Chřipka: Klinický obraz a možnosti prevence a léčby
SOUHRN
Chřipka patří mezi onemocnění, jež je laickou veřejností vnímáno spíše jako banální záležitost, která je sice nepříjemná, ale celkem se s ní stejně nedá nic dělat. Často se dokonce lidé domnívají, že očkování je zcela zbytečné, protože po něm mohou chřipkou stejně onemocnět. Směšují dvě věci, totiž chřipku a ostatní respirační infekce. Avšak chřipka je onemocnění závažné, které může být provázeno četnými komplikacemi a u osob trpících jinou závažnou nemocí může být v některých případech i smrtelné. Vzhledem k tomu, že virus má velkou antigenní měnlivost, mohou nyní dostupné vakcíny postihnout jen aktuální typy virů. Očkování proti chřipce je proto třeba každoročně opakovat.
Klíčová slova: chřipka / antigenní drift / antigenní shift / komplikace / epidemie / pandemie / léčba / očkování
SUMMARY
Influenza is known to the lay public as a common illness which is albeit unpleasant but unavoidable. Often people consider vaccination to be completely unnecessary as they can still fall ill after vaccination. They confuse two things: flu and other respiratory infections. Nevertheless, flu is serious illness that can carry a number of complications and can even prove fatal to those suffering from other serious illnesses. Given the fact that the virus endowed with great antigenic changeability, and the vaccines currently in use can only act against the current specific virus. For this reason, it is necessary to repeat vaccination annually.
Key words: influenza / antigenic shift / antigenic drift / complications / epidemic / pandemic / treatment / vaccination
ETIOLOGIE
Onemocnění je vyvoláno RNA viry z čeledi Orthomyxoviridae, které se vyskytují ve třech typech. Typ A vyvolává velké epidemie a je schopen způsobit i pandemii. Postihuje jak lidskou, tak zvířecí populaci. Typ B vyvolává menší epidemie pouze u lidí, typ C je zodpovědný za jednotlivá onemocnění v průběhu roku. Viry, které mohou mít kulovitý i vláknitý tvar, jsou tvořeny nukleoproteinem, kolem něhož je lipidová membrána, která u typů A a B obsahuje dva hlavní antigeny – hemaglutinin a neuraminidázu. Typ C neuraminidázu neobsahuje. Hemaglutinin umožňuje uchycení viru na povrch hostitelské buňky, neuraminidáza je nutná k uvolňování zralých virů z povrchu napadených buněk.
EPIDEMIOLOGIE
Chřipka je onemocnění, jehož rezervoárem jsou zvířata. Po celý rok je přítomna v závislosti na klimatických podmínkách i v lidské populaci. V našich podmínkách je to chladné období roku, nejčastěji prosinec až únor. Zdrojem viru jsou především populace vodních ptáků v oblasti jihovýchodní Asie, avšak při poslední pandemii v roce 2009 byla zdrojem nového viru prasata z oblasti západní polokoule, konkrétně z Mexika.
Pro onemocnění člověka je důležitá infekce mezičlánku, kterým bývá další živočišný druh, vnímavý zároveň na virus ptačí i lidský. Pro rychlé šíření v lidské populaci je nezbytný přenos mezi lidmi. Zdrojem onemocnění je nakažený člověk, který masivně vylučuje virus hlenem nosohltanu již ke konci inkubační doby.
Infekce se šíří kapénkovou cestou, a to velmi rychle, neboť inkubační doba je krátká – pouhé 1–3 dny – a množství vylučovaného viru velké. Virus je nadán velkou měnlivostí a každoročně dochází k drobným antigenním změnám, označovaných jako antigenní drifty. Vakcíny vyrobené z kmenů viru aktuálních v předchozím roce jsou účinné, neboť antigenní posun je malý. Dojde‑li však k výměně celého antigenu, označuje se tato změna jako antigenní shift.
Shiftová varianta viru je zodpovědná za vyvolání velkých epidemií, resp. pandemií, protože proti takové variantě lidstvo nemá protilátky. Za nejhorší pandemii je dodnes považována tzv. španělská chřipka, která proběhla v roce 1917 a při níž zemřelo na 20 milionů lidí. Některé prameny však uvádějí až dvojnásobek. Pandemie se objevují zhruba v rozmezí 20–30 let, takže vzhledem k tomu, že poslední velká pandemie byla v roce 1977, odborníci očekávali, že k pandemii dojde velmi brzy. Tyto obavy se naplnily na jaře 2009, kdy se v dubnu objevily první případy onemocnění v Mexiku.
