Chlamydia pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae v etiologii respiračních infekcí – včasná diagnostika a adekvátní léčba

SOUHRN

Respirační infekce jsou na celém světě nejčastěji se vyskytující skupinou onemocnění napříč všemi věkovými skupinami ve společnosti. V současnosti je spolehlivé určení Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae jako etiologického agens respirační infekce velmi nesnadné vzhledem k velice obtížné interpretaci laboratorních výsledků, mimo jiné i z důvodu jejich vysoké séroprevalence v dospělé populaci, která dosahuje až 70 %. Cílem této práce je poskytnout aktuální a detailní přehled informací o respiračních infekcích vyvolaných Chlamydia pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae, zejména o jejich včasné diagnostice a léčbě.

Klíčová slova: Mycoplasma pneumoniae | Chlamydia pneumoniae | respirační infekce | atypická pneumonie | diagnostika, léčba

SUMMARY

Worldwide respiratory tract infections are the most common infections in all age groups in community. Nowadays reliable diagnostics of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as ethiopathogenic agents of respiratory infection is quite uneasy due to difficult interpretation of laboratory tests results, which is primarily a consequence of high seroprevalence in adult population. The aim of this article is to give a detailed review of respiratory tract infections caused by Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae, in particular emphasizing early diagnostics and treatment.

Key words: Mycoplasma pneumoniae | Chlamydia pneumoniae | respiratory tract infections | atypical pneumonia | diagnostics | treatment

ÚVOD

V etiologii respiračních infekcí se uplatňuje celá řada virových a bakteriálních původců. Od konce osmdesátých let minulého století se Chlamydia pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae považují za významná patogenní agens způsobující respirační infekce různé závažnosti u pacientů všech věkových skupin. Dokonce v případě Ch. pneumoniae jde o druhou nejčastější příčinu komunitní pneumonie.¹ K šíření infekce dochází kapénkovou cestou či aerosolem, výhradně mezilidským kontaktem.

I když mechanismus parazitismu na úkor hostitelských buněk je u těchto dvou intracelulárních patogenů odlišný, často bývají řazeny do společné skupiny takzvaných atypických agens respiračních infekcí na základě obdobné citlivosti na antibiotika in vitro a shodného klinického obrazu onemocnění, s častým nálezem diskrepance mezi diskrétním auskultačním nálezem a rozsáhlým nálezem při rtg vyšetření plic.

Spoluúčast těchto původců na vzniku onemocnění se udává až ve 20 %.^2,3

KLINICKÝ OBRAZ

Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae

Chlamydia pneumoniae je častým původcem respiračních infekcí jak horních, tak i dolních cest dýchacích, s inkubační dobou 10–21 dní. Incidence se u komunitních pneumonií pohybuje mezi 6–25 %, u nemocničních pneumonií je udávána do 10 %.^4–7

Většina respiračních infekcí vyvolaných Ch. pneumoniae je asymptomatická nebo probíhá subklinicky. Obvykle působí postižení dolních cest dýchacích – buď bronchitidu, nebo pneumonii, méně často infekce horních cest dýchacích, např. faryngitidu, laryngitidu či sinusitidu. Mezi počáteční projevy onemocnění trvající zpravidla několik dnů až týdnů patří rýma, odynofagie, dysfonie, malátnost. Dále může následovat rozvoj febrilního stavu provázeného kašlem s mírnou expektorací nebo bez expektorace, někdy s chrapotem či v těžších případech i s hypoxií (dvoufázový průběh onemocnění).

Mezi vzácné komplikace chlamydiové pneumonie vyskytující se u jedinců se sníženou imunitou patří exacerbace asthma bronchiale či chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) nebo perikarditida a myokarditida.¹

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae je původcem široké škály respiračních infekcí převážně katarálního charakteru. Nejčastěji způsobuje faryngitidu, tracheobronchitidu, bronchiolitidu, pneumonii nebo akutní otitidu či akutní bulózní hemoragickou myringitidu. U komunitních pneumonií je udávána icidence M. pneumoniae 30–40 %.^2,4,8,9 Inkubační doba je 7–28 dní.

