Chirurgická terapie diabetu není nonsens
Doposud platí, že péče o diabetiky je doménou internistických oborů. Velký potenciál učinit zvrat v tomto zažitém schématu má metabolická chirurgie, která je v současné době relativně novým a hlavně dynamicky a rychle se rozvíjejícím oborem. Nejnovější studie ji zcela jednoznačně vydělují z pouhé chirurgické metody řešení obezity a dávají jí nový rozměr "chirurgie fyziologické".
Důvodem tohoto optimismu jsou nedávno skončené americké studie a v současné době probíhající studie italských vědců, kteří na mnohatisícovém souboru prokazují účinnost bariatrických operací na zlepšení diabetu u neobézních diabetiků, respektive u diabetiků s I. stupněm obezity či s pouhou nadváhou. Za neobézní pacienty jsou z tohoto pohledu bráni diabetici s BMI do 35 kg/m2, studie zatím potvrzují dvě věci: ovlivnění diabetu pozitivním směrem a dlouhodobý nevýrazný úbytek hmotnosti.
Vysvětlením druhého jevu může být fakt, že organismus neobézních jedinců nebyl zvyklý na vysoký příjem kalorií ani před provedením metabolické operace, a tedy se dobře vyrovná s jejími důsledky a se sníženým příjmem potravy. Proč dochází ke zlepšení diabetu, se vysvětluje nastartováním inkretinové osy odlišným způsobem, než tomu je při "normálních" anatomických poměrech. Přesné patofyziologické mechanismy ovlivnění sekrece inkretinů po metabolické operaci známy zatím nejsou. "Tohle schéma přijde časem. Bylo by, myslím, ale neetické, kdyby se při současných znalostech neindikovali pacienti k chirurgickému řešení diabetu 2. typu jen proto, že nejsou dopodrobna známy patofyziologické mechanismy," říká prof. MUDr. Martin Fried, CSc., přednosta OB Kliniky. Předpokládá se, že se nemusí jednat o jednotlivé inkretiny, ale o provázaný vliv na celé jejich skupiny.
Metabolická chirurgie zřejmě do určité míry ovlivňuje všechny hormony produkované v tenkém střevě. U inkretinů se zdá, že nejsou ovlivněny pouze jednotlivě, ale po celých, zatím ne zcela jednoznačně definovaných skupinách. Předpokládá se, že určitý díl ovlivnění diabetu pozitivním směrem lze přičítat také žlučovým kyselinám, které se díky "bypassu" nedostanou do styku s potravou v proximálních úsecích tenkého střeva. Tento předpoklad je založen na in vitro a in vivo pozorováních, že zrychlením enterohepatálního oběhu žlučových kyselin může v některých případech dojít ke zlepšení diabetu.
Chcete ušetřit náklady na léčbu diabetiků?
Operujte diabetes! V České republice žije 150 tisíc obézních, kteří by, podle všech současných vědomostí, profitovali na chirurgickém řešení obezity a přidružených komplikací. Je jasné, že tento počet zcela převyšuje možnosti českého zdravotnického systému jak z hlediska finančního, tak z hlediska "personálního". V posledních letech je u nás standardně operováno přibližně dvanáct set pacientů ročně, "chceme se však přiblížit situaci v sousedním Rakousku a zvýšit tento počet na zhruba čtyři tisíce operací ročně," říká prof. Fried a pokračuje: "Z krátkodobého farmakoekonomického hlediska jsou dnešní náklady na chirurgické řešení obezity a diabetu sice relativně vysoké. Nicméně již v celé řadě evropských států ukázaly podrobnější ekonomické studie, že k vyrovnání nákladů na chirurgickou a klasickou konzerativní (farmakologickou) léčbu dochází u obézních diabetiků průměrně do dvou až tří let, a to v závislosti na pokročilosti jejich onemocnění. Po tomto období se náklady vyrovnají a dále již jsou celkové náklady na zdravotní péči chirurgicky léčených obézních i neobézních diabetiků výrazně nižší než u neoperovaných. Dle mého názoru je i v této chvíli určitý prostor k vyčlenění prostředků na operace dalších řádově tří až čtyř tisíc obézních i neobézních diabetiků ročně s tím, že prakticky s jistotou víme, že po prvních dvou letech od operace začnou tito pacienti stát zdravotní pojišťovny výrazně méně než konzervativně léčení," říká prof. Fried. U prosté obezity bez diabetu se pak náklady na chirurgickou léčbu vrátí o něco později, a to do tří, maximálně čtyř let.
Výběr pacientů je zatím intuitivní A podle jakého klíče se vybírají vhodní pacienti-diabetici?
Vzhledem ke stále probíhajícím klinickým studiím nejsou zatím vytvořeny závazné standardy pro indikace neobézních diabetiků. U obézních s diabetem i bez něj je výběr stanoven evropskými i českými standardy v závislosti na body mass indexu (BMI). Druh zvoleného operačního zákroku (výkony omezující kapacitu žaludku, výkony omezující absorpci živin a kombinované operace) se volí podle mnoha kritérií, například podle metabolického stavu, životního stylu pacienta, jeho stravovacích návyků, psychologického profilu, předpokládané adherence k pooperační nutnosti změnit stravovací návyky, celkového zdravotního stavu a dalších faktorů.
K indikaci "neobézních diabetiků II. typu" prof. Fried říká: "Myslím, že prozatím by úplně stačilo, kdyby se začalo s těmi diabetiky, kteří mají prokázaný diabetes kratší dobu (řádově maximálně několik málo let), jejichž diabetes se opakovaně nedaří kompenzovat bez navyšování léčebných dávek a jejichž BMI se pohybuje v hodnotách 30 až 35 kg/m2. To jsou ti, co by asi nejvíce a nejrychleji profitovali z chirurgického řešení diabetu a obezity plus diabetu."
Dle studií patří mezi nejpřínosnější ty operace diabetiků, u nichž je alespoň zčásti zachována sekrece inzulinu. Dochází u nich k zásadnímu zlepšení či k úplnému vyléčení diabetu až v 75 % případů, a to již během několika týdnů po operaci. Je běžné, že na inzulinu závislí pacienti mohou být brzy po operaci převedeni na nižší dávky či na perorální antidiabetika a u mnohých z nich je možné v řádech měsíců terapii zcela ukončit.
Z celého spektra bariatrických metod patří mezi nejefektivnější tzv. malabsorpční operace, např. biliopankreatická diverze, které kombinují zmenšení objemu žaludku s vynecháním velké části proximálního tenkého střeva z trávicího procesu. Lze však použít i ostatní typy operací, jež mají sice menší a jinými mechanismy způsobený, nicméně také nezanedbatelný vliv na metabolické onemocnění.
Historické okénko
Metabolická chirurgie jako samostatný podobor vznikla zhruba před pěti lety, kdy se začala oddělovat od bariatrické chirurgie. Na počátku všeho stálo empirické pozorování řady odborníků, že se po bariatrické operaci začala přidružená metabolická onemocnění pacientů, nejčastěji myšleno DM 2. typu, zlepšovat velmi záhy po výkonu, a to mnohem rychleji, než by odpovídalo pouhé korelaci s mírou snížení BMI. Z laboratorních výsledků pak vyplynulo, že ke zlepšení diabetu dochází ovlivněním inkretinů a zvýšením inzulinové senzitivity.
V souvislosti s tím prokázal chirurg italského původu žijící nyní v USA Francesco Rubino na diabetických krysách následující: dostane-li se nenatrávená či pouze částečně natrávená potrava do styku s distálnější částí tenkého střeva, než jak tomu má fyziologicky být, dojde ke spuštění inkretinové kaskády. Zvýšená, či naopak snížená koncentrace různých inkretinů je pravděpodobně zásadním způsobem odpovědná za zlepšení diabetu. Rubino provedl v laboratorních podmínkách na krysách zjednodušenou malabsorpční operaci. U zvířat poté došlo velmi rychle k úpravě, vymizení diabetu. Jakmile jim byla operace "vrácena zpět", respektive po chirugickém obnovení původního "fyziologického stavu trávicího traktu" na předoperační anatomii, krysy velmi rychle znovu onemocněly diabetem.
Rubinův objev znamenal první a relativně jednoduchou demonstraci, jak by mohly bariatrické operace působit metabolicky. Dnes je možností bariatrické a především metabolické chirurgie mnohem více a v některých případech lze bez nadsázky říci, že diabetes 2. typu se stal chirurgicky léčitelným onemocněním. Na tuto skutečnost reagovala i ADA (American Diabetes Association) ve svých nových guidelines.
Zdroj: Medical Tribune