Chceme větší kompetence, otázka je jaké
Rozšíření kompetencí pro sestry je vděčné téma k diskusi. Část sester o to stojí, část se nových příležitostí bojí. Jasnou představu o svých pravomocech má však málokterá. „Sestry své kompetence mnohdy neznají, a tak mívají často pocit, že je překračují, i když je vše v naprostém pořádku,“ říká prezidentka České asociace sester Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA.
Některé oficiálně deklarované kompetence sester jsou skutečně široké. „Například co zákon dovoluje dělat sestře v pediatrii, je dost na pováženou. Třeba může samostatně provést u dítěte výplach žaludku nebo cévkovat kojence. To na našem oddělení v praxi není možné,“ uvádí MUDr. Václav Vobruba, primář JIRP Kliniky dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
A nemusí jít jen o děti. „Jejunální sondu může podle vyhlášky zavádět sestra specialistka. Tento výkon se dnes ale provádí za použití fibroskopu. Která sestra umí zacházet s fibroskopem? A i kdyby se to pokoušela odhadnout, jak zkontroluje, že je v jejunu, když nemůže indikovat RTG vyšetření?“ ptá se Mgr. Jiřina Tučková, asistentka hlavní sestry FN v Motole.
Tenký led i u léčby ran
Jednou z oblastí, kde se sestry mohou samostatně realizovat, je v poslední době léčba rány. Pokud ale tuto problematiku převezmou zcela, ocitají se zde na tenkém ledě také. Formálně vzato, není rozdíl mezi špatně zvoleným antibiotikem a špatně zvoleným krytím rány – obojí může pacienta poškodit. „Rány lze léčit zbytečně dlouho a nebo i nezhojit při nesprávných postupech. Stačí například špatně vyhodnotit možnou přítomnost infekce. Lékař samozřejmě nemusí vidět každý převaz. Pokud má vedle sebe edukovanou a zkušenou sestru, může fungovat jako konzultant. Moudrá sestra jej včas upozorní, že něco není v pořádku. Jen těžko ale může znát všechny důvody a souvislosti, proč rána stagnuje, případně se horší. Není úkolem sester vyhodnocovat například hodnoty CRP, parametry koagulace, přítomnost anémie, míru kompenzace diabetu nebo negativní vliv medikace, například kortikosteroidy,“ říká místopředseda České společnosti pro léčbu rány MUDr. Ivo Bureš.
Jedním z výkonů, o kterých se v této souvislosti mluví, je cévkování muže. V některých zemích se ho sestry učí už v pregraduálním studiu, zdaleka ne však všude. „Dovedu si představit, že by muže cévkovala zaškolená a zkušená sestra, ale rozhodně si nemyslím, že by to měla a mohla dělat každá, tak jako každá sestra může například aplikovat intramuskulární injekci. Na naší klinice necévkují muže ani sestry s desítkami let zkušeností s ošetřovatelstvím v urologii. Katetrizace mužské uretry, kterou předtím nikdy nikdo necévkoval, není úplně banální výkon a nemusí být při něm úspěšný ani urolog. Je velmi snadné způsobit strikturu, která pak může mít pro pacienta závažné důsledky. Pokud jde ale o rutinní opakované cévkování například u pacientů po úrazu míchy, kteří se v režimu intermitentní katetrizace cévkují každé tři, čtyři hodiny, tak samozřejmě už z provozních důvodů musejí cévkovat sestry, alespoň do doby, než tento výkon zvládá pacient samostatně. Měly by ovšem projít adekvátní přípravou,“ říká předseda České urologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.
„Sestra není jenom ten, kdo je dnes vzděláván v bakalářských a magisterských programech, ale také zdravotnice, která třeba už dvacet let dělá jeden rutinní výkon a o svůj osobní rozvoj se nijak dále nezajímá. Proto bych byla opatrná v rozšiřování kompetencí pro všechny sestry bez rozdílu, podle mého názoru by mělo být vázáno na další vzdělávání,“ uvádí v této souvislosti Mgr. Eva Prošková, ředitelka odboru vzdělávání a vědy ministerstva zdravotnictví.
V Česku však zatím rovnice vyšší vzdělání rovná se vyšší kompetence neplatí. Pokud sestra-magistra pracuje u lůžka, dělá to samé jako sestra s maturitou. Mohlo by to ale být i jinak. „V USA je několik základních magisterských programů pro sestry. Jeden je pro sestry v anesteziologii. Po jeho absolvování sice stále pracují pod supervizí lékaře, mohou ale samostatně vést anestezii včetně zajištění dýchacích cest intubací. Druhý program vede k získání kvalifikace porodní asistentky, všechny porodní asistentky jsou tedy původně sestry. Třetí je pro tzv. Nurse Practitioner, jejichž pravomoci se blíží praktickému lékaři, mohou mít i vlastní ordinace. Čtvrtý program je určen pro klinické specializace – takto vzdělané sestry v nemocnici mohou samostatně ordinovat některé léky a indikovat vyšetření. Kromě toho jsou ještě další programy, například pro management v ošetřovatelství nebo práci na klinických studiích,“ popisuje Jennifer Grangerová, RN, americká sestra delší dobu působící v Česku.
I v České republice ale existuje legální a dalo by se říci, že i prošlapaná cesta, jak zaměstnavatel může kompetence sester zvýšit. „Pokud nemocnice chce, aby v ní sestry převzaly některý výkon, například zmíněné cévkování muže, může pro ně vytvořit certifikovaný kurs. Ministerstvo jej nechá posoudit odborníkům, a pokud po odborné stránce bude všechno v pořádku, schválí jej. Úspěšní absolventi takového kursu budou mít zvláštní odbornou způsobilost, která je bude opravňovat tento výkon provádět na celém území republiky,“ uvádí Eva Prošková. To ovšem ještě neznamená, že v jiných nemocnicích musí vedení tyto pracovníky konkrétní výkon nechat dělat. „To je plně v kompetenci nemocnice. Pokud řekne, že periferní kanylu nebudou zavádět sestry, ale pouze lékaři, má na to právo,“ dodává Eva Prošková.
Sestra není méně kvalifikovaný lékař
Při hledání prostoru pro tvůrčí sestry by se podle ní mělo vždy vycházet z podstaty ošetřovatelství. „Část sester vidí jako vrchol své odbornosti, když se podílí na technologicky náročných výkonech, mají radost, když je lékař pověří něčím, co jim běžně nepatří. Sestra by ale neměla být druhý, méně kvalifikovaný lékař, měla by své ambice směřovat k uspokojování potřeb pacienta,“ soudí Eva Prošková. „Sestry velmi často nejsou schopné využít pravomoci, které už nyní mají,“ dodává Dana Jurásková.
I zde je určitá styčná plocha, o které je možné vyjednávat. „Usilujeme například o to, aby mohly sestry samostatně indikovat domácí péči. Vždyť ony jsou odbornice na ošetřovatelství a tady jde čistě o ošetřovatelství,“ říká Dana Jurásková.
„Já osobně bych stála o to, aby sestra mohla podat volně prodejný lék, i když není předepsán lékařem. Lze to chápat jako rozšíření sebepéče. Za normálních okolností by šel do lékárny a tam si ho jednoduše koupil, sestra zde supluje uspokojování potřeb klienta, které si v dané situaci nemůže uspokojit sám. Ale chápu, že je to na hraně. V současné době je to neprůchodné,“ uvádí Eva Prošková.
Specializace v medicíně se stále více prohlubuje. Kolem pacienta se pohybuje čím dál více odborníků. Není výjimkou, a je to i pochopitelné, že každý říká něco jiného. „Pacient cítí potřebu, aby se mu věnoval i někdo, kdo by se na něj uměl podívat jako na celou lidskou bytost. A tím odborníkem na reintegraci by mohla a měla být právě sestra,“ uvádí prof. MUDr. Vladimír Pacovský, DrSc., lékař, který stál u zrodu vysokoškolského studia sester.
Výsledky diskusí o kompetencích sester do praxe přenášejí staniční a vrchní sestry. „Pokud část z nich bude mít pocit, že aktivní ošetřovatelská péče je výmysl učitelek z ústavů ošetřovatelství, které samy na pacienta už nesáhnou, a měly by si to jít zkusit v praxi samy, nepodaří se uplatnit ani kompetence, jež sestry již mají, avšak velmi často nepoužívají pro plánování ošetřovatelské péče podle potřeb pacienta,“ říká vedoucí Oddělení pro řízení kvality FN v Motole MUDr. Otakar Buda, MBA.
Mnoho se nezmění, dokud budou mít sestry pocit, že jsou na oddělení pro lékaře. „Až jejich hlavním cílem bude spokojený pacient, nikoli spokojený lékař, pohneme se kupředu,“ říká k tomu učitelka ošetřovatelství na 3. LF UK Marie Zvoníčková.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 5/2008, strana A15
Zdroj: