Charcotova noha z pohledu ortopeda
Jako Charcotovu neuroartropatii (CN) označujeme stav, při kterém dochází k převážně nebolestivému postižení kostí a kloubů nohou. Etiologie tohoto postižení není dosud plně popsána, ale je jisté, že se na jeho vzniku podílí směsice faktorů, kterými jsou neuropatie, opakované trauma, hypervaskularizace a změny v kostním metabolismu. Výsledkem je pak destrukce skeletu nohy.
Základním faktorem vzniku CN je periferní polyneuropatie a nejvýstižnější označení této nemoci je proto neuropatická osteoartropatie. Diabetes mellitus je nejčastější chorobou, se kterou je tento nález spojen. Mezi dalšími příčinami bývá uváděn alkoholismus, ale příčina neuropatie může být i traumatická. Řada případů má etiologii neznámou a označujeme je jako idiopatické.
Neuropatie může postihovat různá aferentní a eferentní nervová vlákna. Postižení senzorických vláken vede ke vzniku přehnané zánětlivé reakce na malé poranění a opakovanou zátěž. Postižení autonomních nervů vede k poruchám vazomotoriky a tím ke vzniku lokalizované osteoporózy. Postižení motorických vláken způsobí parézu drobných svalů nohy s následným rozvojem deformity.
Pro rozhodnutí o tom, jakým způsobem CN léčit, je vždy nutné správně klasifikovat stupeň postižení. Nejznámější klasifikace je Sandersova, která má pět stupňů a bere v úvahu lokalizaci postižení nohy. Tato topografická klasifikace je jednoduchá a praktická, ale není dokonalá, neboť nepočítá s možností postižení ve více etážích. Navíc nic nevypovídá o aktivitě chorobného procesu.
Tuto nevýhodu postrádá další klasifikace CN pojmenovaná podle Eichenholtze, která popisuje destrukci kloubů a jejich reparaci v čase. Je založena na klinickém a radiologickém obraze a rozlišuje tři stadia choroby – akutní, subakutní a chronické. K těmto třem stupňům bývá ještě přiřazováno stadium 0, označované jako prodromální, u kterého jsou změny na kostech patrné pouze na MRI, ale ne na konvenčním RTG snímku.
Léčba CN je často konzervativní. Takový postup je vhodný u pacienta, jehož noha má plantigrádní postavení, tedy chodidlo rovnoběžně s podlahou, a je schopna snést plnou zátěž v obuvi nebo v ortéze, aniž by u ní docházelo ke zhoršování deformity nebo tvorbě trofických defektů v plantě.
Operační léčba
Při nestabilitě kloubů nohy, ke které dochází při jejich destrukci patologickým procesem, je při léčbě CN nutno přistoupit k operačnímu řešení. Používají se metody takzvané otevřené repozice a fixace, která může být buď vnitřní, nebo zevní. Vnitřními fixačními pomůckami jsou dlahy a šrouby nebo dráty, k zevní fixaci se používají zevní fixátory. K operaci přistupujeme, pokud konzervativní léčba selhává a postavení nohy se zhoršuje. Přítomnost ulcerací není kontraindikací k operaci, ale je nutné je léčit paralelně s kostmi, správná antibiotická terapie je nutností. Nejhorší variantou je Charcotova noha s nálezem osteomyelitidy. V takových případech je často nutné přistoupit k rozsáhlým resekcím a v krajním případě k amputaci.
Po operacích s použitím vnitřní nebo zevní fixace je nutné zaručit, že pacient nebude končetinu zatěžovat po dobu minimálně šesti až osmi týdnů, po uplynutí této doby a případně po sejmutí zevního fixátoru je pacient vybaven na míru zhotovenou ortézou, která zajistí stabilitu nohy při plné zátěži. Zatěžování končetiny je poté žádoucí coby prevence vzniku osteoporózy z inaktivity.
Závěr
Neuropatická osteoartropatie je těžké postižení, které je náročné pro pacienta, jeho okolí i pro lékařský a ošetřovatelský tým, který se o něj stará. Vzhledem k rostoucímu počtu diabetiků v populaci se dá očekávat, že i počet pacientů s Charcotovou nohou se bude zvyšovat. Z ortopedického hlediska je důležitě vědět, že existují operační postupy, které mohou pacientovi zlepšit kvalitu života a ve spolupráci s dalšími odbornostmi přinést dobré výsledky léčby.
Zdroj: