Cesta ke snížení mortality pacientů po PCI se otevírá

Během koronárních intervencí dochází k uvolňování troponinů, jež jsou citlivými ukazateli poškození myokardu. Studie TOPSTAR poprvé prokázala, že cíleným snížením jejich uvolňování lze snížit dlouhodobou mortalitu pacientů, kteří koronární výkony podstupují.

Závěry studií hodnotících prediktivní hodnotu vzestupu troponinů při koronárních výkonech, zejména ve vztahu k časné a dlouhodobé prognóze, nejsou zcela jednotné. Avšak předpokládá se, že pokud dojde k masivnímu zvýšení koncentrace troponinů v průběhu koronární intervence, které je případně spojené s elevací dalších markerů poškození myokardu (CK, CK‑MB), signalizuje to pro pacienta minimálně časné a pravděpodobně i dlouhodobé komplikace a nepříznivé ovlivnění jeho prognózy. V léčbě akutního koronárního syndromu a jako přídatná terapeutická volba u perkutánní koronární intervence (dále PCI) jsou široce užívány inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa. Z četných randomizovaných, placebem kontrolovaných studií vyplývá, že tyto přípravky (jako je například abciximab, eptifibatid nebo tirofiban) v krátkodobém horizontu významně snižují výskyt postprocedurálních úmrtí nebo nefatálních infarktů myokardu po provedení PCI. Dosud však nebyly k dispozici téměř žádné údaje, které by hodnotily dlouhodobý účinek inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa na prognózu pacientů po PCI. Prvním klinickým hodnocením, v němž bylo zjištěno, že přidáním inhibitoru glykoproteinu IIb/IIIa k aspirinu a clopidogrelu došlo ke snížení uvolňování troponinů během PCI a k následnému poklesu výskytu úmrtí, infarktu myokardu a revaskularizací cílové tepny po devíti měsících, byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie TOPSTAR (The Effect of Additional Temporary Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Inhibitor on Troponin Release in Elective Percutaneous Coronary Interventions after Pre‑treatment with Aspirin and Clopidogrel). Šlo o klinické hodnocení, do nějž byli zařazeni pacienti s anginou pectoris, kteří podstoupili diagnostickou koronarografii. V případě zjištění koronární stenózy pacienti dostali clopidogrel a aspirin v obvyklých dávkách a v následujícím kroku byli, před provedením elektivního koronárního výkonu, randomizováni v poměru 1 : 1 do dvou léčebných skupin. První skupina dostávala studijní léčivo tirofiban, inhibitor glykoproteinu IIb/IIIa, který byl podán jako intravenózní bolus v dávce 10 μg/kg tělesné hmotnosti s následnou kontinuální infuzí v dávce 0,15 μg/kg/min po dobu 18 hodin. Druhá skupina byla kontrolní, placebová. Kromě toho byl všem účastníkům podán nefrakcionovaný heparin v dávce 5 000 až 10 000 I U. Z prvních výsledků studie vyplynulo, že periprocedurální a postprocedurální podání tirofibanu přineslo významný pokles uvolnění troponinů i pokles výskytu kompozitního parametru účinnosti (souhrn výskytu úmrtí, akutního infarktu myokardu a revaskularizace cílové tepny) v průběhu devíti měsíců po PCI.

Inhibice destiček má příznivý a setrvalý vliv

V odborném periodiku Journal of Invasive Cardiology byla nedávno publikována analýza dlouhodobého efektu tirofibanu v dalším průběhu této studie. Hodnocené parametry zahrnovaly mortalitu z jakékoli příčiny a souhrnný výskyt úmrtí, infarktu myokardu a revaskularizace cílové tepny, jejichž výskyt byl hodnocen v průběhu follow‑up periody, která trvala v průměru 4,3 roku (52 měsíců). K dispozici byly údaje od 96 pacientů. Mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou nebyly shledány významné rozdíly ve výskytu arteriální hypertenze, diabetu, abusu kouření, v lipidovém profilu či farmakologické léčbě. Rovněž nebyly shledány rozdíly týkající se klasifikace NYHA. Při hodnocení rehospitalizací z kardiální příčiny a reintervencí bylo zjištěno, že 34,7 % pacientů ve skupině s tirofibanem a 31,0 % pacientů ze skupiny placeba během follow‑up periody muselo být znovu hospitalizováno, přičemž nejčastější příčinou byla rekurentní angina pectoris a nutnost opakované angiografie. K provedení další PCI bylo třeba přistoupit ve 20 % případů, a to v obou hodnocených skupinách. Výkon PCI na cílové tepně byl proveden u 70 % pacientů v aktivně léčené skupině a u 77 % pacientů v placebové skupině. Při hodnocení mortality z jakékoli příčiny bylo zjištěno, že mortalita je trvale vyšší v placebové skupině (10,9 %) oproti skupině pacientů užívajících tirofiban (0 %). Kombinovaný parametr účinnosti se vyskytl u 21,7 % účastníků v placebové skupině oproti 8,0 % účastníků ve skupině léčené tirofibanem. Zatímco výskyt kombinovaného parametru ve skupině pacientů užívajících tirofiban byl pozorován výhradně v souvislosti s provedením revaskularizace, v placebové skupině podstoupilo 8,7 % pacientů revaskularizaci, u 6,5 % se vyskytl infarkt myokardu a 10,9 % pacientů během follow‑up periody zemřelo. Z výsledků studie tedy vyplývá, že pokles mortality, který byl po přidání destičkového inhibitoru tirofibanu nejprve prokázán v krátkodobém horizontu, setrvával i po čtyřech letech následného sledování pacientů. Ačkoli se jedná o relativně malé klinické hodnocení, lze z těchto výsledků usuzovat, že periprocedurální a postprocedurální inhibice destiček má příznivý a setrvalý vliv na dlouhodobé riziko mortality pacientů po elektivním koronárním výkonu. Bude však třeba ještě provést rozsáhlejší klinické studie, které tento dlouhodobý účinek ověří na větší skupině pacientů, včetně upřesnění vhodné lékové formy destičkového inhibitoru a vyhodnocení farmakoekonomických aspektů této léčby.

Zdroj: Medical Tribune