Cestu ke zdravému srdci může zlepšit zrušení PURO a posílení prevence

Konec iluzí o dostupnosti ambulantní kardiologie v regionech. Průměrná objednací doba k ambulantnímu kardiologovi v některých krajích přesahuje tři měsíce. Zlepšení nemusí vyžadovat vyčarování nových ambulantních kardiologů, částečně je to i otázka ekonomických motivací a organizace péče. 

Průměrná čekací doba na vyšetření u ambulantního specialisty pro pacienta s doporučením od praktického lékaře činí v Česku 54 dnů. To je jedno ze zjištění projektu Cesta ke zdravému srdci, diskusní série o regionálních problémech kardiovaskulární péče, kterou v souvislosti s očekávaným vydáním Národního kardiovaskulárního plánu pořádala poradenská společnost EFCARE.

„V týdnu před diskusí jsme se snažili oslovit všechny ambulance v kraji jménem hypotetického pacienta se žádankou od praktického lékaře. Snažili jsme se získat objednací termín. Výsledky nejsou pozitivní,“ uvedl na závěrečném setkání projektu v Poslanecké sněmovně jednatel EFCARE Václav Janalík. Z celkem 365 ambulancí kardiologů (ze všech krajů kromě Prahy) jen 57 procent je schopno přijmout nového pacienta do péče. A v těchto ambulancích je průměrná čekací doba 54 dnů, která se ovšem velmi liší kraj od kraje. V Pardubickém kraji by si pacient na vyšetření u kardiologa počkal průměrně 83 dnů, ve Středočeském kraji 82 dnů, v Ústeckém kraji průměrně 68 dnů. Na druhé straně nejkratší termíny dávaly ambulance ve Zlínském kraji (32 dnů), Moravskoslezském kraji (34 dnů) a v Kraji Vysočina (35,2 dne). Kromě toho, že některé ambulance nové pacienty vůbec nepřijímají, se také ukázalo, že přetrvává představa o nějaké spádovosti. V některých ambulancích byl hypotetický pacient odmítnut s tím, že ambulance přijímá výhradně pacienty ze svého „rajonu“, což ale nemá žádnou oporu a není to důvodem, pro který může lékař pacienta odmítnout.

Organizátoři také srovnali kardiovaskulární situaci podle dostupných dat jednak o zdraví populace a jeho determinantách, jednak o počtu kardiologů. Dívali se také na návštěvnost preventivních prohlídek u praktického lékaře. „Míra návštěvnosti preventivních prohlídek se kraj od kraje liší, rozdíl je 10 procentních bodů. Nejhůř je na tom Plzeňský a nejlépe Olomoucký kraj. Praktičtí lékaři by se spolu s plátci měli zamyslet nad tím, jak motivovat pojištěnce k návštěvě preventivních prohlídek,“ uvedl Janalík. V tomto orientačním srovnání nejlépe dopadl Jihomoravský a nejhůře Pardubický kraj. 

Prof. Věra Adámková jako místopředsedkyně sněmovního Výboru pro zdravotnictví (ANO) ocenila projekt Cesta ke zdravému srdci a připomněla, že denní práce s kardiovaskulárně nemocným pacientem a jeho rizikovými faktory má smysl a přináší výsledky, když se dělá dobře. K tomu je potřeba jak dobrá dostupnost služeb a spolupráce mezi poskytovateli, tak dobrá kvalita.

Pryč s PURO!

Za zásadní problém, který blokuje optimální cesty pacienta systémem a dostupnost ambulantní péče, označilo mnoho účastníků kulatých stolů systém úhrad ambulantních specialistů. Odborné společnosti formulují správná pravidla předávání a sdílení pacientů s kardiovaskulárními nemocemi mezi praktickým lékařem, ambulantním specialistou a kardiocentrem. Jenže to, že praxe neodpovídá optimu, není jen neznalostí nebo nedostatečnou komunikací mezi jednotlivými poskytovateli. Jsou za tím i tvrdé ekonomické motivace.

Praktičtí lékaři v regionech opakovaně nezávisle na sobě zmiňují zkušenost, že se jim u lehčích pacientů stává, že se jim po vyžádaném konkrétním vyšetření u kardiologa už nevrátí na další kontrolu a ambulantní kardiolog si je nechává v dispenzarizaci. Zároveň na přijetí pacienta v horším stavu nemá kapacitu. Důvodem je regulace přes PURO, průměrnou úhradu na jednoho pojištěnce. Z té vychází maximální úhrada. To činí z nákladných pacientů místo vítaných klientů ekonomické riziko. „PURO je nešťastné, protože velké ambulance si ulehčují práci méně nákladnými pacienty. To je problém,“ řekla například ředitelka regionální pobočky VZP Lenka Havlasová. MUDr. Kateřina Nechvátalová, krajská předsedkyně Sdružení praktických lékařů v Pardubickém kraji, si stěžovala na extrémně dlouhé čekací doby u některých kardiologů. „V PAK jsou čekací doby na kardiologickou péči klidně i devět měsíců, což je pro akutní pacienty nepřijatelné,“ uvedla. „Ambulantní kardiologové si nechávají pacienty s jednoduchými diagnózami, jako je hypertenze, nepředepisují jim moc léků, moc je nevyšetřují, a péče u VPL by možná byla lepší, i když by byla méně častá,“ myslí si. K tomu dodala, že kardiologové si drží pacienty, kteří nejsou rizikoví, mladé lidi s vysokým tlakem, a když se objeví problém, posílají je zpět k VPL. „To je pro mě trošku frustrující,“ uzavřela.

Na závěrečné setkání projektu Cesta ke zdravému srdci přinesl nadějnou zprávu náměstek Všeobecné zdravotní pojišťovna Jan Bodnár. Uvedl, že pojišťovna bude navrhovat změnu úhradového mechanismu a opuštění PURO. „Některé regulační mechanismy by ve střednědobém horizonty bylo vhodné pozměnit a jejich filosofii nastavit způsobem více odpovídajícímu současnému vývoji. Takovým příkladem je často diskutované PURO, které by do budoucna, dle mého názoru, bylo vhodné nahradit například některou formou agregované úhrady,“ uvádí Bodnár.

To Janalík přivítal. „Je třeba seriózní debata, aby při zachování ekonomické stability systému měli poskytovatelé dobře zaplacenu péči, která je potřebná,“ říká.

„Platby podle PURO jsou filosofií 90. let minulého století. Měli bychom diskutovat s plátci péče o nových úhradových podmínkách ve prospěch pacientů,“ podpořil debatu o změně prof. Miloš Táborský, předseda České asociace preventivní kardiologie České kardiologické společnosti. ČKS se také na projektu Cesta ke zdravému srdci podílela jako generální odborný partner, hlavním partnerem byla Všeobecná zdravotní pojišťovna.

Podle Táborského je dobře, že zdravotní pojišťovny motivují ambulantní kardiology bonifikačními systémy. Ty se podle něj mají do budoucna ještě zlepšit tak, aby se zaměřily třeba právě i na čekací dobu. Náměstek Bodnár přiznal, že s bonifikací včasného přijetí pacienta do péče je problém, protože není jak snadno sledovat dobu od vyžádání péče k návštěvě u specialisty. Změnit by to v nejbližších letech mělo zavedení elektronických žádanek.

Také v oblasti sdílení dat o pacientech vidí Táborský naději na brzké zlepšení. Co se týká laboratorních výsledků, očekává od ÚZIS a ministerstva zdravotnictví řešení zhruba v polovině příštího roku. „Sdílení zpráv a výsledků, v tom je zatím chaos. Asi nejvíce užívaná je eZpráva, která funguje dobře, ale cílem je systémová změna. Jsem rád, že nás evropské nařízení EHDS nás donutí kultivovat systém tak, aby to fungovalo,“ uvedl Táborský.

Skutečná síla prevence

Diskusí se po republice účastnili také zástupci pacientské České asociace pro kardiovaskulární onemocnění. Její místopředsedkyně Kristýna Čillíková zdůrazňuje význam zdravotní gramotnosti. „Při našich edukacích v regionech oslovujeme lidi různého věku a různého socioekonomického statusu, jejich vnímání prevence je různé. Je nutné jim tu cestu usnadnit. Základy by měly být položeny ve školkách a školách, v tom vidím dluh,“ uvádí.

To podpořila i Barbora Macková, ředitelka Státního zdravotního ústavu. „Většina kardiovaskulárních onemocnění je preventabilních zdravým životním stylem, stravou, pohybem, nekouřením. V péči o své vlastní zdraví máme hodně rezerv, nejen v působení na mládež, ale obecně,“ řekla Macková.

Jan Kolář, člen výboru Sdružení praktických lékařů, podotkl, že v ordinaci praktického lékaře je na prevenci a podporu dodržování léčby málo času. „Jedním z problémů je non-adherence k doporučením, která pacientovi dáváme,“ uvedl s tím, že s farmakologickou léčbou je to u pacientů jednodušší. „Máme obrovské možnosti v sekundární prevenci a v udržování kompenzovaného stavu u pacientů, kteří kardiovaskulární onemocnění už mají nebo prodělali nějakou intervenci, i když nám stále brání preskripční omezení,“ uvedl Kolář.

Výkonný ředitel EUC Klinik Jan Šlajs popsal, jak v EUC digitálními nástroji podporují dodržování léčebného režimu pacientem. „Chceme mít v digitálním prostředí zapojeného pacienta, který zná své individuální cílové hodnoty, ví, jak provádět selfmonitoring a jak předávat data,“ popsal filosofii systému Šlajs. V případě zhoršení jsou v systému nastaveny alerty, cílem je větší adherence pacienta a jeho větší aktivita. „Chceme zapojit nelékařský zdravotnický personál, sestry a nutriční terapeuty, kteří pomohou změnit životní styl, edukovat pacienta, upomínat ho, aby dodržoval léčbu a posílal data, a pomáhat mu žít delší život ve zdraví,“ říká Šlajs.

Kardiolog stačí 60 minut autem

Dostupnost je skutečně po republice různá a ambulantních kardiologů je v některých regionech kritický nedostatek. V okrese Cheb je šest kardiologů, jejichž průměrný věk je 64 let. Pracují průměrně 16 hodin týdně na jednoho. Většina krajů řeší nerovnoměrnou dostupnost ambulantních zdravotních služeb v největších městech a jejich okolí a v méně atraktivních regionech.

Zdravotní pojišťovny vycházejí z toho, že legislativně je stanovena místní dostupnost tak, že ambulantní kardiolog má být od pacienta do 60 minut autem. Například na síť ve Středočeském kraji tak prakticky rezignovaly a termín objednání v tamních ambulancích pacient dostal v průměru až za 82 dní. Podobně pacienti v Jihomoravském kraji jsou odkazováni až do Brna i z okolí Kyjova.

V některých nemocnicích si lékaři tvoří neformální síť kontaktů s ambulancemi. „Jsem rád, že přednosta našeho kardiovaskulárního oddělení profesor Jan Václavík se snaží v regionu objet města a komunikovat s praktickými lékaři a ambulantními kardiology. Jedno téma je, kteří pacienti patří do ordinací praktických lékařů, pokud se podaří vyřešit preskripční omezení. Druhé téma také na druhou stranu je, jak dostat pacienty, kteří to potřebují, na vyšetření do nemocnice,“ uvedl MUDr. Jiří Havrlant, ředitel ostravské fakultní nemocnice. Nemocnice díky kontaktům s terénem mohou získat přehled o spolupracujících ambulancích a jejich kapacitách.

Další podněty z krajských diskusí

Poměrně velká návštěvnost preventivních prohlídek se ukázala v Moravskoslezském kraji a na tamním kulatém stole padla hypotéza, že by to mohlo být velkou konkurencí mezi zdravotními pojišťovnami, které propagují různé preventivní aktivity, a téma prevence je tak díky kampaním více viditelné. Kromě prevence u praktiků je ale důležitá také primární prevence, podpora zdravého životního stylu, ke které se hlásí někteří představitelé krajských samospráv.

Další podněty směřovaly k potřebě zavést hodnocení kvality nebo výkonnosti pracovišť a hlavně systematické sledování čekacích dob.

Návaznosti péče by pomohlo také sdílení zdravotnické dokumentace. „Problémem je nedostatek propojení mezi lékaři, protože chybějí registry záznamů,“ poznamenal kardiolog MUDr. Jiří Střelec.

V praxi se osvědčují některé projekty dálkového sledování stavu kardiologických pacientů, které mohou šetřit čas zdravotníků a zvýšit kvalitu péče. Na kulatých stolech projektu Cesta ke zdravému srdci se představoval startup KardiAI, zdravotnický prostředek kombinující hrudní pár pro měření EKG s vyhodnocovacím softwarem s umělou inteligencí. Lékaři ale zmiňovali také projekty zavedené společnosti MDT, která mimo jiné nabízí sledování na dálku pomocí EKG karty nebo chytrých hodinek, nebo i další projekty pro různé diagnózy. „U srdečního selhání telemedicína dovede snížit nároky na lidské zdroje,“ uvedl například MUDr. Marian Branny z FN Ostrava.