Chondroitin sulfát zpomaluje progresi gonartrózy

Prof. Jean‑Pierre Pelletier z montrealské univerzity v Kanadě, kde působí mj. i jako ředitel Centra pro léčbu osteoartrózy (OA), prezentoval na 67. klinické konferenci pražského Revmatologického ústavu výsledky klinických studií, které pomocí magnetické rezonance (MRI) dokazují, že chondroitin sulfát zpomaluje progresi onemocnění a snižuje potřebu totální náhrady kloubu u pacientů se symptomatickou gonartrózou.

Před několika desítkami let, kdy ještě nebyly k dispozici tzv. chorobu modifikující léčiva (Disease Modifying Drugs), bylo zcela běžné používat k výzkumu úspěšnosti terapie OA rentgenové vyšetření (RTG). Dostupné přístroje a vybavení však nepřinášely uspokojivé výsledky a bylo třeba přijít s novou zobrazovací technologií, která by jednak umožňovala posuzovat progresi onemocnění a v oblasti výzkumu by při klinických studiích zároveň sloužila k přesnému vyhodnocování účinku léků. Takovou technologií je MRI – díky ní je nyní možné ovlivňovat vývoj nemoci a zlepšovat prognózu pacientů.

Bezpečnost především

„U OA sledujeme určité symptomy a bolest je jedním z těch, které pacienty trápí nejvíce. Při léčbě se ale samozřejmě zaměřujeme i na funkčnost kloubů, kvalitu života a zpomalení progrese,“ konstatuje úvodem J. P. Pelletier a zároveň zdůrazňuje bezpečnost léčby, která je vzhledem k její komplexnosti a dlouholetému trvání velmi zásadní otázkou.

Dosud byla za použití RTG a MRI realizována řada studií týkajících se léčby OA. Výsledky jedné z nejnovějších poukazují na zajímavé chorobu modifikující vlastnosti a na zlepšení prognózy pacientů s OA. Cílem této studie bylo doplnit již publikovanou metaanalýzu dvojitě zaslepené, randomizované a placebem kontrolované klinické studie, která hodnotila účinnost a bezpečnost chondroitin sulfátu (ChS) jakožto strukturu modifikujícího léku u OA kolene. Studie trvala dva roky a ukázala, že podání ChS může skutečně zpomalit progresi onemocnění. Účinek léku byl hodnocen jako „mírný“, jak ale doplňuje J. P. Pelletier: „Dva roky jsou při sledování chorobu modifikujícího účinku léku sice velmi krátká doba, závěry této studie jsou nicméně pozitivní a dokazují, že ChS redukuje úbytek kloubního prostoru u pacientů s gonartrózou.“

Dalším příkladem příznivého vlivu ChS je závěr studie provedené Lee YH et al., který byl uveřejněn v roce 2010 v časopisu Rheumatology International [2010 Jan;30(3):357–363]: ChS může zpomalit rentgenologickou progresi OA kolene a dávka 800 mg/den po dobu minimálně dvou let může zpomalit degenerativní procesy ovlivňující chrupavku kolenního kloubu.

Zásadním krokem vpřed je automatizace při vyhodnocování

Při zmiňované metaanalýze bylo zobrazovací technologií RTG. Rentgenové snímky jsou spíše nepřímým ukazatelem při sledování ztráty chrupavky, protože neposkytují komplexní informaci o strukturálních změnách při OA. Proto je v posledních letech využíváno zobrazování pomocí MRI. Výsledné snímky poskytují velmi kvalitní zobrazení kloubu a současně objektivní informaci o probíhajících změnách. Neméně důležitou skutečností je i její zdravotní nezávadnost. MRI má zobrazovací schopnost na úrovni HDTV a umožňuje 3D zobrazení zdravotního stavu kloubu, a tedy dokonalé kvantitativní hodnocení stavu kostí, chrupavky, osteofytů, synoviální tekutiny či lézí kostní dřeně.

Léze kostní dřeně jsou považovány za původce ztráty chrupavky. „Důvodem je fakt, že většina lézí představuje zánět subchondrální kosti, který ‚pohlcuje a ujídá‘ chrupavku nacházející se v jeho bezprostřední blízkosti. Díky MRI jsme schopni tyto léze lokalizovat a pomocí plně automatizované technologie i kvantifikovat. Automatizace je při vyhodnocování snímků zásadním krokem vpřed, protože lidské oko není schopno rozlišit minimální změny v rozložení pixelů, které představují drobné změny v různých částech kloubu. Automatická segmentace a kvantifikace je tedy velmi přesným a spolehlivým hodnoticím nástrojem,“ vysvětluje J. P. Pelletier a pokračuje ve výčtu výhod MRI: „Další informací, kterou díky MRI získáváme, je výskyt lézí na úrovni menisků. Natržení či extruze, které vedou k projevům symptomů choroby, jsou totiž také zodpovědné za ztrátu chrupavky v průběhu času.“

Studie s chondroitin sulfátem

J. P. Pelletier byl členem skupiny lékařů, která uskutečnila šestiměsíční randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou pilotní studii za použití MRI, jejímž cílem bylo zhodnotit vliv léčby ChS na úbytek chrupavky, dále léze ve dřeni subchondrální kosti (BML), synovitidu a symptomy choroby u pacientů s gonartrózou. Přesně 69 účastníků studie s klinickými příznaky synovitidy užívalo randomizovaně ChS v dávce 800 mg nebo placebo jednou denně po dobu šesti měsíců. Následovala šestiměsíční open‑ ‑label fáze, během které byl nemocným podáván ChS v dávce 800 mg/den. Objem chrupavky a BML byly vyhodnoceny při zahájení studie, po šesti a dvanácti měsících. Tloušťka synoviální tkáně byla vyhodnocena na začátku studie a po šesti měsících.

