Chirurgická resekční léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

Souhrn

Článek shrnuje současné poznatky o možnostech chirurgické léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Na základě vlastních dat a literárních údajů jsou ilustrovány indikace, technika, komplikace a postavení chirurgické léčby v rámci nutně multimodální léčby. Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu reprezentují relativně dobře léčitelné IV. stadium onemocnění. Vyskytnou se až u 70 % pacientů s kolorektálním karcinomem. Jen asi jedna třetina je primárně resekabilních. Ideální léčba je nutně multimodální a rozhodnutí o ní je multidisciplinární. Rozvoj chirurgických technik, intenzivní péče a systémové léčby umožnil významné rozšíření možností resekční léčby. Hlavní kontraindikací tak zůstává nedostatečný objem budoucího remnantu jater. Byly však vyvinuty postupy, které u některých pacientů umožní obejít i tuto překážku.

Klíčová slova: kolorektální karcinom / jaterní metastázy / chirurgická léčba

Summary

The paper sums up the contemporary knowledge on the surgical treatment of the liver metastases of colorectal carcinoma. Techiques, indications, complications and the position of the surgery within the necessarily multi‑modal treatment is being ilustrated based on own experiences and literature sources. Liver metastases of colorectal carcinoma tend to develop in nearly 70% of the patiens. They stand for a fairly well curable fourth stadium of the disease. However, it is not more than 1/3 of the cases that is primarily resectable. The ideal treatment beeng necessarily multimodal is to be necessarily consulted on a multi‑disciplinary basis. The progress in the surgical techniques, intensive care and systemic anti‑tumoral treatment has brought about a significant extension of the resectability. Thus the future liver remnant volume has been left the only contra‑indication to surgery. However, strategies have been put forward to overcome this in a portion of the patients.

Key words: colorectal carcinoma / liver metastases / surgical treatment

Úvod

V době diagnózy primárního kolorektálního karcinomu má přibližně 25 % pacientů vytvořené vzdálené metastázy, a jsou tedy ve IV. stadiu choroby.^1‑3 Hovoříme o synchronních metastázách. U dalších 25–30 % pacientů s primárně nemetastatickým onemocněním se jaterní ložiska rozvinou v dalším průběhu choroby po odstranění primárního nádoru. Jde o tzv. metachronní metastázy.⁴ Nejčastěji se metastázy objevují v uzlinách, které drénují lymfu ze spádové oblasti nádoru. V důsledku exprese karcinoembryonálního antigenu a významnému hematogennímu metastazování kolorektálního karcinomu bývají prvním a nejčastějším cílem metastáz játra. Druhým nejčastěji postiženým orgánem jsou plíce, méně často jsou metastázy v nadledvinách. Postižen může být jeden orgán, nebo několik orgánů, což má prognostický význam. I v případě, že je metastázami zasažen jeden orgán, nejčastěji játra, záleží na tom, zda jde o solitární metastázu, nebo více metastáz, a zda jsou v jednom, nebo v obou jaterních lalocích. Léčba metastazujícího kolorektálního karcinomu (MKRK) je nutně multidisciplinární⁵ (www.mojemedicina.cz). Aby měl pacient šanci na úplné vyléčení/remisi choroby, je nutnou součástí multimodálního postupu kompletní chirurgické odstranění všech nádorových ložisek primárního nádoru i všech jaterních metastáz (obr. 1).

Přestože je základním cílem multimodální léčby dovést pacienta co nejdříve ke kompletní chirurgické resekci metastáz, ne vždy je chirurgická léčba primární modalitou. Jednotlivé kombinace a načasování odstranění metastáz závisejí na mnoha faktorech.⁶

