Cesta revmatika od vozíčku k chodítku

Přinášíme kasuistiku pacientky I. P. ve věku 58 let, s diagnózou séropozitivní revmatoidní artritidy, III. až IV. stadia, funkční třídy c až d, klinicky i laboratorně vysoce aktivní, které byla diagnóza stanovena v roce 1983. Po předchozí terapii mnoha chorobu modifikujícími léky i dvěma biologickými přípravky jsme u ní ověřovali účinnost abataceptu (Orencia) v monoterapii.

Od počátku jde o polyartikulární formu revmatoidní artritidy. Pacientka má postiženy drobné klouby ruky s charakteristickým vřetenovitým zduřením PIP a atrofií interoseálních svalů. Vykazuje též destrukce typu radiální rotace karpálních kostí, ulnární deviaci prstů rukou v MCP kloubech, deformity typu labutí šíje. Ramena a lokty funkčně nejsou postiženy. V oblasti kyčelních kloubů se v průběhu let rozvinula revmatoidní koxitida, která vedla postupně k totálním náhradám obou kloubů. Těžké a opakované synovitidy v oblasti kolen vedly také k totální náhradě obou kolenních kloubů.

Z postižení na drobných nožních kloubech je přítomen hallux valgus. Nejsou známky postižení krční páteře ani zbývajících kloubů. Rentgenologicky jsou na drobných kloubech rukou patrné těžké strukturální změny mutilujícího charakteru.

Z mimokloubních projevů je přítomná osteoporóza a mírná neuropatie projevující se pálením nohou. V celém průběhu onemocnění nebyly zaznamenány orgánové ani vaskulitické projevy. Vedle kloubních projevů přetrvávaly celkové systémové projevy revmatoidní artritidy jako slabost, únava, výrazná ztuhlost. V důsledku těžkého průběhu onemocnění je pacientka odkázána na pomoc celé rodiny a v posledních pěti letech se pohybovala pouze na vozíčku.

Průběh léčby

V průběhu nemoci byla pacientka léčena celou škálou chorobu modifikujících léků. Užívala Tauredon, sulfasalazin, methotrexat, Prednison, Medrol. Bazální terapie musela být vždy ukončena buď pro alergickou reakci (Tauredon), nebo dyspeptické potíže (sulfasalazin a methotrexat). V roce 2002 byla zahájena biologická léčba. V letech 2002 až 2003 užívala pacientka Remicade, terapie byla však ukončena pro nedostatečný efekt. V následujících letech (2004 až 2007) byla pacientka léčena jiným blokátorem TNFα, Humirou, v tomto případě musela být léčba ukončena pro vyhasínání efektu.

Pro trvání vysoké aktivity revmatoidní artritidy, kdy hodnota parametru DAS 28 byla na úrovni 7,33, byla v červenci 2009 zahájena léčba třetím biologickým přípravkem, Orencií (abatacept). Orencia má zcela odlišný mechanismus účinku než anti-TNFα blokátory. Mechanismus účinku léku je cílený na T-lymfocyty, jejichž aktivaci pravděpodobně snižuje až blokuje inhibicí kostimulace.[1]

Abatacept (Orencia) je pacientce podáván doposud, a to v dávce 500 mg, v 30minutové infuzi, každý měsíc. Vzhledem k tomu, že netoleruje jiné DMARD, není podáván methotrexat ani kortikoidy. Za normálních okolností (tolerability MTX) je Orencia v rámci Evropské unie indikována k léčbě RA v kombinaci s MTX.

Zkušenosti z USA, kde může být Orencia aplikována i v monoterapii, však ukazují, že v případě, kdy pacient netoleruje MTX, je možné tento biologický lék použít v monoterapii (či v kombinaci s jiným nebiologickým DMARD). To ostatně potvrzují i výsledky léčby některých pacientů v rámci celkového hodnocení tolerability terapie Orencií.[2]

Výsledky vstupních laboratorních vyšetření před zahájením léčbou abataceptem (Orencia) byly následující: FW 124/h, CRP 30 mg/l, trombocyty 488, RF 1 525 IU/ml. Ostatní základní biochemický nález byl v normě.

V průběhu terapie biologickým přípravkem Orencia došlo k postupnému poklesu parametru DAS 28 a zánětlivých ukazatelů (CRP) (viz přiložený graf 1 a graf 2).

Hodnoty ostatních ukazatelů zánětu také postupně klesaly. Sedimentace se z původní hodnoty 124 snížila čtyřnásobně, RF poklesl na polovinu, trombocyty se drží při horní hranici normy. Ostatní biochemický laboratorní nález nevykazuje patologii. Rovněž nejsou přítomny systémové projevy nemoci. Pacientka se necítí unavená, nemá teploty a v neposlední řadě ustoupila i její depresivní rozlada.

Závěr

V průběhu léčby se významným způsobem zlepšila kvalita života pacietky, byla ovlivněna bolest kloubů a významně i ztuhlost, pacientka je schopná většího pohybu, nyní se pohybuje v interiéru sama s chodítkem. Bez cizí pomoci zvládne příjem jídla, necítí se tak unavená. Zvýšení soběstačnosti vedlo i k ústupu depresivního ladění pacientky.

Nedosáhli jsme sice remise onemocnění, ale v souladu s novým konceptem léčby revmatoidní artritidy - léčbou k cíli (treat to target, T2T) - jsme dosáhli snížení aktivity onemocnění na významnou míru a také zlepšení kvality života pacientky s těžkou formou revmatoidní artritidy v minulosti neúspěšně léčenou dvěma TNFα blokátory. Tato naše osobní zkušenost je v souladu s publikovanými výsledky klinického hodnocení.[3]

MUDr. Helena Kubíková, MUDr. Petr Vítek, PV - Medical, revmatologická ambulance, centrum biologické léčby, Zlín

---

1. Korhonen R, Moilanen E. Abatacept, a Novel CD80/86-CD28 T Cell Co-stimulation Modulator, in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2009;104:276-284.

2. Weinblatt M, Combe B, et al. Safety of the Selective Costimulation Modulator Abatacept in Rheumatoid Arthritis Patients Receiving Background Biologic and Nonbiologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs. Arthritis & Rheumatism 2006;54;9:2807-2816.

3. Genovese MC, et al. Efficacy and safety of the selective co-stimulation modulator abatacept following 2 years of treatment in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to anti-tumour necrosis factor therapy. Ann Rheum Dis 2008;67:547-554.

Zdroj: Medical Tribune