Sledovaná skupina s ChS prokázala výrazně nižší úbytek chrupavky než placebo skupina už po šesti měsících při sledování kolene obecně (p = 0,003), u laterálního kompartmentu (p = 0,015) a u tibiálního plateau (p = 0,002). Tato signifikantní změna přetrvávala po dobu dvanácti měsíců. Ve skupině s ChS byly také prokázány značně nižší hodnoty BML u laterálního kompartmentu (p = 0,035) a u bočního kondylu femuru (p = 0,044).

Léčba ChS tedy zásadně redukuje úbytek chrupavky při onemocnění OA kolene už po šesti měsících a u BML po dvanácti měsících. Tyto závěry poukazují na ochranný účinek ChS při léčbě kloubů a podávají nové in vivo informace o způsobu účinku ChS u gonartrózy.

Co tyto výsledky ve skutečnosti znamenají?

Všichni nemocní byli sledováni po dobu tří let po ukončení studie, celkem tedy čtyři roky. Z prognostického hlediska se sledoval stav pacientů v průběhu času a četnost výskytu nutnosti výměny kloubu. Cílem sledování bylo zjistit prediktivní faktory pro totální výměnu kolenního kloubu u pacientů s OA kolene, kteří byli léčeni ChS. „Ze všech účastníků studie se nám podařilo zůstat v kontaktu s 51 pacienty, z nichž šest podstoupilo kompletní výměnu kolenního kloubu a jeden výměnu kontralaterálního kolenního kloubu, což je velmi hezký výsledek,“ hodnotí závěry sledování pacientů J. P. Pelletier.

Prediktivním faktorem potřeby kloubní protézy byl vyšší výskyt symptomů nemoci a vyšší hodnoty CRP. Prediktory získané pomocí MRI byly léze kostní dřeně, jejichž výskyt v mediálním kompartmentu je spojen s vyšší pravděpodobností výměny kloubu.

Po prvním roce sledování se zvýšilo riziko totální endoprotézy u pacientů se silnějšími symptomy, zejména se ztuhlostí, stejně jako u nemocných, kterým v mediálním kompartmentu výrazněji mizela chrupavka. Její úbytek je považován za jeden z nejvýraznějších markerů.

„Symptomy OA spolu s výskytem lézí kostní dřeně jsou velmi dobrými prediktory a společně s MRI lze velmi přesně předpovědět potřebu totální výměny kloubu. MRI navíc poskytuje přehled o strukturálních změnách a průběhu nemoci v čase a zároveň podává informace o efektu léčby. Ve srovnání účinku placeba a ChS je na základě výsledků naší studie zřejmé, že ChS redukuje úbytek chrupavky a dle získaných údajů snižuje i potřebu kompletní výměny kloubu v 60 procentech případů,“ komentuje J. P. Pelletier. Použitím kvantitativní MRI je tedy možné predikovat, zda bude u léčených pacientů s OA nutné do budoucna přistoupit k výměně kolenního kloubu, a její výstupy také umožňují rozhodnout o zahájení cílené léčby vhodným chorobu modifikujícím přípravkem, např. ChS.

Zatím neukončená studie

Další, zatím neukončenou studií [Ann Rheum Dis. 2013;72(Suppl 3):A697] je zkoumání dlouhodobého účinku SYSADOA (symptomaticky, pomalu působící léky při OA) přípravků na progresi strukturálních změn při léčbě symptomů OA kolene. Úkolem této studie je tedy zjistit, jaký je účinek „konvenčních“ přípravků určených pro léčbu OA – ve srovnání s ChS či glukosamin sulfátem (Glu) – na progresi strukturálních změn kolene za použití MRI. Studie se účastní přibližně 600 pacientů vybraných z OAI progression cohort (viz rámeček), kteří jsou sledováni po dobu dvou let pomocí RTG a MRI vyšetření na základě výskytu bolesti udávané dle škály WOMAC.

Účastníci jsou rozděleni do dvou hlavních skupin podle druhu podstoupené léčby – tedy zda podstoupili během posledních dvou let standardní farmakoterapii OA (včetně podání analgetik, především nesteroidních antirevmatik), či nikoli. Do dalších podskupin se rozdělovali podle ne/užívání kombinace Glu/ChS (pozn.: kombinace Glu/ChS je v USA běžná, naopak je zřídka využíváno samostatné podávání Glu či ChS). Dosavadní výsledky ukazují, že pacienti s mírnými strukturálními změnami profitují z podání Glu/ChS více než nemocní s rozvinutější formou choroby. Konečné výsledky studie by měly být k dispozici v závěru roku 2014.

Z poznatků klinických i observačních studií tedy vyplývá, že ChS podaný samostatně (nebo v kombinaci s Glu) má strukturu modifikující účinek u pacientů s gonartrózou. Tyto studie také potvrdily hypotézu, že léčba ChS (nebo Glu/ChS) je přínosnější pro jedince s mírnými příznaky OA. Zvláště důležitá je i studiemi ověřená skutečnost, že terapie pomocí ChS snižuje nutnost totální náhrady kolenního kloubu.

Zdroj: Medical Tribune