Jaterní resekce a jejich komplikace

Jaterní chirurgie je v současnosti velmi bezpečná s velmi nízkou mortalitou, která ani u komplexních resekcí u rizikových pacientů nepřesahuje 5 %.^7‑11 Morbidita je však relativně vysoká a pohybuje se okolo 20–30 %.^12‑14Nejčastějšími komplikacemi jsou biliární sekrece či perihepatický absces. Velmi obávanou komplikací je jaterní selhání. Je nutné, aby po resekci zůstalo alespoň 20 % objemu zdravého jaterního parenchymu. U předléčených pacientů nebo pacientů s hepatopatií jiné etiologie je třeba 40 % a více dle závažnosti jaterního postižení. Nedostatečný objem zbytku jater po resekci je jedním z důvodů neresekability. Existuje několik způsobů, jak v některých případech umožnit operaci i těmto pacientům: embolizace portální žíly, kombinace resekce a lokální ablace (nejčastěji radiofrekvenční ablace – RFA) a etapové resekce. Zvýšená perioperační krevní ztráta s následnými vynucenými krevními převody snižuje délku pětiletého přežití. Při indikaci k chirurgické léčbě rozlišujeme operabilitu a resekabilitu. Operabilita je vlastnost pacienta, schopnost podstoupit chirurgický zákrok s přijatelným rizikem. Resekabilita je především vlastnost onemocnění, možnost odstranit s přijatelným rizikem a funkčními výsledky všechna nádorová ložiska (viz níže).

Stratifikace pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu

Základní podmínkou je kompletní staging onemocnění, který sestává z fyzikálního vyšetření, základního laboratorního screeningu, onkomarkerů (CEA), kolonoskopie a thorakoabdominálního CT. Podle rozsahu onemocnění a ve vztahu k operabilitě je nutno rozhodnout, zda pacientova kondice umožní agresivní léčbu s možným kurativním záměrem nebo alespoň s významným zpomalením postupu choroby, nebo jestli bude pacient nejvíce profitovat ze symptomatické léčby. Kandidáti agresivního pojetí léčby jsou pak ve vztahu k resekabilitě stratifikováni do následujících tří základních skupin (a jedné zvláštní) (tab. 1).

Resekabilita je pojmem velmi subjektivním. Rozhoduje nejen chirurgická zkušenost, ale i technické vybavení pracoviště a jeho zázemí. Obecně je resekabilita definována jako schopnost odstranění všech ložisek metastáz při zachování dostatečného množství funkčního reziduálního jaterního parenchymu (minimum je 20 % zdravých jater; se stupněm postižení jaterního parenchymu potřeba minimální množství reziduálního volumu jater stoupá!) a při zajištění dobrého zásobení jater arteriální a portální krví, zajištění dobré žilní drenáže jaterními (hepatickými) žilami a drenáže žluče (obr. 2).

Dělení resekcí jater

Formálně rozlišujeme resekce snadné (tzv. resekabilita I. stupně) a resekce komplexní (tzv. resekabilita II. stupně),¹⁵ které by měly být prováděny v centrech hepatobiliární chirurgie. Rozlišujeme resekce neanatomické a anatomické, které odstraňují anatomicky přesně definovanou část jaterního parenchymu, například určitý segment či segmenty. V onkologické radikalitě chirurgie jaterních metastáz mezi nimi není rozdíl.^16‑18 Neanatomické resekce, jimž se v dnešní době dává u jaterních metastáz přednost, ponechávají větší objem jaterního parenchymu i větší rezervu pro chirurgickou léčbu případného relapsu. Podstatné je, zda je metastáza kompletně odstraněna resekcí R0, tj. s ochranným lemem jaterní tkáně – mikroskopicky kompletně. Rozeznáváme ještě resekci R1 s mikroskopickým šířením nádoru do resekční linie, ale bez makroskopicky ponechaného rezidua tumoru v játrech, a resekci R2, kdy je ponecháno i makroskopické reziduum metastázy v játrech. Resekcím R2 se snažíme dobrým předoperačním stagingem a indikační rozvahou předejít. Optimální lem je 10 mm, ale pokud je resekce R0 možná pouze za cenu minimálního lemu alespoň o šířce 1 mm, je taková operace plně opodstatněna.¹⁹ Anatomické resekce mají menší frekvenci biliárních „leaků“ než resekce neanatomické. Podle rozsahu odstranění jaterního parenchymu dělíme anatomické resekce na „malé“ (≤ 2 segmenty) a „velké“ (≥ 3 segmenty), které jsou spojeny s větším procentem jaterních komplikací.

Předterapeutická rozvaha

O indikaci a strategii léčby včetně resekce rozhoduje multidisciplinární onkologická komise složená minimálně z onkologa, radiologa a chirurga, lépe však doplněná i o patologa, radioterapeuta, gastroenterologa a další specialisty. Podkladem k rozhodování slouží kromě výkonnosti pacienta především moderní zobrazovací metody jater. Zlatým standardem zůstává třífázové CT s kontrastem. V případě potřeby ho doplňujeme o kontrastní MR jater nebo kontrastní UZ jater. V některých případech je k vyloučení extrahepatálního postižení nutné provedení PET/CT. Kromě zasažení klíčových struktur (cévy, žlučovody), které určují, za jakých podmínek je technicky možné odstranit radikálně všechny metastázy, je nejdůležitějším faktorem hodnocení objemu odstraňované jaterní tkáně spolu s tkání nádorovou a především hodnocení zbytkového volumu funkční jaterní tkáně pomocí CT volumetrie.²⁰ Objem zbytkové jaterní tkáně vztažený k hmotnosti pacienta je nejlepší predikcí případné jaterní insuficience, a slouží tak jako kritérium případné indikace či kontraindikace některých plánovaných resekcí, kdy se odstraňuje velký objem jaterní tkáně. Biopsie jaterního parenchymu k posouzení hepatopatie a další některá funkční vyšetření, jako například clearance indocyaninové zeleně (ICG), jsou spíše doplňková. K posouzení funkční zdatnosti jater jsou důležitá běžná laboratorní vyšetření – hodnoty bilirubinu, albuminu, celkové bílkoviny a koagulačních faktorů. Předoperační neoadjuvantní léčba vede vždy k určitému stupni poškození jaterních funkcí. Je proto zdůrazňován její racionální časový limit. Bylo opakovaně prokázáno, že protrahovaná onkologická léčba vede ke zvýšení morbidity jaterních resekcí.²¹ Tři měsíce systémové léčby libovolným přípravkem tak neznamenají obvykle žádné omezení pro rozsah budoucí resekce. Rozhodně by neměla předoperační léčba u primárně resekabilních pacientů přesáhnout šest měsíců. U pacientů s jasně resekabilním nálezem je projednána racionalita předoperační onkologické léčby. Naopak u pacientů s vícečetným metastatickým postižením je případná předoperační onkologická léčba prokazatelným indikátorem prognózy pacienta, a slouží tak i jako selekce resekční léčby. Bylo prokázáno, že čím lepší je odpověď na onkologickou léčbu, tím lepší je prognóza pacientů po následné operaci. Průkaz odstranitelné mimojaterní metastázy (plíce, nadledvina) není kontraindikací jaterní resekce. Za kontraindikaci byly považovány extrahepatální uzlinové metastázy. S pokrokem onkologické léčby a za předpokladu provedení lymfadenektomie hepatoduodenálního ligamenta však již dnes za kontraindikaci operace nejsou považovány ani ty.²² O významu lymfadenektomie i v případech bez jasného uzlinového postižení se v současnosti diskutuje. Pacienti zařazení do skupiny potencionálně resekabilních metastáz se mohou stát resekabilními po případné terapeutické odpovědi na onkologickou, tzv. konverzní léčbu. Úspěšnost této onkologické léčby se zvyšuje s novými molekulami a se zařazením biologické léčby. Biologická léčba zvyšuje šanci na léčebnou odpověď chemoterapie.^23,24 Skutečně odresekovaní pacienti po dosažení sekundární resekability mají prakticky stejnou šanci na pětileté přežití jako pacienti primárně resekabilní.²⁵

Prognostická kritéria

Je jasně dokázáno, že nejlepší prognózu mají pacienti se solitární jaterní metastázou. Jejich prognóza pětiletého přežití je vyšší než 60 %. Kumulativní přežití po resekční léčbě jaterních metastáz MKRK s perioperační léčbou se pohybuje okolo 36 %.²⁵ V současnosti byla oslabena dříve velmi často užívaná prognostická kritéria, která zpracovali různí autoři, například Nordlinger.²⁶ Patří sem například velikost metastáz – přítomnost metastázy větší než 5 cm, hodnota CEA, počet metastáz, krátká doba objevení se metachronní metastázy záhy po odstranění primárního tumoru kolorektálního karcinomu atd. Tyto faktory však mohou mít svou roli při volbě primární léčebné modality a rozhodování mezi neoadjuvancí a primární resekcí. Pacienti ve skupině „nikdy neresekabilních“ jsou kandidáty paliativní chemo( bio)terapie. Ale i v této skupině, pokud je onemocnění omezeno na jeden orgán, je prokázána racionalita pravidelného tříměsíčního restagingu a komisionálního hodnocení. Také u takto postižených lze v limitovaných případech nalézt překvapivě kandidáty resekce po výjimečně dobré odpovědi na onkologickou léčbu. Navíc, jak již bylo řečeno, pojem resekability je někdy pojmem velmi subjektivním.

Specifičnost synchronních metastáz

Synchronní jaterní metastázy jsou samy o sobě negativním prognostickým faktorem pro relaps onemocnění. Současná přítomnost primárního nádoru komplikuje také volbu ideálního léčebného postupu. Kromě faktorů zmíněných v předchozím textu je nutno především přihlédnout k symptomatologii primárního nádoru (a riziku progrese do neresekability nebo naopak možnosti vymizení jaterní metastázy – missing metastases, na neoadjuvantní léčbě při odkladu resekce jaterních metastáz). Pokud nádor krvácí či působí pasážovací potíže, je předřazeno logicky řešení těchto závažných příznaků – chirurgickou resekcí, stomií, stentem. U asymptomatických tumorů je prostor pro iniciální onkologickou léčbu – chemoterapii, případně chemoterapii s biologickou léčbou, dle současných guidelines. Tento postup ve vztahu k případné chirurgické léčbě umožní otestovat biologii nádoru a případně vyřadí pacienty, kteří by z resekce pro časný relaps stejně neprofitovali. U pacientů ve skupině neresekabilních metastáz může být onkologická léčba v podobě chemoterapie/biologické léčby jedinou léčebnou modalitou umožňující signifikantní zlepšení přežití a zmírnění symptomů. Pokud se v průběhu onkologické léčby objeví komplikace či symptomy primárního nádoru, je nutné je opět řešit akutní operací. Vzhledem k poruchám hojení jak po samotné chemoterapii, tak především v éře molekulárně cílené léčby volíme zpravidla resekci primárního nádoru bez anastomózy. Ve skupině hraničně resekabilních může dojít k významné léčebné odpovědi a léčba může navodit sekundární resekabilitu metastáz. Stejná situace může nastat u primárního nádoru, zvláště pokud je malý. Je proto vhodné označit jeho lokalitu endoskopicky tetováží. Volba vhodné posloupnosti u synchronních jaterních metastáz je stále předmětem diskuse a je potřeba ideální postup šít na míru pro každého pacienta a jeho onemocnění. Existují následující možnosti:

1. simultánní odstranění primárního nádoru a jaterních metastáz;

2. odstranění primárního nádoru a ve druhé době odstranění jaterních metastáz;

3. nejprve odstranění jaterních metastáz a ve druhé době odstranění primárního tumoru, tj. postup „liver first“.²⁷

Simultánnímu odstranění nádoru, možná i bez iniciální onkologické léčby, se někdy dává přednost u technicky snadno odstranitelného primárního nádoru i jaterních metastáz. Například tumor céka a metastáza v V. a VI. segmentu nebo levém laloku. Myšlenka kompletního odstranění všech makroskopických tumorózních hmot v jedné době je z hlediska onkochirurgického velmi lákavá, studie však výhodu tohoto postupu neprokázaly.²⁸ Naopak většina chirurgů neprovádí simultánně velké resekční výkony na játrech, například rozšířenou pravostrannou hemihepatektomii, spolu s náročnými resekčními výkony na rektu. Nevýhodně se kombinují rizika komplikací obou velkých výkonů a jiný operační přístup. Případná komplikace vede k oddálení systémové léčby a v konečném důsledku ke zhoršenému pětiletému přežití. K rozšíření simultánních výkonů přispěla laparoskopie, která umožňuje komfortní přístup k oběma postiženým orgánům lépe než laparotomie. U dvoudobých postupů většina operatérů stále preferuje nejdříve odstranit primární nádor a jaterní metastázy resekovat až ve druhé době. Někteří autoři²⁷ však prokázali, že identických výsledků lze dosáhnout i obráceným postupem, tj. nejdříve resekcí jaterních metastáz. Tento obrácený postup může být v některých případech i výhodnější – zejména v těch případech, kdy při progresi hrozí možnost vývoje jaterního nálezu v neresekabilitu.

Technika jaterních resekcí

Přístup může být otevřený nebo laparoskopický, případně roboticky asistovaný. Žádný z těchto přístupů nemá jednoznačně lepší výsledky. Vzhledem k delší „learning curve“, zhoršené anatomické orientaci a vyšší obtížnosti se však laparoskopický přístup používá spíše u operací v tzv. laparoskopických segmentech (II, III, IVb, V a VI). Přestože i laparoskopicky lze provádět velmi rozsáhlé resekce, výkony patřící dle Fonga¹⁵ k resekčním výkonům II. typu (viz výše) se i dnes provádějí častěji otevřeným přístupem. V disekci jaterního parenchymu není rozdíl mezi jednotlivými technikami. Prosté drcení prsty nebo klíšťkami (finger‑crush nebo clamp‑crush) může mít v některých fázích operace své výhody. Až na použití klipů nebo staplerů²⁹ tato klasická technika znamená obvykle snížení krevních ztrát a zrychlení operace.³⁰ V současnosti lze využít k transsekci sofistikované přístroje na bázi ultrazvuku (harmonický skalpel, Cavintron Ultrasonic Surgical Aspirator kombinující mechanické rozrušení tkáně ultrazvukem s laváží a odsáváním), vysokofrekvenčního elektrického proudu (konvenční elektrokauter, radiofrekvenční disektor, TissueLink, LigaSure, Plasmakoagulace, Thunderbeat kombinující možnosti elektrokoagulace a ultrazvuku v jednom nástroji), mikrovln (mikrovlnný disektor), tenký paprsek vody pod tlakem (Waterjet), které umožňují snížit nutnost ischemizace jater během resekce. Komplexní jaterní resekce je ale i s využitím těchto přístrojů nutno provádět při kontinuální či intermitentní okluzi přívodných cév, aby se zamezilo větším krevním ztrátám. Některé výkony spojené s cévní rekonstrukcí v oblasti dolní duté žíly a konfluens hepatických žil s dolní dutou žilou lze dokonce provádět jen při tzv. totální vaskulární exkluzi, což je přechodný uzávěr všech cév, nejen přívodných cév (vena portae a arteria hepatica), ale i odvodných jaterních žil. Zatímco kontinuální okluze a tím i jaterní ischémie je u zdravých jater limitována striktně do 60 minut,³¹ intermitentní okluze je možná po delší dobu. Někteří autoři prokázali, že je bezpečná i v případě přesahující 120 minut.³² V několika velmi specializovaných světových centrech je možné resekovat játra i s využitím technik používaných u transplantací – tzv. resekce in situ in vivo a resekce ex situ in vivo, a provádět tak velmi náročné resekce s velmi komplexními cévními rekonstrukcemi.³³ Velký význam pro strategii resekčního výkonu má peroperační ultrazvukové vyšetření bez aplikace kontrastní látky nebo s ní, které slouží nejen k detekci dosud nerozpoznaných metastatických ložisek (v naší sérii 5 % případů), ale především k detailní anatomicko‑topografické orientaci důležitých biliárních a cévních struktur a nádoru. To umožní provedení optimálního resekčního výkonu, kdy se odstraní radikálně resekcí R0 nádor a zachová se co nejvíce funkčního parenchymu. Vzhledem k možným a relativně častým recidivám jaterních metastáz³⁴ je tento fakt velmi důležitý, protože umožní i v případě recidivy provést radikální chirurgickou reresekci, rehepatektomii. Tyto reresekční výkony lze provádět i opakovaně a pacienti mají stejnou šanci na pětileté přežití bez nemoci jako po první resekci.²⁵ Problémem reresekčních výkonů jsou adheze v oblasti reziduálních jater, bránice a subhepatální oblasti. Proto se u primárních výkonů stále více zvažuje přístup laparoskopický či aplikace antiadhezivních „filmů“. I přes veškerý pokrok zůstává primární resekabilita nízká a nepřesahuje 30 %, zvláště u pacientů s bilobárním postižením. Proto byly vytvořeny některé speciální postupy, aby mohla být resekční léčba nabídnuta i těmto postiženým. U pacientů s nutností pravostranné nebo rozšířené pravostranné hemihepatektomie, kde remnant levého laloku (segmenty II a III) nezajistí dostatečný objem (20–40 %), lze využít embolizaci příslušné větve portální žíly – nejčastěji pravé větve portální žíly a současně embolizace větve pro IV. segment. Jde o opatření, které vede k vyvolání hypotrofie embolizovaných segmentů (na straně, kde je tumor) a k hypertrofii jaterního parenchymu na kontralaterální straně, kde tumor není. Dostatečná hypertrofie je dosažena zpravidla za 3–4 týdny a je ověřena CT volumetrií (obr. 3).

Metoda nemusí být dostatečně účinná u diabetiků a silně předléčených pacientů. Její podmínkou je absence neošetřených (např. RFA) metastáz v neembolizované části jater. Další možností je destrukce menších metastáz (zpravidla okolo 1 cm) ablací (nejčastěji se užívá RFA), která se kombinuje s resekčním výkonem. Přestože RFA není alternativou chirurgické resekce, u lézí do 3 cm a především do 1 cm má při správném provedení kurativní potenciál.^35,36 Jinou alternativou je tzv. fázová či etapová operace. Při bilobárním postižení plánuje chirurg odstranění metastáz na jednom laloku, zpravidla levém. Po odstranění metastáz se navodí v tomto „vyčistěném“ laloku hypertrofie jaterního parenchymu pomocí embolizace venae portae (PVE) a ve druhé době se provede operace na druhém laloku, kde se metastázy zpravidla odstraní odnětím celého (pravého) laloku. Tento v některých centrech již standardní postup je v současnosti experimentálně nahrazován chirurgickou technikou, kdy chirurg protíná portální a arteriální větve pro lalok s tumorem a ponechává jen intaktní biliární strom a žilní drenáž. Ve druhé době, již asi po týdnu, kdy dojde k dostatečné hypertrofii kontralaterálních segmentů jater, je resekce dokončena.

Závěr

Chirurgická resekční léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu se nadále velmi rozšiřuje. Je to dáno společenskými potřebami, protože incidence onemocnění stoupá a stoupá i počet postižených ve IV. stadiu. Jedině resekční léčba dává vysokou šanci na pětileté přežití a spolu s chemoterapií a cílenou léčbou poskytuje velkou naději na „úplné vyléčení“ i pacientům s velmi pokročilým onemocněním.

Literatura

1. Kune GA, Kune S, Field B, et al. Survival in patients in large bowel cancer: a population based investigation from Melbourne colorectal cancer study. Dis Colon Rectum 1990;33:938–946.

2. Faivre J, Rat P, Arveux P. Epidemiologie des metastases hepatiques des cancers de colon. In: Nordlinger B, Jaeck D (eds.). Traitment des metastases hepatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer Verlag, 1992:2–9.

3. www.svod.cz

4. Cohen MC, Minsky BD, Schilsky RI. Cancer of the colon. In: De Vita VT, Hellman s, Rosenberg SA (eds.). Cancer, principles and practice in oncology. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993:1144–1197.

5. Šafanda M. Multidisciplinární přístup jako nezbytná podmínka úspěšné léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu. Farmakoterapie 2009;5(Suppl):50–1.

6. Kala Z, Válek V, Vyzula R. Diseminovaný kolorektální karcinom. Strategie léčby. Brno: Kap CZ, 2012.

7. Dimick JB, Wainess RM, Cowan JA, et al. National trends in the use and outcomes of hepatic resection. J Am Coll Surg 2004;199:31–38.

8. Dimick JB, et al. Hepatic resection in the United States: indications, outcomes, and hospital procedural volumes from a nationally representative database. Arch Surg 2003;138: 185–191.

9. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, et al. Seven hundred forty‑seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000;191:38–46.

10. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann Surg 2002;236:397–407.

11. Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al. Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database. Ann Surg 2004;240:698–710.

12. Sun HC, Qin LX, Wang L, et al. Risk factors for postoperative complications after liver resection. Hepatobil Pancr Dis Int 2005;4:370–374.

13. Wei AC, et al. Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2003;90:33–41.

14. Virani S, Michaelson JS, Hutter MM. Morbidity and mortality after liver resection: results of the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007;204:1284–1292.

15. Fong Y, Cohen AM, Fortner JG, et al. Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol 1997;15:938–946.

16. van der Pool AE, Lalmahomed ZS, de Wilt JH, et al. Local treatment for recurrent colorectal hepatic metastases after partial hepatectomy. J Gastrointest Surg 2009;13:890–895.

17. Lalmahomed ZS, Ayez N, van der Pool AE, et al. Anatomical versus nonanatomical resection of colorectal liver metastases: is there a difference in surgical and oncological outcome? World J Surg 2011;35:656–661.

18. Sarpel U, Bonavia AS, Grucela A, et al. Does anatomic versus nonanatomic resection affect recurrence and survival in patients undergoing surgery for colorectal liver metastasis? Ann Surg Oncol 2009;16:379–384.

19. de Haas RJ, Wicherts DA, Flores E. R1 resection by necessity for colorectal liver metastases: is it still a contraindication to surgery? Ann Surg 2008;248:626–637.

20. Vauthey JN, Abdalla EK, Doherty DA, et al. Body surface area and body weight predict total liver volume in western adults. Liver Transpl 2002;8:233–240.

21. Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, et al. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90‑day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol 2006;24:2065–2072.

22. Oussoultzoglou E, Romain B, Panaro F. Long‑term survival after liver resection for colorectal liver metastases in patients with hepatic pedicle lymph nodes involvement in the era of new chemotherapy regimens. Ann Surg 2009;249: 879–886.

23. Hurwitz HI, et al. The clinical benefit of bevacizumab in metastatic colorectal cancer is independent of K‑ras mutation status: analysis of a phase III study of bevacizumab with chemotherapy in previously untreated metastatic colorectal cancer. Oncologist 2009;14:22–28.

24. Van Cutsem E, et al. Safety and efficacy of first‑line bevacizumab with FOLFOX, XELOX, FOLFIRI and fluoropyrimidines in metastatic colorectal cancer: the BEAT study. Ann Oncol 2009;20:1842–1847

25. www.livermetsurvey.com

26. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1 568 patients. Association Francaise de Chirurgie. Cancer 1996;77:1254–1262.

27. Mentha G, Roth AD, Terraz S, er al. ‚Liver first‘ approach in the treatment of colorectal cancer with synchronous liver metastases. Dig Surg 2008;25:430–435.

28. deHaas RJ, Adam R, Wicherts DA. Comparison of simultaneous or delayed liver surgery for limited synchronous colorectal metastases. Br J Surg 2010;97:1279–1289.

29. Ramacciato G, Balesh AM, Fornasari V. Vascular endostapler as aid to hepatic vein control during hepatic resections. Am J Surg 1996;172:358–362.

30. Rahbari NN. Meta‑analysis of the clamp‑crushing technique for transection of the parenchyma in elective hepatic resection: back to where we started? Ann Surg Oncol 2009;16:630–639.

31. Hannoun L, Vaillant JC, Borie D, Delva E. Techniques de l’exclusions vasculaire du foie et des hépatectomies extremes. Encycl Méd Chir 1994;40–766:1–16.

32. Man K, Fan ST, Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch Surg 1999;134:533–539.

33. Hannoun T, Borie D, Balladur P, et al. Ex situ‑in vivo hepatic resection. Technique and initial results. Chirurgie 1992;118:292–296.

34. Válek V, Kala Z, Kiss I, et al. Maligní ložiskové procesy jater. Diagnostika a léčba včetně minimálně invazivních metod. Praha: Grada Publishing, 2006.

35. Bleicher RJ, Allegra DP, Nora DT, et al. Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: lessons learned. Ann Surg Oncol 2003;10:52–58.

36. Stang A, Fischbach R. A systematic review on the clinical benefit and role of radiofrequency ablation as treatment of colorectal liver metastases. Eur J Cancer 2009;45:1748–1756.

Zdroj: Medicína po promoci