Byl potvrzen nový typ chřipkového viru A – H1N1, jehož zdroj se nacházel v tělech prasat. Prase je zvíře vnímavé jak k virům zvířecím, tak lidským, a proto je pro ně velmi vhodným reasortním místem. Chřipka byla nejprve označována jako mexická či prasečí, ale správný název je nová pandemická A H1N1 2009. Tento typ chřipky měl pandemický potenciál, neboť byl velmi dobře mezilidsky přenosný.
Počáteční obavy o decimující pandemii se sice nenaplnily, ale i tak byly hlášeny statisíce nemocných a několik tisíc úmrtí. V České republice byly hlášeny desetitisíce případů a 102 potvrzených úmrtí. Uvedená čísla, jak ve světě, tak v ČR, neodrážejí přesně skutečnost počtu nemocných. Zdaleka ne všechny případy byly na přítomnost viru vyšetřovány. Obávaný virus H5N1, který v posledních letech decimuje vnímavou zvířecí populaci, se na lidi přenáší zatím jen výjimečně a za zvláštních podmínek. Mezilidský přenos byl sice popsán, ale pouze v několika ojedinělých případech. Možné obavy jsou však z reasortu obou těchto virů.
KLINICKÝ OBRAZ
Onemocnění chřipkou začíná velmi rychle. Nastoupí horečka, někdy i třesavka, schvácenost, objeví se bolesti hlavy, svalů a kloubů, někdy konjunktivitida. Následuje suchý dráždivý kašel, posléze se přidá bolest za sternem. Kašel během dvou dnů může být i s mírnou produkcí sputa. U pacientů s chřipkovým virem H1N1 bývá udávána i řidší stolice. Nemocný může mít pocit zhoršeného dýchání a ucpaného nosu, avšak rýma do obrazu chřipky nepatří – může být ovšem přítomna jako koincidence jiného virového infektu.
Avšak v případě infekce virem H1N1 byla někdy uváděna právě i rýma. Nekomplikovaná chřipka trvá 3–5 dní. Během této doby je člověk většinou upoután na lůžko. Horečka klesá po několika dnech, ale nemocný a posléze rekonvalescent je velmi unavený, nevýkonný, často trpí nechutenstvím. Ke kompletnímu uzdravení dochází většinou až po 2–3 týdnech.
KOMPLIKACE
V naprosté většině případů jsou soustředěny na respirační trakt. Organismus reaguje na chřipku bouřlivou imunologickou odezvou, ale k šíření viru mimo dýchací systém dochází zřídka. Nejohroženějšími jsou osoby mezních věkových skupin, tj. malé děti a jedinci vyššího věku.
Chřipka může být rovněž velmi nebezpečná pro lidi s chronickým onemocněním především respiračního a kardiovaskulárního aparátu. Při chřipce vyvolané virem H1N1 byly popsány těžké průběhy onemocnění u lidí mladších, kdy docházelo k intersticiální pneumonii, vyšší úmrtnost byla popisována také u gravidních žen.
K dalším rizikovým faktorům se počítá extrémní obezita s BMI > 40, imunosupresivní stavy, více ohroženi jsou i pacienti v hemodialyzačním programu či chroničtí kuřáci. Obecně jsou komplikace u chřipky původu buď virového, nebo bakteriálního. K virovým patří intersticiální pneumonie spojená s kašlem, dušností, rychlým poklesem saturace kyslíkem.
Pokud dojde k virémii, může se objevit myokarditida, myositida, a především u malých dětí život ohrožující stenózující laryngotracheobronchitida. Z mimoplicních komplikací se vzácně může objevit též encefalitida, která mívá těžký průběh včetně možnosti vzniku hemoragií v mozku. Vzácně může dojít k myelitidě. Na imunopatologickém podkladě vzniklá polyradikuloneuritida se objevuje většinou za několik týdnů po chřipce a je provázena vznikem chabých ascendentně postupujících paréz. U dětí je možný vznik Reyova syndromu. Popsán je i syndrom toxického šoku.
Bakteriálními komplikacemi jsou tracheobronchitidy, při kterých se změní charakter a množství sputa. Pneumonie má buď charakter krupózní, nebo se jedná o bronchopneumonii. Etiologickými agens jsou nejčastěji Streptococcus pneumoniae a Staphyloccus aureus, který jinak komunitní pneumonie vyvolává vzácně. Chřipku mohou také komplikovat otitida a sinusitida. V dětském věku jsou častými vyvolavateli bakteriálních komplikací ještě Haemophillus influenzae a Branhamella catarrhalis.
LABORATORNÍ NÁLEZY A DIAGNOSTIKA
U prosté nekomplikované chřipky jsou laboratorní nálezy chudé. Nedochází k významnému zvyšování zánětlivých parametrů, jako například C‑reaktivního proteinu (CRP), který je také významným pomocníkem při rozlišení, zda jde o bakteriální či virovou příčinu onemocnění. V krevním obraze je počet leukocytů normální, někdy může být i snížen a v diferenciálním rozpočtu převažují lymfocyty.
