Chirurgická léčba páteřních metastáz
Kostní metastázy představují častý nález u pacientů s generalizovaným onkologickým onemocněním. Přítomnost těchto metastáz bývá popisována až u 10 % onkologicky nemocných, přičemž nejčastěji se setkáváme s postižením hrudní oblasti (v 70 %), následně bederního úseku (ve 20 %) a nejméně časté je metastatické zasažení krčního segmentu (v 10 %). Klinicky se přítomnost metastáz v páteři prezentuje bolestí, která je do značné míry specifická, a neurologickým deficitem, jenž může být v případě krčního a horního hrudního segmentu až u poloviny případů závažný. Osteolytické působení nádorové masy v obratlovém těle narušuje v první řadě strukturu trámčiny a následně může zasáhnout také kortikální vrstvy. Kostní destrukce ústí v narušení biomechanických vlastností obratle a následně vede ke vzniku patologických zlomenin, deformit a instability. Tumorózní bolest bývá charakterizována palčivostí a snadnou vyvolatelností. Typická bývají noční maxima. Nárůst frekvence a intenzity bolesti by měl upozornit na hrozící riziko patologické zlomeniny a naopak změna charakteru v bolest mechanickou souvisí spíše s rozvojem tumorózní instability a deformity.
Logickou chirurgickou odpovědí na selhání podpůrné funkce obratlového těla při metastatickém onemocnění je resekce tumoru, dekomprese nervových struktur a efektivní stabilizace. Kombinace chirurgického řešení s radioterapií vykazovala v respektované studii u pacientů s neurologickým postižením lepší výsledky než iradiace samotná. Způsob chirurgické léčby metastatického postižení páteře zůstává však i nadále kontroverzním. Vzhledem k tomu, že neexistují dostatečně silná průkazná data, nelze konkrétní chirurgické postupy označit jako standardní. V literatuře nalezneme relativně malé klinické sestavy, jež neumožňují relevantní statistické zhodnocení. Indikace konkrétního typu operačního výkonu proto vychází z individuální zkušenosti chirurga a technického zázemí pracoviště.
Anatomie metastatického postižení páteře
Nejčastější anatomickou lokalizaci metastatického postižení obratle představuje oblast obratlového těla. Predilekční zasažení předního sloupce souvisí s mechanismem šíření nádorových buněk, které se nejčastěji děje krevní cestou. Betsonova žilní pleteň je obecně považována za cestu prvotního vstupu tumorózních mikroembolů do páteře. Další šíření do pleteně vertebrální se děje retrográdním tlakem vzniklým během jakékoli fyzické zátěže a při zvýšení nitrohrudního tlaku. Nádorové mikroemboly se tak zachytí v somatické spongióze. V praxi proto nalézáme postižení především zadní poloviny obratlového těla, což má své biomechanické důsledky při rozvoji sekundárních osteolytických změn.
Cíl operační léčby
Operační řešení metastatického postižení páteře sleduje pouze lokální anatomické a biomechanické cíle. Výjimku představuje jen několik vzácných případů, kdy se jedná skutečně o solitární metastatický proces (nikoli o absenci znalostí jiných metastáz v těle) a kdy odstranění této metastázy při vyřešení primárního tumoru napomůže eradikaci nádorového onemocnění. Cílem dekomprese a stabilizace je ulevit od bolestí a v delším časovém horizontu také ochránit nervové struktury před postupující kompresí. Instrumentace s maximální primární stabilitou by měla zajistit podmínky pro časnou pooperační mobilizaci pacienta s minimální nebo žádnou zevní mechanickou oporou. V obecné rovině tedy není cílem operačního výkonu radikalita (v onkochirurgických intencích) ani významné prodloužení délky života nemocného. Snahou operatéra je „pouze“ zlepšení kvality života pacienta – měřeno délkou trvání a intenzitou bolesti páteře. V případě již existujícího neurologického deficitu nelze od operace v primární rovině očekávat ani jeho odeznění. Stejně jako u všech ostatních spondylochirurgických výkonů se i zde musíme ptát, zda očekávaný přínos vyváží rizika spojená s operačním výkonem.
Předoperační rozvaha
V případě spondylochirurgického výkonu u metastatického postižení páteře má předoperační rozvaha hlubší význam než u jiných patologických procesů páteře. Pominemeli problematiku anatomické lokalizace procesu, pak by měla být otázka rozsahu resekce a způsobu rekonstrukce založena na informacích o očekávané délce přežití a předpokládané kvalitě života. V potaz bereme pacientovu komorbiditu a jeho celkový zdravotní stav, včetně stavu výživy a eventuálního stupně neurodeficitu. V případě kompletní míšní léze se při indikaci operační intervence obecně přikláníme spíše ke zdrženlivosti. Do předoperačního rozhodování se rovněž promítají biologické vlastnosti generalizovaného tumoru. Pokud se očekávaná délka přežití pohybuje v horizontu do tří měsíců, považuje se chirurgická léčba metastatického postižení páteře obecně za neoprávněnou. V případě postižení krčních pohybových segmentů, kdy lze relativně rychlým a bezpečným výkonem zajistit zlepšení kvality života, lze tuto hranici posunout i níže. Děje se tak na vyslovenou žádost informovaného pacienta či rodiny, kteří se obávají terminální parači kvadruplegie. Operaci v těchto případech představuje jen nezbytně nutná resekce tumoru s plombáží, kdy se vyhýbáme rozsáhlejším rekonstrukcím a po které může být nemocný časně propuštěn do domácího ošetření (druhý až třetí den po výkonu).
Zadní přístup
Standardním a historicky nejstarším způsobem dekomprese kanálu páteřního je laminektomie. Odstranění obratlového oblouku přinese uspokojivou dekompresi v případech, kdy tumorózní masa vychází ze zadního epidurálního prostoru či z oblasti pediklů a neuroforamin. Naopak u nejčastějších ventrálně lokalizovaných tumorózních expanzí se ústup symptomů většinou nedostaví, v některých případech může dojít dokonce k deterioraci neurologického deficitu (díky posunu míchy do defektu po laminektomii). Resekce zadních elementů znamená destabilizaci páteřního úseku s přenesením mechanické zátěže na přední páteřní sloupec. Předpokládámeli alespoň střednědobý horizont přežití nemocného, zadní stabilizací musíme vyřešit riziko rozvoje kyfotické deformity (viz obr. 1).
Přední přístup
Nejsnadnějším a také nejfyziologičtějším ventrálním chirurgickým přístupem je přístup ke krční páteři. Rychlá a prakticky bezkrevná anterolaterální retrofaryngeální cesta umožní dobrou vizualizaci přední plochy krční páteře. Anatomické poměry při tomto přístupu poskytnou operatérovi podmínky k bezpečné resekci obratlového těla a dekompresi nervových struktur (viz obr. 2). Retroperitoneální přístup bývá užíván při operacích metastáz bederní páteře, thorakotomie je cestou k lézím hrudního segmentu a thorakofrenolaparotomie nám umožní přístup k metastázám v oblasti thorakolumbární junkce. Po odstranění tumorem zasaženého obratlového těla a dekompresi kanálu páteřního následuje rekonstrukce předního sloupce, kterou lze provést několika způsoby. Samostatnou kapitolu představuje náhrada obratlového těla kostním štěpem nebo substituentem kostního štěpu. Tuto alternativu použijeme v případech, kdy při dlouhodobém přežití předpokládáme vytvoření kostní fúze. Veškeré ostatní metody rekonstrukce jsou metodami paliativními, jež by měly v první řadě zabezpečit odpovídající primární stabilitu operovaného úseku. Vznik kostního spojení není očekáván ať už s ohledem na predikovanou délku přežití, nebo s přihlédnutím k inkompletní lokální radikalitě resekce. Nově nastolenou situaci je vhodné doplnit přední stabilizací.
Kombinovaný přístup
Kombinovaný předozadní přístup představuje kombinaci obou výše uvedených postupů. Cílem může být neradikální intralezionální dekomprese v rozsahu 360°, ale také totální vertebrektomie (jako marginální či široká resekce). Následná rekonstrukce z kombinovaného přístupu zabezpečí maximální primární stabilitu operovaného segmentu. Nutno však také přiznat, že se v případě kombinovaných přístupů jedná o agresivní a rozsáhlé chirurgické výkony, jež si v mnoha případech vyžádají dlouhodobější intenzivní péči, někdy s následnou rehabilitací. Jejich indikaci je proto u pacientů s limitovaným přežitím zapotřebí vždy pečlivě vážit.
Vertebroplastika
Relativně nová technika stabilizace předního sloupce páteřního umožňuje paliativní léčbu tumorózních instabilit u pacientů s pokročilým víceetážovým postižením hrudní a bederní páteře a u nemocných, u nichž není větší operační zátěž žádoucí. Jedná se o takový způsob zpevnění obratlového těla, kdy operatér za užití speciálního setu a pod skiaskopickou kontrolou perkutánně a transpedikulárně punktuje obratlové tělo, které následně vyplní kostním cementem. Cement o určené viskozitě na místě polymerizuje a postižený obratel mechanicky zpevní. Exotermická polymerizační reakce působí toxicky na nervová zakončení a přispívá tak k významnému analgetickému efektu vertebroplastiky.
Pacienti se na spondylochirgii dostávají pozdě
Správně indikovaný spondylochirurgický zákrok může mít výrazně pozitivní vliv na kvalitu života nemocných s páteřními metastázami. Dosud je však běžným jevem, že onkologická centra odesílají tyto pacienty bez další konzultace ke konvenční externí radioterapii a pacient se u spondylochirurga objeví až v případě selhání této primární léčby. V případě osteolytického procesu se přitom jedná především o lokální biomechanický problém, který iradiace samozřejmě vyřešit nedokáže. V souvislosti s narůstajícím množstvím literatury zaměřené na nejrůznější aspekty onkologické spondylochirurgie doufáme, že se tato praxe v blízké budoucnosti změní. Strategii multidisciplinárního plánování léčby považujeme, stejně jako je tomu u jiných onkologických témat, za zásadní.
MUDr. Pavel Barsa,
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2007, strana A16
Zdroj: