívání léčiv a přinášelo výraznější zmírnění bolesti než jiné druhy cvičení a péče prováděná samotnými pacienty. V malých studiích bylo uplatnění jiných forem jógy spojeno se smíšenými výsledky; v současné době není k dispozici dostatek důkazů potřebných k tomu, aby je bylo možno doporučit.32

Pokud jde o účinnost škol léčby bolestí zad (back schools), laserové terapie s nízkou úrovní záření, bederních pásů, proloterapie, krátkovlnné diatermie, trakce, transkutánní elektrické nervové stimulace a ultrazvuku, jsou k dispozici jen negativní nebo rozporné důkazy.32‑35

Epidurální obstřiky kortikosteroidy

Epidurální obstřiky kortikosteroidy mohou pomoci pacientům s radikulárními příznaky. Studie přinesly rozporné výsledky; existuje však trend k malému zlepšení trvajícímu až tři měsíce po aplikaci obstřiku.36 Nejsou k dispozici důkazy, které by podporovaly uplatnění epidurálních obstřiků kortikosteroidy u pacientů bez radikulárních příznaků;37 obstřiky jsou též méně účinné u pacientů trpících závažnou stenózou páteřního kanálu a u pacientů se stenotickými lézemi postihujícími více než tři bederní segmenty.37,38

Operace

U většiny pacientů trpících bolestí zad není operace přínosná. Pokud se však podaří identifikovat anatomické abnormity odpovídající šíření bolesti, lze operaci zvažovat u pacientů trpících významným zhoršením funkčního stavu nebo nepolevující bolestí, zejména bolestí trvající déle než 12 měsíců, přestože bylo uplatněno několik různých nechirurgických metod léčby. Přesvědčivé důkazy podporují uplatnění spinální fuze v rámci léčby bolesti zad způsobované zlomeninami, infekcemi, progresivní deformitou nebo nestabilitou při spondylolistéze. 7

Značné úsilí bylo věnováno zhodnocení úlohy spinální dekomprese, dekomprese nervového kořene a spinální fuze v léčbě degenerativních poruch páteře; uplatnění těchto metod většinou přináší krátkodobé rozporné výsledky a jejich přínos pro pacienty je nejednoznačný.39

Artroplastika disku (náhrada původní meziobratlové ploténky ploténkou umělou) je z hlediska krátkodobého zmírnění chronické bolesti dolní části zad zřejmě stejně účinná jako lumbální fuze, nejsou však k dispozici důkazy o dlouhodobém zmírnění obtíží; nadto existují obavy ohledně trvanlivosti umělých disků. Intradisková elektrotermální terapie představuje techniku, která na poškozený disk prostřednictvím katétru aplikuje teplo, což vede ke kontrakci kolagenu s cílem dosáhnout strukturální podpory a ke zmírnění bolesti dosahovanému ablací okolních nervových struktur zprostředkovávajících bolestivé vjemy. Tato technika prokazatelně přináší určité zmírnění bolesti, ale jen nepatrné funkční zlepšení.40

Odeslání ke specialistovi na léčbu bolesti

Odeslání ke specialistovi na léčbu bolesti je vhodné u pacientů s přetrvávajícím závažným zhoršením funkčního stavu nebo nepolevující bolestí, taktéž v případě, kdy se pacienti nebo lékaři domnívají, že se stav onemocnění dále nezlepšuje, nebo kdy si přejí konzultovat dalšího odborníka. Chybějí‑li důkazy o tom, že byly splněny indikace odeslání pacienta k tomuto specialistovi a že načasování zmíněného kroku je vhodné, mělo by toto rozhodnutí být ponecháno na uvážení ošetřujícího lékaře a pacienta.

Chronic low back pain: evaluation and management
■ Am Fam Physician – June 15, 2009

Literatura
1. Haldeman S, Dagenais S. A supermarket approach to the
evidenceinformed management of chronic low back pain.
Spine J. 2008;8(1):1–7.
2. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al., for the Clinical Efficacy
Assessment Subcommittee of the American College of Physicians,
American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel.
Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical
practice guideline from the American College of Physicians
and the American Pain Society [published correction appears
in Ann Intern Med. 2008;148(3):247–248]. Ann Intern Med.
2007;147(7):478–491.
3. Deyo RA , Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med.
2001;344(5):363–370.
4. Devillé WL, van der Windt DA , Dzaferagic A, Bezemer PD, Bouter
LM.The test of Lasčgue: systematic review of the accuracy in
diagnosing herniated discs. Spine. 2000;25(9):1140–1147.
5. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back
pain. Am Fam Physician. 2007;75(8):1181–1188.
6. Bradley WG Jr, Seidenwurm DJ , Brunberg JA, et al. Expert
Panel on Neurologic Imaging. Low back pain. American College
of Radiology; 2005. http://www.acr.org/Secondary‑
MainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonNeurologicImaging/
LowBackPainDoc7. aspx.
Accessed March 24, 2009.
7. Don AS, Carragee E. A brief overview of evidence‑informed
management of chronic low back pain with surgery. Spine J.
2008;8(1):258–265.
8. vanWijk RM, Geurts JW, Lousberg R, et al. Psychological
predictors of substantial pain reduction after minimally invasive
radiofrequency and injection treatments for chronic low
back pain. Pain Med. 2008;9(2):212–221.
9. New Zealand Guidelines Group. Acute Low Back Pain
Guide. Wellington, New Zealand; October 2004. http://www.
nzgg.org.nz/guidelines/0072/acc1038_col.pdf. Accessed
March 24, 2009.
10. Jensen S. Back pain—clinical assessment. Aust Fam
Physician. 2004; 33(6):393–401.
11. Mallen CD, Peat G, Thomas E, Dunn KM, Croft PR. Prognostic
factors for musculoskeletal pain in primary care: a systematic
review. Br J Gen Pract. 2007;57(541):655–661.
12. Yelland MJ, Schluter PJ . Defining worthwhile and desired
responses to treatment of chronic low back pain. Pain Med.
2006;7(1):38–45.
13. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A. Universal precautions
in pain medicine: a rational approach to the treatment of
chronic pain. Pain Med. 2005;6(2):107–112.
14. Roelofs PD, Deyo RA , Koes BW, Scholten RJ , van Tulder
MW. Nonsteroidal anti‑inflammatory drugs for low back
pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD000396.
15. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of tramadol
in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol.
2000;27(3):772–778.
16. Ruoff GE, Rosenthal N, Jordan D, Karim R, Kamin M, for the
Protocol CAP SS‑112 Study Group. Tramadol/acetaminophen
combination tablets for the treatment of chronic lower back
pain: a multicenter, randomized, double‑blind, placebo‑controlled
outpatient study. Clin Ther. 2003; 25(4):1123–1141.
17. Malanga G, Wolff E. Evidence‑informed management of chronic
low back pain with nonsteroidal anti‑inflammatory drugs, muscle
relaxants, and simple analgesics. Spine J. 2008;8(1):173–184.
18. Gagnier JJ, van Tulder M, Berman B, Bombardier C. Herbal
medicine for low back pain. Cochrane Database Syst Rev.
2006;(2):CD004504.
19. Deshpande A, Furlan A, Mailis‑Gagnon A, Atlas S, Turk D.
Opioids for chronic low‑back pain. Cochrane Database Syst
Rev. 2007;(3):CD004959.
20. Chang G, Chen L, Mao J. Opioid tolerance and hyperalgesia.
Med Clin North Am. 2007;91(2):199–211.
21. Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA . Systematic
review of antidepressants in the treatment of chronic low
back pain. Spine. 2003;28(22):2540–2545.
22. Sherman KJ , Cherkin DC, Connelly MT, et al. Complementary
and alternative medical therapies for chronic low back
pain: What treatments are patients willing to try? BMC Complement
Altern Med. 2004;4:9.
23. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al. Acupuncture
and dryneedling for low back pain. Cochrane Database Syst
Rev. 2005;(1):CD001351.
24. Witt CM, Jena S, Selim D, et al. Pragmatic randomized
trial evaluating the clinical and economic effectiveness of
acupuncture for chronic low back pain. Am J Epidemiol.
2006;164(5):487–496.
25. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise
therapy for treatment of non‑specific low back pain. Cochrane
Database Syst Rev. 2005;(3):CD000335.
26. van Tulder M, Malmivaara A, Hayden J, Koes B. Statistical
significance versus clinical importance: trials on exercise
therapy for chronic low back pain as example. Spine. 2007;
32(16):1785–1790.
27. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, et al. Multidisciplinary
biopsychosocial rehabilitation for subacute low
back pain among working age adults. Cochrane Database
Syst Rev. 2003;(2):CD002193.
28. Vollenbroek‑Hutten MM, Hermens HJ, Wever D, Gorter M,
Rinket J, Ijzerman MJ. Differences in outcome of a multidisciplinary
treatment between subgroups of chronic low back
pain patients defined using two multiaxial assessment instruments:
the multidimensional pain inventory and lumbar
dynamometry. Clin Rehabil. 2004;18(5):566–579.
29. Furlan AD , Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for
low‑back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD001929.
30. Williams NH, Hendry M, Lewis R, Russell I, Westmoreland
A, Wilkinson C. Psychological response in spinal manipulation
(PRI SM): a systematic review of psychological
outcomes in randomised controlled trials. Complement
Ther Med. 2007;15(4):271–283.
31. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG.
Spinal manipulative therapy for low back pain. Cochrane Database
Syst Rev. 2004;(1):CD000447.
32. Chou R, Huffman LH, for the American Pain Society and the
American College of Physicians. Nonpharmacologic therapies for
acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an
American Pain Society/American College of Physicians clinical practice
guideline [published correction appears in Ann Intern Med.
2008;148(3):247–248]. Ann Intern Med. 2007;147(7):492–504.
33. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, et al. Traction for
low‑back pain with or without sciatica. Cochrane Database
Syst Rev. 2007;(2):CD003010.
34. Dagenais S, Yelland MJ, Del Mar C, Schoene ML. Prolotherapy
injections for chronic low‑back pain. Cochrane Database
Syst Rev. 2007;(2):CD004059.
35. Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DA , Grol R,
van Tulder MW. Individual patient education for low back
pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004057.
36. Armon C, Argoff CE, Samuels J, Backonja MM, for the
Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of
the American Academy of Neurology. Assessment: use of epidural
steroid injections to treat radicular lumbosacral pain.
Neurology. 2007;68(10):723–729.
37. DePalma MJ, Slipman CW. Evidence‑informed management
of chronic low back pain with epidural steroid injections.
Spine J. 2008;8(1):45–55.
38. Kapural L, Mekhail N, Bena J, et al. Value of the magnetic
resonance imaging in patients with painful lumbar spinal
stenosis (LSS) undergoing lumbar epidural steroid injections.
Clin J Pain. 2007;23(7):571–575.
39. Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis.
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD001352.
40. Derby R, Baker RM, Lee CH, Anderson PA . Evidence informed
management of chronic low back pain with intradiscal
electrothermal therapy. Spine J. 2008;8(1):80–95.

Zdroj: Medicína po promoci