Pokud dochází k bakteriální superinfekci, zvyšuje se hodnota zánětlivých parametrů, v krevním obraze dochází k leukocytóze. Při podezření na bakteriální komplikaci je nezbytný odběr na mikrobiologické vyšetření. Důležité je vyšetření sekretu z ucha při paracentéze, event. při spontánní perforaci bubínku, odběr hemokultury a sputa při pneumonii či vyšetření pneumokokového antigenu v moči. Výtěry z krku a nosu nemají pro bakteriální vyšetření validní význam.
Detekce základního onemocnění se provádí sérologicky testem hemaglutinace, imunofluorescence nebo enzymových imunoesejí. Rychlejší je však zjišťování virového antigenu z odběru při výtěru nosohltanu. V současné době je při podezření na chřipku prováděn nejčastěji výtěr na vyšetření přítomnosti viru pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Výsledek je k dispozici během jednoho dne.
LÉČBA
Při nekomplikované chřipce je léčba symptomatická. Podávají se analgetika, antipyretika, dostatek tekutin, z vitaminů především kyselina askorbová. U dětí je kontraindikována kyselina acetylsalicylová, a to pro možnost vzniku Reyeova syndromu. U bakteriálních komplikací je podáváno antibiotikum účinné na předpokládaného nebo ověřeného původce. Z antivirotik jsou k dispozici amantadin a rimantadin, na něž však rychle vzniká rezistence. V České republice se běžně v této indikaci nepoužívají. Účinné jsou pouze u chřipky typu A.
K novým přípravkům patří inhibitory neuraminidázy, účinné u chřipky typu A i B. Jde o oseltamivir (Tamiflu) ve formě perorálních tablet, a dále zanamivir (Relenza), který je k dispozici ve formě inhalačního spreje. Zanamivir je doporučován především gravidním ženám, vzhledem k jeho formě podání, a tedy následné nižší koncentraci v krevním oběhu. Klinickým zkoušením procházejí v současné době parenterálně podávané inhibitory chřipkové neuraminidázy.
PREVENCE
Spočívá v podání vakcín, kterých je na trhu dostupná celá řada. V současné době jde především o vakcíny inaktivované splitované (štěpené) a subjednotkové, jejichž cílem je výborná imunogenost a malá reaktogenost. Většina lidí očkování velmi dobře snáší. Komplikace mohou mít podobu bolestivosti a erytému v místě vpichu, krátkodobě zvýšenou teplotu. Přesto je proočkovanost v naší republice velmi nízká, dosahuje kolem 4 % a u dětí ještě méně. Především u rizikových skupin by měla být vakcinaci proti chřipce věnována velká pozornost. Očkování proti chřipce je zařazeno i do Očkovacího kalendáře pro dospělé, který je od srpna 2011 dostupný pro všechny praktické lékaře.
Tuto problematiku zdůrazňuje rovněž Národní akční plán na zvýšení proočkovanosti proti sezónní chřipce v České republice. Hrazení očkování proti chřipce se podle zákona č. 48/1977 Sb. týká pojištěnců:
//nad 65 let věku,
//po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk,
//trpících závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, dýchacích cest, ledvin nebo diabetem,
//umístěných v léčebnách dlouhodobě nemocných nebo v domovech pro seniory, domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo domovech se zvláštním režimem.
Virostatika nejsou v prevenci běžně používána. Jejich podání má smysl v době epidemie u rizikových osob, které z nějakého důvodu nemohly být očkovány, a event. na začátku pandemie vyvolané novým kmenem, pokud by ještě nebyla k dispozici očkovací látka.
Očkování je zcela na bázi dobrovolnosti, nicméně praktičtí lékaři mohou při kontaktu se svými klienty významně přispět ke zvýšení proočkovanosti proti chřipce edukací a podporou očkovacího programu.
*****
LITERATURA
1. Beran J, Havlík J. Chřipka. 2. rozšířené vydání. Praha: Jessenius Maxdorf, 2005.
2. Bartošová D. Dětské infekční nemoci. Praha: Galén, 2003.
3. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Disease. 7th ed. New York: Churchill Livingstone Elsevier, 2010.
4. Beran J, Havlík J, Vonka V. Očkování, minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: Galén, 2005.
5. www.svl.cz
7. http://www.mzcr.cz/Verejne dokumenty/narodni‑akcni‑ -plan 5329 5.html
autor: MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Fakultní nemocnice Na Bulovce a I. infekční klinika 2. lékařské fakulty
Medicína po promoci - spec. všeobecné lékařství
Zdroj: Medicína po promoci - spec. všeobecné lékařství