Klinický průběh mykoplazmové infekce nelze zpravidla odlišit od obdobné infekce chlamydiové etiologie.

Mezi mimoplicní komplikace těžké mykoplazmové infekce, typické spíše pro imunosuprimované jedince, lze zařadit např. kožní exantém, pleuritidu, trombocytopenii či exacerbaci asthma bronchiale nebo CHOPN. Méně často se setkáváme s diseminovanou intravaskulární koagulací, perimyokarditidou či s pneumothoraxem.¹⁰

DIAGNOSTIKA

Základem diagnostiky všech infekčních onemocnění jsou pečlivě odebrané anamnestické údaje, klinické vyšetření a důkladná laboratorní vyšetření.

Správná diagnostika chlamydiové či mykoplazmové infekce bývá zpravidla obtížná, jelikož dle klinického a rentgenového obrazu (při postižení dolních cest dýchacích) má charakter intersticiálních změn nebo infiltrátů zpravidla segmentárního typu a nelze ji odlišit od atypické respirační infekce jiné etiologie.

Diagnostiku chlamydiových a mykoplazmových infekcí dále ztěžuje skutečnost, že běžné laboratorní hematologické a biochemické testy nejsou pro odhalení původu obtíží přínosné. Chlamydie a mykoplazmata jsou totiž obligátní intracelulární paraziti, proto většinou nedochází k signifikantnímu nárůstu hodnot zánětlivých markerů (KO, CRP, PCT, FW apod.).¹¹

Přímé diagnostické metody

Kultivace chlamydií či mykoplazmat na speciálních půdách je technicky náročná a běžně se neprovádí. Má spíše význam pro získání epidemiologického přehledu či v klinickém výzkumu.

Dnes se nejvíce vyšetřuje pomocí molekulárně‑biologických metod. Hybridizace je založena na detekci genomu chlamydií či mykoplazmat pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR), a to zejména PCR v reálném čase, která je oproti konvenční PCR rychlejší, má nižší riziko kontaminace a poskytuje možnost kvantifikace. Metoda je vhodná pro zjištění agens ze všech biologických materiálů (např. ze sputa či nazofaryngeálních výtěrů) a za předpokladu dodržení správného postupu při odběrech vzorků jde o nejspolehlivější metodu, která je nicméně stále limitována falešnou pozitivitou výsledků (tab. 1).¹²

Nepřímá diagnostika

V současné době se k určení etiologického agens respiračních infekcí nejvíce využívá nepřímá diagnostika – sérologické testování.

Pro spolehlivou detekci M. pneumoniae byly vyvinuty poměrně citlivé a specifické reakce – vazba komplementu (KFR) a metody enzymové imunoanalýzy (enzyme‑linked immunosorbent assay, ELISA) pro detekci protilátek. V rutinně používaném KFR testu se titr protilátek 1 : 64 pokládá za suspektní, ovšem s odstupem dvou až tří týdnů je nutné odebrat další vzorek pro posouzení dynamiky tvorby protilátek. S použitím metody ELISA lze protilátky IgA detekovat zhruba za jeden týden od vzniku onemocnění a protilátky IgM do deseti dnů.¹⁰

Nepřímý průkaz Ch. pneumoniae je založen na detekci rodově a druhově specifických protilátek – rodově specifický test ELISA a mikroimunofluorescenční test, jenž detekuje protilátky proti vnějšímu membránovému proteinu, jež jsou druhově specifické.

Správná interpretace výsledků sérologického testování je obtížná, doporučuje se současně vyšetřovat jak rodově, tak i druhově specifické protilátky.¹³

Protilátky IgM jsou detekovatelné v krvi desátý až čtrnáctý den od začátku infekce, jejich pozitivita, zejména bez současné pozitivity protilátek IgA a/nebo IgG, je často považována za průkaz primoinfekce. Protilátky IgA se vytvářejí později, mohou vymizet během několika měsíců a lze je v souvislosti s klinickým obrazem použít jako ukazatel aktivní infekce. Samotná přítomnost protilátek IgG bez známek onemocnění je považována za sérologický obraz setkání s patogenem v minulosti a nesvědčí o akutní infekci (tab. 2).

Při hodnocení výsledků je nutno brát v potaz nejen aktuální pozitivitu či negativitu protilátek v jednotlivých třídách, ale i dynamiku titrů protilátek (vyhodnocení ze dvou odběrů s časovým odstupem dvou až tří týdnů).

Nutno zdůraznit, že u lokalizovaných slizničních chlamydiových a mykoplazmových onemocnění nelze očekávat významnou imunitní odpověď.¹

Sérologická vyšetření jsou nejen problematická z hlediska senzitivity a specificity, ale mají i nízkou reprodukovatelnost výsledků; rovněž nejsou k dispozici na začátku onemocnění. Protože samotná nemohou vypovídat o závažnosti infekce, je nutné řídit se především klinickým obrazem nemoci.¹

LÉČBA

Respirační infekce chlamydiové a mykoplazmové etiologie se rutinně léčí antibiotiky.

V posledních letech je však k dispozici řada přesvědčivých důkazů o tom, že antibiotika nezlepšují výsledek léčby, neurychlují uzdravení a nezabraňují komplikacím u většiny komunitních infekcí horních cest dýchacích. Účinná léčba infekcí horních cest dýchacích u imunokompetentních jedinců bez závažného základního neinfekčního onemocnění by měla spočívat pouze v podávání symptomatických přípravků, jako jsou analgetika, antipyretika, nesteroidní antirevmatika, v dostatečném přísunu tekutin a v případném klidu na lůžku.¹⁴

Zahájení celkové antibiotické léčby v případě chlamydiové či mykoplazmové infekce je nutno pečlivě zvážit s přihlédnutím k intenzitě obtíží a je vhodné u závažnějších forem infekce, především při postižení dolních cest dýchacích nebo v případě alterace celkového stavu pacienta.

Mykoplazmata a chlamydie jsou in vitro dobře citlivé na antibiotika, která zasahují DNA a syntézu proteinů (tetracykliny, erythromycin, semisyntetické makrolidy a některé chinolony).^15,16

I když fluorochinolony mají baktericidní účinek, zatímco tetracyklinová a makrolidová antibiotika působí bakteriostaticky, jejich minimální inhibiční koncentrace (nejnižší koncentrace antimikrobiální látky v příslušném médiu, která zabrání viditelnému růstu kultury bakterií za 24 hodin) je významně vyšší než u tetracyklinů či makrolidů.¹⁷

Rezistence těchto patogenů na výše uvedená antibiotika je vzácná.¹⁸

Podávání β‑laktamových antibiotik u intracelulárních infekcí je zcela neúčinné a vede k delšímu trvání infekce.^3,19

V současné době je lékem první volby u dospělých pacientů doxycyclin v režimu podávání 100 mg 2× denně 14–21 dní či azithromycin 1,5 g denně po dobu pěti dní. Další možností je přeléčení clarithromycinem v dávce 500 mg 2× denně podávané po dobu 10 dní či moxifloxacinem v dávce 400 mg denně podávané po dobu 10 dní. U dětí je lékem první volby clarithromycin v dávce 15 mg/kg denně po dobu 10 dní, azithromycin 10 mg/kg první den, další čtyři dny v dávce 5 mg/kg.^20,21

ZÁVĚR

Význam sérologického testování v diagnostice chlamydiových a mykoplazmových infekcí je v poslední době často přeceňován a mnohdy vede k neuváženému použití antibiotik. Laboratorní výsledky nelze posuzovat bez klinických příznaků a stejně tak nelze posuzovat ani účinek léčby. Index pozitivity se často po léčbě navíc paradoxně zvyšuje, což není známkou rezistence na antibiotika (obecně je rezistence chlamydií a mykoplazmat k antibiotikům vzácná, jak již bylo výše uvedeno v textu) ani známkou selhání léčby. Perzistující séropozitivita bez klinického nálezu rovněž není indikací k opětovnému přeléčení pacienta antibiotiky.

Při diagnostice a léčbě infekce je proto třeba upřednostňovat klinické příznaky a sérologická vyšetření posuzovat obezřetně a racionálně.

LITERATURA

1. Galský J. Chlamydie – diagnostika a terapie. Postgrad Med 2011;13:368–377.

2. Cassel GH. Mycoplasma pneumoniae. Infect Med 1991; 8(suppl. A):23–29.

3. Hammerschlag MR. Diagnostic methods for intracellular pathogens. Clin Microbiol Infect Dis 1996;1(suppl. 1):S3–S6.

4. Barlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File Jr. TM. Community‑Acquired Pneumonia in Adults: Guidelines for Management. Clin Infect Dis 1998;26:811–838.

5. Bates JH. Chlamydia pneumoniae. Infect Med 1991;8 (suppl. A):18–22.

6. Blasi F, Tarsia P, Arosio C, et al. Epidemiology of Chlamydia pneumoniae. Clin Microbiol Infect Dis 1998;4(suppl. 4):4S1–4S6.

7. Kaupinen M, Saikku P. Pneumoniae due to Chlamydia pneumoniae: prevalence, clinical features, diagnosis and treatment. Clin Infect Dis 1995;21:S244–S252.

8. Foy HM. Mycoplasma pneumoniae and other Human Mycoplasmas. In: Bacterial Infections of Humans. Third Edition, p. 481–500 Plenum Publishing Corporation, New York, 1998.

9. Niki Y, Kishimoto T. Epidemiology of intracellular pathogens. Clin Microbiol Infect Dis 1996;1(suppl. 1):S11–S13.

10. Toršová V, Medková Z. Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae: původci respiračních infekcí a jejich vztah k některým chronickým onemocněním. Interní Med pro Praxi 2001;3(1):13–18.

11. Hermann C, Gueinzius K, Oehme A, et al. Comparison of quantitative and semiquantitative enzyme‑linked immunosorbent assays for immunoglobulin G against Chlamydophila pneumoniae to a microimmunofluorescence test for use with patients with respiratory tract infections. J Clin Microbiol 2004;42:2476–2479.

12. Janečková L. Chlamydie – vyšetřovací metody, http:// www.szu.cz/tema/prevence/chlamydie‑vysetrovaci‑metody.

13. Machala L. Chlamydiové infekce. In: Beneš J, et al. Infekční lékařství. Galén, Praha, 2009.

14. Hersh AL, Jackson MA, Hicks LA; American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract Infections. Pediatrics 2013;132:1146–1154.

15. Riska PF, Kotlin A, Ajiboye P, et al. Genetic and culture‑based approaches for detecting macrolide resistance in Chlamydia pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:3586–3690.

16. Rupp PF, Gebert A, Solbach W, et al. Serine‑to‑asperagine substitution in the GyrA gene leads to quinolone resistance in moxifloxacin‑exposed Chlamydia pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:406–407.

17. Hicks LA, Taylor TH Jr, Hunkler RJ. U.S. outpatient antibiotic prescribing, 2010. N Engl J Med 2013;368:1461–1462.

18. Stamm WA, Batteiger BE. Introduction to Chlamydia and Chlamydophila. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R: Principles and practice of infectious diseases, 7th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2010.

19. Kuo CC, Jackson LA, Lee A, Grayston JT. In vitro Activities of Azithromycin, Clarithromycin and Other Antibiotics against Chlamydia pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40:2669–2670.

20. Bébrova E, Beneš J, Čížek J, et al. SKAP. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči. Prakt Lék 2003;83:502–515.

21. Urbáškova P, Marešová V, Jindrák V, et al. SKAP. Konsensus používání antibiotik II. Makrolidová antibiotika. Prakt Lék 2003;83:563–571.

Zdroj: