Čeští kardiologové sněmovali v Brně

Rozsáhlý a zajímavý program výročního sjezdu ČKS tvořilo celkem 49 sekcí organizovaných jednotlivými pracovními skupinami ČKS (akutní kardio­logie, ambulantních kardiologů, arytmie a trvalé kardiostimulace, echo­kardiografie, chlopenních vad a vrozených srdečních vad v dospělosti, intervenční kardiologie, kardiovaskulární farmakoterapie, kardiovaskulární rehabilitace, nukleární kardiologie, pediatrické kardiologie, plicní cirkulace, preventivní kardiologie, srdečního selhání, ošetřovatelství v kardiologii), 32 bloků volných sdělení (z nichž sedm patřilo ošetřovatelství), 21 firemních symposií, tři sekce posterové (dvě lékařské a jedna sesterská) a několik sekcí připravených partnerskými odbornými společnostmi (Slovenská kardio­logická společnost, Česká angiologická společnost, Česká společnost pro hypertenzi a Česká společnost pro aterosklerózu).

Tradičně kvalitní byla účast zahraničních hostů. V bloku „invited lectures“ byli zařazeni český rodák prof. Pavel Hamet z Kanady a prof. Berndt Lüderitz z Německa, v samostatném bloku reprezentantů EKS vystoupili prof. Kurt Huber z Rakouska, prof. Cetin Erol z Turecka, prof. Marko Noc ze Slovinska a prof. Tamas Forster z Maďarska, a další zahraniční hosté obohatili sekce pracovních skupin – Hugo Madeira z Portugalska sekci PS srdečního selhání, Irene Lang sekci plicní cirkulace, Helene Eltchaninoff z Francie sekci intervenční kardiologie a Karel Pacák z USA sekci Společnosti pro hypertenzi. Kromě toho se sjezdu zúčastnili i předsedové národních kardio­logických společností Slovenska, Bulharska a Arménie a vědecký sekretář kardiologické společnosti Německa. Novinkou byla i aktivita EKS, která měla na sjezdu svůj vlastní stánek v sousedství stánku ČKS.

Sekce „Hot Lines“ byla letos věnována převážně výsledkům studií vzniklých v České republice.

Za pozornost rozhodně stál i soubor přednášek věnovaných specifické problematice kardiovaskulárních onemocnění, připravený partnerskou ­Slovenskou kardiologickou společností.

Hlavními sponsory sjezdu byly společnosti sanofi aventis a Medtronic, podporu české kardiologii však vyjádřilo svými expozicemi i uspořádáním řady firemních symposií celkem 63 farmaceutických společností i firem se zdravotnickou technikou, nakladatelství a dalších. Nakladatelství Medical Tribune se ve svém stánku představilo jako nový vydavatel oficiálního časopisu ČKS Cor et Vasa a kromě toho připravilo pro sjezd i abstrakta přednášek a posterů.

Firemní symposia se věnovala jednak výsledkům významných mezinárodních studií, jednak shrnutí názorů na některé aktuální otázky, jako jsou léčba­ srdečního selhání či poruch srdeční frekvence, inhibice renin­‑angiotensin­‑aldosteronového systému, problematika kontrastní neuro­patie či chronické tromboembolické plicní hypertenze, nemedikamentózní léčba srdečního selhání a poruch rytmu atd.

K doprovodnému programu patřil mj. i pátý ročník běhu Jiřího Tomana nebo výstava Srdce jako inspirace umění.

V úvodu slavnostního zahájení sjezdu uctili účastníci minutou ticha památku nedávno zesnulého prof. MUDr. Petra Niederleho, DrSc., (1944–2008), a zatleskali novým čestným členům České kardiologické společnosti; stali se jimi:

vedoucí lékař Trombotického centra VFN v Praze prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc.,

emeritní primář interního oddělení nemocnice v Písku a současný předseda Sdružení pacientů s plicní hypertenzí MUDr. Josef Oškera,

přednosta Kardiocentra a Kliniky kardiochirurgie pražského IKEM prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc.,

emeritní přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno‑Bohunice prof. MUDr. Bořivoj Semrád, CSc.,

někdejší děkan 3. LF UK a přednosta II. interní kliniky FNKV prof. MUDr. Vlastimil Víšek, DrSc.,

prof. MUDr. Karel Zeman, CSc., z Interní kardioangiologické kliniky FN u svaté Anny v Brně.

Zahájení sjezdu vyvrcholilo slavnostní přednáškou doc. MUDr. Václava Chaloupky, CSc, hodnotící péči o nemocné po infarktu myokardu.

Při loňském jubilejním XV. výročním sjezdu ČKS patřila slavnostní přednáška problematice intervenční kardiologie a tomu, jak zásadně změnila naděje nemocných na přežití infarktu (prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc.). Protože však invazivní léčbou péče o nemocné s infarktem myokardu nekončí, nýbrž začíná, byl tématem letošní slavnostní přednášky, kterou přednesl nový prezident ­České kardiologické společnosti doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc., osud ­pacientů po prodělané akutní příhodě.

Jak pečujeme o nemocné po infarktu myokardu

Slavnostní přednáška doc. MUDr. Václava Chaloupky, CSc.

Srovnáme‑li prognózu pacientů po infarktu a přístup k nim dříve a dnes, vidíme, jak zásadně se změnila. Vždyť ještě v roce 1967 uvádělo naše Lékařské repetitorium, že pacient má mít po infarktu nejméně šest týdnů na­prostého klidu a jeho prognóza byla více než nejistá. Dnes, kdy se u většiny pacientů s akutními koronárními syndromy volí provedení PTCA a implantace stentů, kdy jsou léčeni beta‑blokátory, inhibitory ACE, statiny a dalšími racionálně volenými přípravky, kdy se mnohem výrazněji uplatňují zásady sekundární prevence, mají pacienti s dobrou funkcí levé komory – a těch je v běžné klinické praxi většina – prognózu velmi dobrou, s roční mortalitou nižší než jedno procento. Přišel proto čas na otázku, u kterých z těchto pacientů a které ukazatele prognózy sledovat, aby bylo možné racionálně uplatnit agresivnější léčbu a aby také bylo možné sledovat její účinek.

V posledních letech se v tomto směru vedle klasických ukazatelů – ejekční frakce či indexu hybnosti stěn levé komory – objevily i některé nové prognostické ukazatele mortality, recidivy infarktu nebo srdečního sel­hání – jsou to ukazatele diastolické funkce nebo kombinovaný ukazatel funkce systolické a diastolické, BNP, ukazatele remodelace levé komory, ischemické mitrální regurgitace, tolerance zátěže atd. Platí přitom, že většina z těchto ukazatelů se vztahuje k funkci levé komory srdeční, která má stěžejní význam.

Ejekční frakce je ukazatelem, s nímž se to má – podle doc. Chaloupky – jako s prezidentem republiky. Každý k němu má výhrady, ale nakonec ho jako nejlepšího stejně zvolíme. Ejekční frakce je – stejně jako většina ukazatelů systolické funkce – ovlivněna různými faktory, preloadem i afterloadem, nicméně ve většině studií je zpravidla nejspolehlivějším prognostickým ukazatelem kardiovaskulární mortality.

Bohužel, dosud publikované prognostické studie jsou většinou špatně srovnatelné jak počtem nemocných léčených revaskularizací, racionální ­farmakoterapií, tak i sledovanými ukazateli a počtem nemocných se špatnou funkcí levé komory. Nicméně i v těchto studiích byla právě ejekční frakce (buď samostatně nebo v kombinaci s jinými ukazateli) spolehlivým ukazatelem celkové či kardiovaskulární úmrtnosti. Podobně ve vlastním souboru Chaloupkova pracoviště představovala ejekční frakce u 582 ne­mocných po infarktu výborný předpovědní ukazatel kardiovaskulárního úmrtí.

Důležitým prognostickým ukazatelem po infarktu je remodelace levé komory čili geometrická adaptace, která postihuje jak infarktovou, tak neinfarktovou oblast levé komory. Ukazatelem nepříznivé prognózy je dilatace levé komory, přičemž rozsah úvodního postižení myokardu je v přímém vztahu nejen k závažnosti, ale i k časovému rozvoji dilatace levé komory a přežití.

Důležité je, že remodelaci neovlivňuje jen velikost infarktu, ale také způsob léčby a napětí stěny, přičemž časná reperfuze a redukce afterloadu má pozitivní vliv jak na rozsah infarktu, tak na remodelaci. Nepříznivými faktory jsou zejména velikost a lokalizace infarktu na přední stěně, srdeční selhání při přijetí a restrikční typ plnění levé komory. Doporučuje se proto, aby nemocní po infarktu myokardu byli opakovaně echokardiograficky vyšetřeni a aby se u nich využilo všech možností léčby redukující remodelaci. Jednou z možných příčin výše zmíněné skutečnosti je integrita mikrovaskulární cirkulace. Ukazuje se, že mikrovaskulární dysfunkce je významným před­povědním ukazatelem srdeční smrti a srdečního selhání.

Jaké jsou možnosti ovlivnění procesu remodelace? V současnosti jde především o farmakoterapeutické postupy. Prokazatelný účinek mají inhibitory ACE a beta‑blokátory, byť u druhé skupiny není zatím jasný mechanismus účinku. Pokud jde o statiny, není zatím jasné, zda jejich nelipidové účinky známé z experimentu lze extrapolovat do kliniky.

Ostatní metody – regenerace myokardu kmenovými buňkami či chirurgická bandáž – jsou zatím užity u nemocných po operaci mitrální chlopně se selháním a v experimentu; biventrikulární stimulace zlepšuje mortalitu, morbiditu i remodelaci levé komory u nemocných se srdečním selháním a mohla by se uplatnit i u nemocných s předním infarktem jako prevence remodelace.

Dalším nezávislým ukazatelem špatné prognózy je také ischemická mitrální regurgitace, která má úzký vztah i k remodelaci levé komory.

Jak ukazují data z echokardiografické substudie studie VALIANT, stupeň mitrální regurgitace je spojen s vyšším rizikem úmrtí. Střední až těžká mitrální regurgitace zde byla nezávislým předpovědním ukazatelem mortality i hospitalizace pro srdeční selhání. Zajímavé je, že nemocní s progresí mitrální regurgitace během prvního měsíce po infarktu měli větší pravděpodobnost úmrtí i srdečního selhání. Zatím ale nejsou k dispozici data o tom, zda chirurgické řešení mitrální regurgitace zlepší prognózu nemocných.

Velmi důležitým, ale v praxi poněkud opomíjeným ukazatelem prognózy nemocných po infarktu myokardu, ale i nemocných se srdečním selháním, je tolerance zátěže. Již dřívější práce ukázaly, že vyšší úroveň fyzické aktivity je v nepřímém vztahu k dlouhodobé kardiovaskulární i celkové mortalitě.

Jiným předpovědním ukazatelem mortality může být aerobní kapacita – zvýšení spotřeby kyslíku o 1 ml/kg/min představuje zlepšení prognózy o 9 %. Ke zlepšení prognózy přitom přispívá jakékoli, byť i malé zlepšení aerobní kapacity, což má význam zejména u pacientů s nízkými hodnotami pVO₂. Zátěžová kapacita není navíc dobrým prognostickým ukazatelem pouze u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, ale i u zdravých osob. Nicméně nejlepším předpovědním ukazatelem se zdá být kombinovaný ukazatel ejekční frakce a zátěžové kapacity.

V této souvislosti doc. Chaloupka upozornil na alarmující data z práce Adese a spol. získaná u nemocných před vstupem do rehabilitačního programu – hodnoty pVO₂ zjištěné u žen se blížily hodnotám pacientů se srdečním selháním před transplantací srdce a velmi nízké hodnoty byly i u mužů (60 % hodnot u zdravých osob). Zdá se přitom, že cestou ze začarovaného kruhu může být i relativně nízká pravidelná fyzická aktivita – již zlepšení pVO₂ o 1 MET (metabolický ekvivalent) zvyšuje pravděpodobnost přežití o 12 %! Doc. Chaloupka uvedl též vlastní výsledky, které rovněž potvrzují velmi dobrou před­povědní hodnotu tolerance zátěže vzhledem ke kardiovaskulárnímu úmrtí.

Na otázku, co tedy dělat pro nemocné po infarktu myokardu, odpověděl doc. Chaloupka takto: pokud je včas provedena revaskularizace a postižení funkce je minimální, postačí intenzivní sledování a léčba nemocných s vyšším rizikem smrti a srdečního selhání. Pokud se k tomu přidá udržování kondice vedoucí ke zlepšení tolerance zátěže a redukce rizikových faktorů v rámci zásad sekundární prevence, mohou mít nemocní po infarktu dobrou šanci na dlouhodobé přežití.

Slavnostní přednášky ozdobou XVI. výročního sjezdu českých kardiologů

Slavnostní přednášky XVI. výročního sjezdu ČKS přednesli jednak tři z letošních nově jmenovaných čestných členů společnosti – prof. Jan Pirk (Navrátilova přednáška), prof. Bořivoj Semrád (Herlesova přednáška) a prof. Jan Kvasnička (Luklova přednáška), jednak zahraniční hosté sjezdu – prof. Berndt Lüderitz (Univerzita Bonn) a prof. Pavel Hamet (Universita Montreal). Pro čtenáře Medicíny po promoci vybíráme alespoň dvě z těchto sdělení – Pirkovo a Hametovo.

Role kardiochirurga v léčbě srdečního selhání

Prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc.

Prof. Pirk zahájil své sdělení citátem jednoho z předních intervenčních ­kardiologů dneška – Patricka Serruyse: „Dnes už není otázkou, zda kardiochirurgie zanikne, nýbrž kdy zanikne.“

Proti němu však hned postavil citát Charlese Darwina: „V boji o přežití jsou úspěšné ty druhy, které jsou schopny relevantních změn.“

A v dalším vystoupení ukázal, jak se právě kardiochirurgové dokáží adaptovat na probíhající změny.

O kardiochirurgovi jako o „ohroženém druhu“ a o kardiochirurgii jako o oboru, který již splnil svou historickou roli a měl by se ztratit v propadlišti dějin, se začalo hovořit v souvislosti s rozvojem invazivní kardiologie v posledních letech a také se zavedením ve světě ojedinělého programu léčby akutního infarktu myokardu v České republice. S rozvojem výše uvedených postupů invazivní kardiologie se zcela zásadně snížila úmrtnost na akutní infarkt, což ovšem neznamená, že jde o osoby zcela zdravé; řada nemocných přežívajících akutní fázi prvního i dalších infarktů myokardu se totiž postupně dostává do stadia chronického srdečního selhání. Navíc existuje řada pacientů se srdečním selháním na podkladě jiných onemocnění.

A právě v těchto dvou oblastech, tedy v léčbě akutního i chronického srdečního selhání, má kardiochirurgie své nezastupitelné místo. Jde především o šest metod:

Revaskularizace myokardu. Jde o nemocné s ejekční frakcí větší než 20 %, s potvrzenou viabilitou myokardu, s kompenzací srdečního selhání a vhodnou anatomií; u ostatních přichází v úvahu spíše transplantace srdce.

Chirurgická reverzní remodelace levé komory (k remodelaci dochází při srdečním selhání). Užívá se jednak zavedené aneurysmektomie levé komory, jednak plastiky dle Dora, a nejnověji i některých metod zatím spíše výzkumných.

Operace chlopní, především mitrální, s užitím buď rekonstrukce pomocí prstence nebo s užitím biologické či mechanické náhrady.

Resynchronizační terapie, prováděná buď během jiného výkonu (akutně či elektivně), nebo při nemožnosti nebo nezdaru katetrizačního zavedení elektrody; předností chirurgického výkonu je optimální umístění elektrody, nevýhodou větší bolestivost pro pacienta.

Mechanická srdeční podpora, užívaná z různých důvodů:

– jako most k rozhodnutí, co s pacientem dále;

– jako most k zotavení srdce, např. po rozsáhlém infarktu;

– jako most k transplantaci;

–jako trvalá podpora (v USA již bylo díky této „destination therapy“ dosaženo přežití až 7 roků; je ovšem nutno zahájit ji včas, nikoli až při rozvoji plicní infekce).

V IKEM se užívá čtyř typů mechanické srdeční podpory – intraaortální balonkové kontrapulsace, Levitronics (jako most k zotavení), Thoratec VAD (oboustranná srdeční podpora) a HeartMate II (pouze levostranná srdeční podpora, s níž může pacient odejít do domácího prostředí a čekat na transplantaci tam).

Transplantace srdce, která je zatím nezaměnitelnou metodou, významně prodlužující životy vybrané skupině nemocných; v IKEM bylo provedeno již 687 transplantací, v celé ČR (spolu s brněnským centrem) již plná tisícovka.

Jestliže tedy chronické srdeční selhání představuje významnou příčinu morbidity a mortality, kardiochirurgie nabízí hned několik efektivních řešení. Kardiochirurg tedy podle prof. Pirka rozhodně nepatří k ohro­ženým druhům.

Na cestě k prediktivní genomice kardiovaskulárních chorob

Prof. Pavel Hamet, Universita Montreal

„Futuristicky“ zaměřená byla rovněž přednáška českého rodáka prof. Pavla Hameta, který již řadu let stojí v čele spojeného výzkumného centra univerzit v kanadském Montrealu. Prof. Hamet je endokrinolog a vede též centrum prediktivní genomiky – a právě té byla věnována i jeho slavnostní přednáška.

Ukázal, jak zásadně se mění medicína na své cestě od Mendelových poznatků, umožňujících odhalovat monogenetické příčiny chorob, ke schopnosti zabývat se nemocemi s komplexním polygenetickým podkladem. V klinice to zatím ještě zcela možné není, perspektiva toho však již není příliš vzdálená.

Je pozoruhodné, že ačkoli z genetického hlediska jsou všichni příslušníci lidského rodu z 99 či snad dokonce z 99,9 % stejní, k vytváření odlišností mezi jedinci postačují tzv. single nucleotid polymorphismy (SNP), které jsou rovněž příčinou řady chorobných stavů, ale i nežádoucích účinků či selhání léků. Naše znalosti v této oblasti lze zatím přirovnat ke znalosti telefonních čísel, k nimž neznáme adresy – situace se však rychle mění. Jestliže v roce 2003 bylo známo pouhých 500 markerů těchto polymorfismů, jež lze užívat k lokalizaci mutací a nemocí, v roce 2004 už to bylo 50 000 a dnes více než milion. Platí to zejména ve vztahu k chorobám ­srdce a cév, karcinomu prsu, kolorektálnímu karcinomu, glaukomu, revmatoidní artritidě, autoimunitním chorobám atd. Ukazuje se tedy, že právě v naší schopnosti identifikovat a interpretovat 2,5 miliard bazí spočívá budoucnost medicíny.

V další části své přednášky představil P. Hamet nejprve pozoruhodné výsledky vlastního výzkumu u specifické populace francouzských Kanaďanů, v němž se zaměřil na problematiku metabolického fenotypu hypertenze a prokázal, že hypertenze s obezitou a hypertenze bez obezity není toutéž chorobou (odlišná lokalizace na chromosomech umožnila reklasifikovat patologii a nově uvažovat i o vztahu hypertenze nejen k BMI (body‑mass indexu), ale i k věku a pohlaví.

Dalším zajímavým tématem byl pohlavní dimorfismus zjištěný ve vztahu k hodnotám C‑reaktivního proteinu – Hamet ukázal, že jsou ovlivněny lokusem na 10. chromosomu, přičemž hodnoty < 5 jsou ovlivněny geneticky, hodnoty vyšší vlivy prostředí (epigeneticky).

Nakonec pak ještě ukázal některé zajímavé výsledky metabolických účinků rosiglitazonu, z nichž vyplynulo, že farmakogenomika a nutri­genomika mohou na jedné straně optimalizovat účinky thiazolidindionů, na straně druhé pak odhalovat rizikové genotypy pro nežádoucí účinky léčby.

Právě tímto směrem, tedy od plošné k personalizované medicíně charakterizované presymptomatickou, respektive celoživotní „léčbou zdravých“ založenou na informacích (Information Based Medicine), se podle prof. Hameta bude ubírat další vývoj i v jiných oblastech.

A jednu poznámku nakonec – účastníci sjezdu ocenili potleskem a současně poněkud trpkým úsměvem komentář prof. Aschermanna ke skvělé Hametově přednášce. Totiž jak smutné je, kolik takových osobností, jako je prof. Hamet, předchozí režim z této země vypudil.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2008, strana 81

Zdroj: