Chemoterapie již není zoufalým lékem zoufalé nemoci
V březnu vyšla Pacientská charta managementu nevolnosti a zvracení vyvolaných chemoterapií (Chemotherapy‑ ‑induced Nausea and Vomiting Patient Charter). Na tomto dokumentu pracovala skupina odborníků, zástupců sdružení onkologických sester a pacientských organizací, vedená britskou onkologickou sestrou Annie Youngovou. Materiál shrnuje základní principy zvládání těchto nežádoucích účinků chemoterapie a motivuje pacienty k tomu, aby při komunikaci se zdravotníky zaujali aktivnější roli.
Charta by následně měla být přeložena do dalších jazyků a šířena jak mezi pacienty, tak zdravotnickými profesionály. „Onkologické sestry jsou jedny z nejvzdělanějších a britské sestry jsou pravděpodobně nejlepší na světě. To, že se ujaly tohoto tématu na mezinárodní úrovni, je nesmírně důležité,“ říká předseda České onkologické společnosti prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. „I naše sestry dokážou vystupovat v zájmu pacientů velmi aktivně. Asi je to i posunem v jejich vzdělání. My už dnes máme na našem pracovišti většinu sester s bakalářským vzděláním, některé jsou magistry a řada z nich má velký zájem o to, jak péči o pacienty posunovat dopředu. To sestry chodí stále mezi pacienty a sledují je. Poznají, zda nemocný trpí nauzeou, a pokud ano, mohou něco podniknout,“ dodává doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., přednostka Onkologické kliniky FN Motol.
Adekvátní antiemetická léčba není otázkou peněz
Management nevolnosti a zvracení způsobených chemoterapií (CINV) je přitom z hlediska zdravotníků vděčná oblast – málokde jinde mohou svým pacientům tak výrazně a rychle pomoci. „V Hamletovi je věta, že zoufalá nemoc jen lékem zoufalým se vyhojí, anebo vůbec ne. V minulosti to platilo na chemoterapii téměř bezezbytku, dnes ale nikoli. Onkologické onemocnění stále představuje závažnou, ale ne již zoufalou nemoc a chemoterapii už jako zoufalý lék pacient také vnímat nemusí. Když se nemocný setká se vzdělaným onkologem – a já věřím, že vzdělaní jsou všichni –, tak nemusí trpět. Pokud lékař nechá při chemoterapii nemocného trápit se nevolností a zvracením, není zřejmě dostatečně informován o současných možnostech a pravidlech, jak tyto obtíže odstranit nebo jak jim předcházet. Není to otázka ceny, je to otázka neznalosti nebo omylu, v porovnání s ostatními léčebnými modalitami jsou náklady na tuto část podpůrné léčby zanedbatelné,“ uvádí prof. Vorlíček.
Už se podle něj stává jen výjimečně, že by při chemoterapii pacient musel v důsledku zvracení přerušit léčbu. „Dříve nemocní říkali, že raději zemřou rychleji na nádor než na tohle. Věděli, jaký význam terapie má, ale tyto nežádoucí účinky je ničily do té míry, že při vědomí všech důsledků viděli v přerušení léčby jediné možné východisko. A i když pacient chemoterapii neodmítl, mnohdy nebylo možné v léčbě pokračovat kvůli rozvratu vnitřního prostředí v důsledku zvracení. Stejně tak docházelo k prohlubování malnutrice. Antiemetická léčba nám významně pomáhá dodržovat léčebné onkologické protokoly, a tím zlepšovat prognózu nemocných.“
Stále však ne vždy zdravotníci správně odhadují, do jaké míry je pacient nauzeou a zvracením ohrožen. Vyplývá to například ze studie ANCHOR, jejímž cílem bylo zmapovat výskyt akutního a opožděného zvracení a také porovnat zkušenost pacientů s očekáváním lékařů, tedy tím, do jaké míry předpokládali, že nevolnost a zvracení bude problém. Při vysoce emetogenní chemoterapii se u akutního zvracení obě skupiny téměř shodovaly, u opožděného ale měli lékaři tendenci problém podcenit. Pokud jde o nevolnost, bylo podle lékařů zapotřebí intervenovat u 40 % pacientů, ve skutečnosti nauzeou trpělo 60 % nemocných. U zvracení byl tento rozdíl ještě větší – 22 % podle očekávání lékařů, 50 % realita mezi pacienty. K této zkušenosti došlo navzdory tomu, že 97 % nemocných bylo léčeno kombinací setronu a kortikosteroidu.
Pacient nemá poznat, co to nauzea a zvracení je
Právě opožděné zvracení může být výrazně podceněno zvláště u ambulantní léčby – a tak je dnes léčena většina nemocných. „Stávalo se, že jsme se dozvídali, že pacient po chemoterapii zvracel tři čtyři dny a do nemocnice se pak vracel na hraně metabolického rozvratu, který někdy vyžadoval pobyt na JIP. Dnes se tomuto problému věnuje mnohem větší pozornost. Vybavujeme pacienty antiemetiky na pět, šest dní a ujišťujeme se, zda rozuměli dávkování. Běžně se domlouváme, že pacient druhý, třetí den zavolá, jak se mu daří. Léčba má být od počátku tak intenzivní, aby pacient od prvního cyklu nepoznal, co to nauzea a zvracení je. Jinak hrozí rozvoj anticipačního zvracení. V žádném případě nečekáme, až se obtíže objeví. Musíme respektovat přání a stesky pacienta, nic se nesmí podceňovat. Když u nízkoemetogenní chemoterapie udává nauzeu, okamžitě dávky antiemetik navyšujeme. Stejně tak máme na paměti, že pokud pacient podstupuje radioterapii a chemoterapii zároveň, tak se jejich emetogenní účinek sčítá, až násobí,“ vysvětluje doc. Prausová a zdůrazňuje, že nauzea z pohledu pacientů bývá subjektivně snášena hůře než zvracení a je také hůře farmakologicky ovlivnitelná.
Když setrony nestačí
Jedním z hlavních mechanismů, kterým chemoterapie vyvolavá nevolnost a zvracení, je uvolnění serotoninu z chromofobních buněk gastrointestinálního traktu, což pak následně dráždí chemorecepční oblast ve spodině čtvrté mozkové komory. První zlomem v antiemetogenní léčbě tak byl nástup setronů, tedy antagonistů serotoninových receptorů, zvláště pak receptorů 5HT3. Tyto léky jsou účinné v akutní fázi prvních 24 hodin po zahájení léčby, ale mají nižší účinnost v opožděné fázi. „Navíc u setronů existuje určitá prahová dávka, po které se již jejich účinnost nezvyšuje – příslušné receptory jsou už obsazeny,“ udává prof. Vorlíček.
Nejnověji další kvalitativní posun přinášejí blokátory neurokininových receptorů. Mají jiný mechanismus účinku než dosud známa antiemetika a díky tomu dále posunují pravděpodobnost kontroly nauzey a zvracení. Na rozdíl od setronů nejsou limitovány ani u zvracení pozdního a anticipačního. Prvním lékem z této lékové skupiny je aprepitant.
Setrony, pokud nejsou kombinovány s dalšími léky, předcházejí vzniku nauzey a zvracení pouze u poloviny nemocných. V kombinaci s kortikoidy se tento podíl zvyšuje na 70 % a trojkombinace setron, dexamethason a aprepitant zabraňuje akutnímu zvracení u 90 % léčených.
Strategie antiemetické léčby se řídí některými faktory na straně pacienta a zároveň vlastnostmi podávaných cytostatik. Například nemocní s kinetózou, tedy ti, kteří trpí nauzeou při jízdě v dopravních prostředcích, jsou náchylnější, méně ohroženi jsou naopak pacienti, kteří pravidelně pijí alkohol. Ve zvýšeném riziku jsou ti, kteří již CINV při předchozí léčbě zažili, a obecně rovněž ženy, zvláště mladší. V praxi se nejčastěji používá pro odhad emetogenního potenciálu chemoterapie třístupňové ASCO doporučení. Za vysoce emetogenní léky se zde považuje cisplatina, karboplatina, doxorubicin nebo cyklofosfamid. Střední potenciál mají například paklitaxel, gemcitabin či irinotekan a relativně malé riziko zvracení je spojeno s podáváním metotrexátu nebo vinkaalkaloidů – vinkristinu či vinblastinu. Navíc současné podání dvou nebo více cytostatik může být spojeno s vyšší pravděpodobností zvracení než jednotlivé součásti kombinace podané samostatně. Například kombinace dvou středně emetogenních léků, označovaná jako AC (doxorubicin > 50 mg/m2, cyklofosfamid > 500 mg/m2), je dnes označována a léčena jako vysoce emetogenní chemoterapie.
„Česká onkologická společnost má doporučené postupy pro onkologickou farmakoterapii, jedna kapitola je věnována právě zvládání nauzey a zvracení, kde je naprosto jasně řečeno, jak bychom měli postupovat,“ upozorňuje prof. Vorlíček.
Zdroj: Medical Tribune