Cesta ke zlepšení KV prevence a léčby není snadná

Kardiovaskulární mortalita stále tvoří kolem 40 procent úmrtí v Evropě u osob do 75 let věku. Ani u nás to není jiné, kardiovaskulární onemocnění pořád patří ke špičce v mortalitních statistikách. I když se daří tyto statistiky v posledních letech pozitivně ovlivňovat, stále existuje velký prostor pro zlepšení. Odpověď na otázku, co vše stojí za úspěchem léčby pacienta se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, se pokusili dát organizátoři satelitního sympozia společnosti Krka na letošním XXIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti konaném koncem května v tradičních prostorách brněnského Výstaviště.

Program sympozia byl rozdělen na dvě části. Nejprve se nad faktory úspěšného vedení kardiovaskulární (KV) farmakoterapie v praxi zamýšlel doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, po kterém vystoupila MUDr. Eva Kociánová z I. interní kardiologické kliniky LF UP a FN Olomouc s příklady, jak v klinické praxi zlepšit antihypertenzní léčbu. A protože cílem organizátorů bylo zapojit posluchače do diskuse nad možnostmi a případnými chybami kardiovaskulární farmakoterapie, obohatil doc. Vrablík svou prezentaci několika otázkami, na které mohli posluchači formou hlasování odpovídat. Podobně i MUDr. Kociánová dala při prezentaci kasuistik vybraných pacientů také prostor publiku, aby se vyjádřilo ke správnosti zvolené terapie.

Zvýšené KV riziko je třeba včas odhalit

„Každý těžký a komplikovaný problém, kterým mimo jiné jsou i kardiovaskulární léčba a prevence, má obvykle jednoduché a snadno pochopitelné řešení, jež je však většinou špatné,“ tak zní citát, který použil doc. Vrablík pro uvedení své přednášky a ke kterému hned dodal: „Jednoduché řešení od mne nečekejte, žádné jednoduché cesty k úspěchu pravděpodobně nevedou. Vždy budou poměrně klikaté a spletité, stejně tak jako podstata většiny kardiovaskulárních onemocnění, která jsou podmíněna aterosklerózou.“

Dnes již víme, že asymptomatické aterosklerotické změny v koronárních tepnách jsou přítomny již u velmi mladých osob. U většiny osob jsou tyto léze plně vratné, problematické jsou až komplikované aterosklerotické léze, které nakonec vedou k aterotrombotické krevní příhodě. Ačkoli ji v některých případech lze terapeuticky zvládnout, vždy pacientovi zůstává různě velké reziduální riziko, které je vyšší, než měl pacient před KV příhodou. „Proto je třeba preventivně intervenovat včas, v době, kdy je šance na úplnou restituci cévní funkce. V rozvoji aterosklerotických cévních změn hrají podstatnou roli u pacienta přítomné rizikové faktory (RF). Vedle tzv. tradičních rizikových faktorů se v poslední době objevuje plejáda nových, jako jsou snížená glomerulární filtrace, proteinurie a albuminurie, zánět, oxidativní stres a jiné, nicméně zhodnocení těch hlavních rizikových faktorů, jako jsou hypertenze, diabetes, věk, kouření, dyslipidémie, obezita, popř. fyzická inaktivita, stále dává nejpřesnější obrázek o individuálním kardiovaskulárním riziku nemocného. A právě tyto faktory také zásadním způsobem ovlivňují jeho prognózu. Vedle toho je potřeba připomenout, že individuální prognózu pacienta kromě rizikových faktorů z velké části ovlivňuje i genetická predispozice,“ upozorňuje doc. Vrablík.

Jednou ze zásadních podmínek úspěchu v prevenci a léčbě KV onemocnění je včasná identifikace rizika. Nejrozšířenější je použití tabulek SCORE, i když to není nástroj nepřesnější, protože posuzuje riziko pouze podle čtyř parametrů – věku, hodnoty cholesterolu, systolického krevního tlaku a přítomnosti kouření. Navíc hodnotí KV riziko pouze v desetiletém horizontu, což u mladších osob není dostatečné. Je totiž prokázané, že celoživotní KV riziko podstatně zvyšuje i přítomnost jednoho velkého RF. Z hlediska dlouhodobého rizika je totiž mezi osobou, která nemá žádný rizikový faktor, a nositelem byť i jediného významného rizikového faktoru (hypertenze, dyslipidémie) šestinásobný rozdíl. Jaká je tedy přítomnost rizikových faktorů u mladších osob? „Podle průzkumu v ordinacích praktických lékařů má alespoň jeden kardiovaskulární rizikový faktor již více než 60 procent čtyřicetiletých mužů, např. více než 30 procent z nich je obézních, 43 procent má hypertenzi, 37 procent dyslipidémii. Podobně neuspokojivé hodnoty nacházíme také u padesátiletých žen,“ dokresluje situaci v České republice doc. Vrablík a apeluje na důkladnou rodinnou anamnézu (RA) u mladších pacientů s výskytem KV rizikových faktorů. Při správném provedení je mnohem komplexnější a citlivější než různá genetická vyšetření. Pozitivní RA zvyšuje vypočtené KV riziko u žen téměř dvakrát a u mužů více než dvakrát.

Když selhávají režimová opatření, pomůže farmakoterapie

Co tedy doporučit pacientovi se zvýšeným KV rizikem? Základem jsou režimová opatření, která vedou k omezení vyvolávajících příčin jednotlivých RF. Problém je, že většina pacientů není schopna tato opatření dlouhodobě dodržovat, přestože je známo, že jejich efekt se při dobré adherenci vyrovná farmakoterapii. „Jedno z doporučených režimových opatření je schopno dodržovat asi 40 procent pacientů, ovlivnění dvou rizikových faktorů zvládne již jen asi třetina a tři a více faktorů jen naprosté minimum nemocných. Důvodem je fakt, že zdravý životní styl není úplně pohodlný,“ vysvětluje doc. Vrablík a připomíná, že i někdy podceňovaná dietní intervence má velký význam. Podle studie Rosse a spolupracovníků z roku 2013 způsobilo přidání ořechů a olivového oleje k běžné středomořské dietě v pětiletém horizontu snížení rizika infarktu, CMP a úmrtí z KV příčiny o 30 procent, což je podle doc. Vrablíka srovnatelné s výsledky působení hypolipidemické léčby. Navzdory tomu, že režimová opatření jsou základem léčby a je nutné je neustále připomínat, vysoce rizikoví pacienti se bez vhodné farmakoterapie neobejdou. V praxi je pak běžná kombinace několika typů přípravků pro ovlivnění více RF. Otázkou zůstává, jaký druh farmakoterapie je z hlediska úspěchu KV prevence a léčby nejdůležitější. „Největší prospěch ve smyslu dlouhodobého snížení kardiovaskulárního rizika má pacient z léčby hypertenze a dyslipidémie. Úplně nejdůležitější ze všech opatření je ovšem přesvědčit pacienta, aby nekouřil,“ doporučuje doc. Vrablík, který se následně věnoval možnostem terapie dyslipidémie.

U pacientů s vysokým KV rizikem, kteří by podle evropských doporučení měli dosahovat cílových hodnot LDL cholesterolu pod 2,5 mmol/l, lze podle doc. Vrablíka teoreticky vybírat mezi širokou paletou přípravků, nicméně v praxi se lékaři u podobných nemocných často rozhodují jen mezi těmi nejpotentnějšími s dlouhým poločasem účinku, tedy mezi atorvastatinem a rosuvastatinem. Ale ani tyto účinné molekuly nevedou u všech pacientů při základním dávkování k cílovým hodnotám. Jaký postup zvolit, pokud nemocný cílových hodnot stále nedosahuje? Jako jedno z řešení se nabízí eskalace dávky. Obvykle se užívá její násobek, někteří pacienti takové navýšení ale odmítají. Pro tento případ doc. Vrablík prezentoval výsledky studie ROSU-PATH, která testovala možnost alternativního dávkování oproti standardnímu dvojnásobnému navýšení. Vyplynulo z ní, že dávka 15 mg rosuvastatinu (s firemním názvem Sorvasta) měla stejný účinek na pokles LDL cholesterolu jako 20 mg (–2,20 vs. –2,16 mmol/l), přibližně podobně dopadlo srovnání dávek 30 mg a 40 mg rosuvastatinu při užívání přípravku Sorvasta (–2,33 vs. –2,54 mmol/l). Dávka 15 mg v porovnání s 10 mg při zahájení terapie pak dokonce vedla k výraznějšímu poklesu LDL cholesterolu (43,7 % vs. 37 %). „Významné také je, že nová dávkovací schémata mohou vést ke snížení výskytu nežádoucích účinků a snížení počtu interakcí s dalšími léčivy při prakticky stejné účinnosti, a tím přispět k lepší adherenci. Tu pozitivně ovlivňuje i využívání fixních lékových forem, ke zlepšení tolerance také přispívají nové lékové formy, např. v podobě enterosolventních tablet či léků s prodlouženým nebo řízeným uvolňováním,“ uzavírá doc. Vrablík.

Jak zlepšit kontrolu hypertenze

Faktorům, které mohou stát za neúspěchem léčby hypertenze, se následně věnovala MUDr. Eva Kociánová. To, že krevní tlak je léčbou a režimovými opatřeními možné dobře kontrolovat, dokládají např. klasické klinické studie ASCOTT či ALLHAT, ve kterých díky edukaci, motivaci a kontrole pacientů, ale i lékařů, a také díky účinné antihypertenzní medikaci ve správné kombinaci dosáhlo cílového krevního tlaku až 80 procent pacientů. „Jednalo se však o výběrovou populaci pacientů a přísné studijní podmínky, které se od běžné klinické praxe mohou dost lišit. Podobných výsledků jako v citovaných studiích však bylo dosaženo i v nevýběrové populaci v ordinacích praktických lékařů v České republice v projektu ATRACTIV. Zde cílových hodnot dosáhlo 72 procent hypertoniků. Za úspěchem stála dostatečná edukace a motivace nemocných i lékařů spolu se správnou antihypertenzní medikací,“ vysvětluje MUDr. Kociánová. Úspěšnost v dosahování cílových hodnot krevního tlaku v každodenní praxi ale zdaleka tak optimistická není. Podle dat ze studie Czech post‑MONICA dosahuje cílových hodnot krevního tlaku 140/90 mm Hg pouze 31 procent hypertoniků. „Je třeba se zamyslet, kolik pacientů je skutečně správně edukovaných a motivovaných a jak vysoká je motivace na straně lékařů. A používáme vždy u našich nemocných vhodné racionální kombinace?“ naznačuje možné příčiny neuspokojivého stavu kontroly hypertenze v ČR MUDr. Kociánová s tím, že ani v zahraničí není kontrola hypertenze lepší. Například data z italského registru klinických studií, který zahrnuje údaje o 200 000 pacientů, říkají, že léčeno je šest z deseti nemocných a cílových hodnot dosahuje pouze jeden ze tří hypertoniků.

Co se skrývá za rezistencí k léčbě

Otázkou je, proč u velkého počtu pacientů terapie selhává. Jsou skutečně všichni pacienti s nekontrolovanou hypertenzí rezistentní k léčbě? „Prevalence pacientů, kteří splňují kritéria rezistentní hypertenze, se udává mezi deseti až patnácti procenty. Tito nemocní mají zvýšené riziko ICHS, mozkových příhod, chronické renální insuficience a srdečního selhání. Bývají to pacienti se zvýšeným tonem sympatiku, diabetici, nemocní s obezitou a obstrukční spánkovou apnoí,“ vysvětluje MUDr. Kociánová s tím, že mezi rezistentními hypertoniky se skrývá i část nemocných s tzv. pseudorezistencí. Bývají to často pacienti s nepoznanou sekundární etiologií hypertenze (nejčastější a nejčastěji nediagnostikovanou endokrinní příčinou hypertenze je primární hyperaldosteronismus), nemocní s non‑adherencí, s hypertenzí bílého pláště nebo s nevhodně zvolenou nebo nedostatečnou léčbou. Prevalence pravé rezistentní hypertenze se tak odhaduje jen na sedm až devět procent.

Jedním z možných faktorů neúspěchu v léčbě hypertenze jsou i chyby v její diagnostice. V praxi se vyskytují např. chyby při měření krevního tlaku v ordinaci, ale také se nedostatečně využívají metody jeho měření v domácím prostředí či za pomoci holterovské monitorace. „Je potřeba si uvědomit, že syndromem bílého pláště, tedy zvýšenými hodnotami krevního tlaku naměřenými v ordinaci a relativně dobrou kontrolou hypertenze v domácím prostředí, trpí cca čtvrtina hypertoniků a až 37,5 procenta pacientů s rezistentní hypertenzí,“ vypočítává MUDr. Kociánová.

Další z možností, jak zlepšit efektivitu kontroly hypertenze, je důsledné doporučování omezení příjmu soli. Dodržování tohoto opatření snižuje podle MUDr. Kociánové krevní tlak u všech pacientů a zvláště pak u nemocných s nefropatií a proteinurií. Nízkoslaná dieta u proteinurických pacientů dokonce vede k většímu poklesu proteinurie i krevního tlaku než přidání dalšího antihypertenziva. Diagnostikovat vysoký příjem soli lze poměrně jednoduše při 24hodinovém sběru moči podle odpadu sodíku. Hodnoty natria nad 250 mmol na den odpovídají přibližně 14 gramům příjmu soli denně, což daleko převyšuje doporučenou denní spotřebu.

Pozor na pití energetických nápojů

Dalším faktorem neúspěchu může být nedokonalá anamnéza návyků pacienta, které mohou významně ovlivnit jeho krevní tlak. Mezi takové relativně podceňované aktivity patří pití energetických nápojů. Tyto nápoje mohou obsahovat až šestinásobek množství kofeinu v porovnání s šálkem kávy. Krevní tlak ovlivňují také alkohol, minerální vody, iontové nápoje, ženšen a lékořice, ale také některé léky (nesteroidní antiflogistika, kortikoidy či perorální antikoncepce).

Příčiny nedostatečně kontrolované hypertenze mohou být i na straně lékaře, a to v případě špatně nastavené farmakoterapie. Příkladem mohou být pacienti s neefektivní nebo chybnou kombinací antihypertenziv. Nejčastější chyby v antihypertenzní léčbě posuzovala např. retrospektivní analýza kolektivu autorů z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, která posuzovala farmakoterapii u 1 254 pacientů se zdánlivě rezistentní hypertenzí. Vyplývá z ní, že v 66 procentech případů užívali pacienti nedostatečnou dávku diuretika, 10,4 procenta užívalo furosemid bez jakékoli indikace, 40 procent mělo předepsanou málo efektivní kombinaci, 25,2 procenta užívalo nedoporučovanou kombinaci inhibitor ACE spolu s AT1 blokátorem a u téměř třetiny bylo indikováno užití dvou antihypertenziv jedné třídy (nejčastěji centrální antihypertenziva). Naproti tomu bylo zaznamenáno nízké užití spironolaktonu – pouze 22,2 procenta.

Účinný je pouze lék, který pacient užívá

Klíčovým problémem selhávání farmakoterapie hypertenze je ovšem non‑adherence pacientů k této léčbě. V populaci nemocných s rezistentní hypertenzí je non‑adherence podle MUDr. Kociánové zaznamenána minimálně v polovině případů. Verifikace non‑compliance však není snadná, záleží na odhadu lékaře, pomoci může i hodnocení fyziologických účinků léčiv. Spolehlivější je však užívání léků pod dozorem za hospitalizace, provedení ambulantní monitorace krevního tlaku po kontrolovaném podání medikace nebo měření sérových koncentrací antihypertenziv. „Uvádí se, že častěji léky neužívají ženy, mladší pacienti, kuřáci či obézní. Svou roli hraje také důvěra pacienta v lékaře, správná motivace a edukace. Vedle faktorů na straně pacienta ovlivňují compliance také dávkovací schéma, tedy počet užívaných tablet a četnost dávkování, dále dlouhé trvání léčby, nežádoucí účinky a nutnost výrazných změn chování v souvislosti s léčbou. Compliance naopak příliš neovlivňuje tíže onemocnění, zaměstnání a osobnost pacienta a jeho vzdělání. V zásadě je však možné non‑adherentní pacienty rozdělit na ty, co léky brát nechtějí, a na ty, co doporučenou medikaci správně užívat nemohou, např. z důvodu přítomnosti deprese, kognitivních poruch či nepochopení instrukcí lékaře,“ vysvětluje MUDr. Kociánová s tím, že v případě druhé skupiny pacientů lze využít vhodné pomůcky. K lepšímu zapamatování dávkovacího schématu mohou posloužit různé dávkovače, beepery, mobilní aplikace či sms služby. Pomoci může i rodina, psychoterapeut nebo vazba na určitou denní činnost.

Možností, jak pozitivně ovlivnit pacientovu adherenci, je celá řada. Mezi základní principy vedoucí k jejímu zlepšení patří optimalizace léčebného schématu, při které se doporučuje používat léky s dlouhým poločasem účinku a při neúčinnosti monoterapie vhodné fixní kombinace. Na trhu je již řada účinných dvojkombinací a nově dokonce trojkombinace antihypertenziv. Konkrétně se jedná o kombinaci ACE inhibitoru – perindoprilu, blokátoru kalciových kanálů – amlodipinu a diuretika indapamidu. Tato kombinace léčiv odpovídá dnešním doporučením na kombinovanou léčbu hypertenze. Podávání kombinovaných preparátů zlepšuje adherenci až o 21 procent. „Neměli bychom také zapomínat, že adherence se v čase vyvíjí, a proto musíme pacienta edukovat a motivovat opakovaně. Platí totiž, že účinné jsou pouze ty léky, které pacient skutečně užívá,“ dodává MUDr. Kociánová.

Zdroj: Medical Tribune