Chemobioterapie u lokálně pokročilého karcinomu prsu

Od roku 2007 měla nemocná s lokálně pokročilým inflamatorním tumorem prsu celkem 4 relapsy karcinomu prsu, všechny inoperabilní. Jak vysvitne z následující kasuistiky, nejlepší kombinací, s nejlepší léčebnou odpovědí, která trvala nejdéle, byl u ní fluorouracil/ lapatinib – z důvodů nežádoucích účinků nebylo možno podat kapecitabin. Pacientka léčbu absolvuje ambulantně, do práce dochází na snížený úvazek a má dobrou kvalitu života.

U nemocné, ročník 1955, byl v roce 2007 diagnostikován tumor prsu, inflamatorní vpravo, s rozsáhlou inflamací šířící se na kůži hrudníku až do nadklíčku a do kůže horní poloviny břicha. Proto byl nález hodnocen jako T4b N2 M1 stadium IV. Histologicky šlo o invazivní duktální karcinom ER a PR negativní HER‑2 neu 3+ a dle FISH pozitivní, TOPO II A pozitivní Ki 67 : 50 % grade 3. Tumor byl diagnostikován biopsií prsu a bylo potvrzeno šíření na kůži biopsií kůže v nadklíčku, jinde než na kůži nebyla diseminace prokázána.

Podrobnější anamnézou se zjistilo, že zarudnutí s otokem kůže na prsu má již téměř 7 měsíců. Pacientka porodila dítě v 28 letech, je bez závažných vedlejších onemocnění, s bezvýznamnou rodinnou anamnézou, menoaktivní od svých 11 do 52 let, bez užívání hormonálních přípravků v anamnéze, po hysterektomii pro myom v 51 letech.

U nemocné byla indikována chemoterapie, režim AC s antracyklinem (doxorubicin 60 mg/m2) s tím, že u takto atypického případu by bylo možno při dobrém efektu ještě zvážit eventuální operaci a razantnější postup. Po prvním podání chemoterapie AC se objevila parciálně regrese na kůži, nicméně trvala pouze asi jeden týden a nález poté progredoval. Kumulativní dávka antracyklinu byla 180 mg/m2 doxorubicinu v době od 20. 4. 2007 do 1. 6. 2007. Po třech sériích byl zhodnocen efekt léčby jako lokální progrese na kůži hrudníku a břicha, proto se pokračovalo již s jasně paliativním záměrem režimem TH (docetaxel 100 mg/m2 + Herceptin 6 mg/kg à 21 dní).

Po třech sériích byl nález hodnocen jako SD, proto se pokračovalo do 11. 9. 2007 šesti sériemi – do progrese. Progrese byla opět kožní, proto navazovaly dvě linie chemobioterapie, v kombinaci Herceptin/Navelbine byla podávána v období od 13. 10. 2007 do 31. 8. 2008, kdy bylo ukončeno pro progresi.

Byla podána radioterapie na oblast prsu a postižené kůže v oblasti hrudníku, celkem 66 Gy do 12/2008. Radioterapie dosáhla parciální remise, ale od března 2009 se znovu objevila progrese inflamace na kůži hrudníku. Započalo se s chemobioterapií kapecitabin 2 000 mg/m2 den 1–14/lapatinib 1 250 mg, která trvá dodnes. Vzhledem k závažným nežádoucím účinkům (GIT G3 průjmy) byl snižován a posléze vysazen kapecitabin – až po 4 sériích, kdy bylo dosaženo parciální remise na kůži hrudníku až 75 procent. Od 15. 5. 2009 byla ponechána monoterapie lapatinib 1 500 až do 2. 6. 2010, kdy dle kontrolního PET byly zjištěny mnohočetné drobné metastázy v plicích a mediastinu, klinicky i lehká progrese kožní pod klíčkem vpravo.

Po domluvě s pacientkou byl znovu podán kapecitabin, po první dávce se dostavila regrese kožní, nicméně NU GIT G3 (průjmy s nutností parenterální rehydratace) se opět objevily, a proto byl podán místo kapecitabinu fluorouracil v dávce 500 mg/m2 1× týdně kontinuálně spolu s lapatinibem 1 250 mg denně. Dne 11. 8. 2010 CT vykázala regresi nálezu – jen minimální reziduum v mediastinu asi 26 milimetrů. Pokračovalo se v medikaci, jediným nežádoucím účinkem fluorouracilu bylo slzení očí. Od 11. 4. 2011 byla již postupně vykazatelná progrese na kůži a kompletní remise na plicích dle CT/PET, proto byl přidán Effudix lokálně.

Do dnešního dne, tj. 29 měsíců, pokračuje pacientka s léčbou fluorouracilem parenterálně 500 mg/m2 + lapatinib 1 250 mg p.o. a Effudix 1× denně lokálně. Přetrvává aktivita jen na kůži hrudníku, jinde včetně prsou je patrná kompletní remise. EFLK je u pacientky sledována stále, 65 % trvá. Kromě slzení očí závažné NU nebyly zaznamenány, spolupráce pacientky je vynikající a nežádoucí účinky minimální.

------

autor:MUDr. Dagmar Brančíková

Medical Tribune

Zdroj: Medicall Tribune