Chirurgie se musí mnohem více otevřít starším pacientům s gastrointestinálními tumory

Pro mnoho starších pacientů s karcinomem v gastrointestinální oblasti je chirurgické řešení neopominutelnou léčebnou alternativou. Na každoročním prestižním setkání evropských gastroenterologů v rámci UEGW (United European Gastroenterology Week), které se letos koncem října konalo ve švédském Stockholmu, proběhly na toto téma četné diskuse.

Podle prof. Beata Gloora, vedoucího chirurga na oddělení viscerální a transplantační chirurgie univerzitní nemocnice v Bernu, nejsou výsledky operací pacientů ve vyšších věkových kategoriích často uspokojivé. Proto je třeba hledat další způsoby výběru vhodných kandidátů k chirurgickému řešení, aby se podařilo snížit pooperační morbiditu a mortalitu. Vzhledem k obecnému trendu stárnutí populace narůstá počet starších pacientů s karcinomy v gastrointestinální oblasti, přičemž chybí dostatek důkazů z klinických studií, které by podpořily vhodnost chirurgické léčby.

„Do studií hodnotících onkologické operace je třeba zařazovat více starších pacientů. Stejně tak je žádoucí, aby předmětem studií byly i méně invazivní chirurgické techniky, využitelné u těchto často zranitelných osob,“ dodává prof. Gloor.

Onkologické onemocnění je nejčastější příčinou úmrtí u žen i mužů ve věkovém rozmezí 60 až 79 let, přičemž více než 50 % všech karcinomů a více než 70 % úmrtí na ně se vyskytuje právě u osob nad 65 let. Starší lidé jsou náchylnější k rozvoji onkologických onemocnění více než mladší jedinci. Na vzrůstajícím výskytu nádorů se v této věkové kategorii významným způsobem podílí kolorektální karcinom a karcinom pankreatu.

Prof. Gloor zdůraznil, že stárnutí je spojeno se snížením funkčních rezerv mnoha orgánových systémů, což má významný vliv na snášenlivost různých typů protinádorové léčby. Kromě těchto faktorů je pro starší populaci rovněž typická pozdní manifestace těchto nádorů, které jsou již často v pokročilém stadiu, což značně omezuje léčebné možnosti. Lékař postavený před pacienta s nádorovým onemocněním se musí rozhodnout, zda operovat či nikoli, a jak agresivní léčbu může zvolit.

Ačkoli existují doporučené postupy pro chirurgickou léčbu starších osob, je pro jejich tvorbu k dispozici mnohem méně důkazů než u mladších pacientů. Protokoly onkologických klinických studií totiž často starší pacienty neumožní zařadit, proto nejsou na této populaci hodnoceny nové protinádorové léčebné možnosti. Nicméně z nemnoha klinických studií, které zahrnuly i pacienty nad 65 let věku, například s diagnózou karcinomu jícnu, žaludku nebo tlustého střeva, vyplynulo, že pokročilý věk by neměl jako samotný faktor znemožnit použití účinné chirurgické léčby.

Operace může významným způsobem prodloužit život pacienta a zlepšit kvalitu jeho života. Podle prof. Gloora je mnohem přesnějším prediktorem pro výsledek operace celkový stav pacienta a přítomnost souběžných onemocnění než věk samotný.

Bylo vyvinuto mnoho nástrojů hodnotících funkční stav pacienta (například PACE – Preoperative Assessment of Cancer in the Elderly), jež pomáhají hodnotit vhodnost starších pacientů pro chirurgickou intervenci. Tyto nástroje zahrnují komplexní geriatrické vyšetření, hodnocení únavnosti a výkonnosti pacienta i anesteziologické zhodnocení operačního rizika.

Spolehlivost těchto dostupných prostředků je dostatečná k tomu, aby z ní bylo možné vyvodit pravděpodobnost pooperačních komplikací, což bylo potvrzeno ve velkých prospektivních klinických studiích, provedených na starší populaci s různými typy nádorů. Z recentních studií však bohužel vyplynulo, že starší pacienti po operaci nádorů mají obecně horší krátkodobé výstupy než pacienti mladší.

Účinnou léčebnou alternativou se u starších pacientů s gastrointestinální malignitou zdá být minimálně invazivní chirurgie – odvětví chirurgie, které se intenzivně rozvíjí. Mezi využívané metody patří například laparoskopická kolektomie, která je alternativou k otevřené klasické operaci karcinomu tlustého střeva. Obdobně je transanální excize karcinomu dolní části rekta nyní již akceptovanou variantou operativního řešení určitých typů tumorů u řady pacientů.

Rovněž rozvoj transanální endoskopické mikrochirurgie (TEMS) umožnil odstranění některých tumorů z oblasti horní části rekta. Prof. Gloor v rámci evropského gastroenterologického týdne popsal i výsledky studie, která nedávno proběhla v UK a jejímž cílem bylo hodnocení laparoskopické resekce žaludku u dvaceti osob s karcinomem žaludku. Studie se zúčastnili pacienti ve věkovém rozmezí 75 až 88 let.

Z výsledků vyplynulo, že účinnost této metody byla srovnatelná s konvenční operací žaludku, bezpečnost dokonce superiorní nad klasickou operací. Minimálně invazivní chirurgie by se tedy mohla v budoucnu stát významnou léčebnou metodou u vybraných typů nádorů, s jejíž pomocí by se mohlo podařit snížit perioperační morbiditu u starších onkologických pacientů. Očekává se provedení rozsáhlejších multicentrických klinických studií, jež by tyto nadějné výsledky potvrdily v širším měřítku.

------

autor: ime

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune