Český lékař ve Spojeném království

Na podzim roku 2005 jsem se zúčastnil semináře pořádaného personální agenturou zajišťující zaměstnání ve Spojeném království. Po několika týdnech čekání, vyplněného vyžádáním a zajištěním překladu a odesláním dokumentů pro získání GMC registrace (General Medical Council, obdoba ČLK), jsem dostal nabídku zúčastnit se konkursu na pozici lékaře na Emergency Department (dále Emergency) ve městě Enniskillen v Severním Irsku. Po odeslání životopisu a motivačního dopisu jsem byl vybrán k ústnímu pohovoru do Varšavy.

Komise se skládala z hlavního konzultanta v Emergency Medicine z nadřazené nemocnice v L ondonderry, konzultanta nemocnice, pro niž se konkurs konal, a personalisty. Mým úkolem při konkursu bylo rozpoznat STEMI na přední stěně, odpovědět, jak rozpoznat a léčit hypoglykémii, a na závěr odůvodnit, proč chci pracovat ve Spojeném království. Během týdne jsem obdržel vyrozumění o svém přijetí a v květnu 2006 pak nastoupil. Nemocnice ve městě Enniskillen je základního typu, Emergency Department ošetří kolem 25 000 pacientů za rok. Ambulance přiváží 5 až 10 pacientů za den.

Hlavní předností nemocnice bylo, že mi hlavní konzultant dovolil několikatýdenní stáž před tím, než mě plně implementoval do služeb. Něco takového by při nastoupení do většiny jiných nemocnic vůbec nepřipadalo v úvahu a lékař, který by nebyl schopen po velmi krátkém zaučení samostatně pracovat, by byl propuštěn. Po dvou letech práce se moje rodina rozhodla, že se ke mně na rok připojí. Hledal jsem tedy nemocnici v oblasti, která by nabízela i možnost dlouhodobého kursu angličtiny po moji ženu.

Volba nakonec padla na město Eastbourne na jižním pobřeží Anglie.

Krajská nemocnice Eastbourne

Město Eastbourne má 90 000 obyvatel, nemocnice obsluhuje spádovou oblast o čtvrtmilionu lidí. District General Hospital je ekvivalentem naší krajské nemocnice se všemi odděleními kromě neurochirurgie, plastické chirurgie a kardiochirurgie. Její Emergency ošetří přibližně 50 000 pacientů za rok. Oddělení se skládá z části Minor s kapacitou osm lůžek, určené pro nezávažná zranění, stabilizované bolesti břicha, nekardiální bolesti na hrudi nebo pediatrické pacienty nevyžadující intenzivní dohled. Lůžka jsou umístěn v boxech po obvodu haly, uprostřed s pracovním stolem, kde se píše dokumentace a kde jsou počítače. Emergency je napojené na RTG oddělení a laboratoř, s on-line dostupností výsledků laboratorních vyšetření (do jedné hodiny po odeslání vzorků do laboratoře) a prohlížení RTG snímků. Část Major, taktéž s kapacitou osm lůžek, je určená pro ne zcela kompenzované pacienty, bolesti na hrudi a nezávažné případy dušnosti. Pro všechny závažnější stavy včetně traumat je určená část Resus s kapacitou čtyř dospělých a dvou dětských lůžek. Každé Resus lůžko je vybavené monitorem a anesteziologickým stojanem. Pacient přivezený ambulancí je předán vedoucímu směny, jde o starší sestru, jež rozhodne, na kterou část oddělení je pacient umístěn. Pokud ambulance přiváží závažnější stav, předem volá na oddělení (pouze v tomto případě, jinak by musela být vyčleněna pracovní síla, která by permanentně telefonicky komunikovala s ambulancí). Takový pacient je obvykle předán na Resus.

Přednemocniční péče

Přednemocniční péči poskytuje Ambulance Service. V každém sanitním voze je dvojice paramediků, vyškolených a oprávněných k neodkladným výkonům jako KPCR včetně intubace, zajištění periferního přístupu a podání základních léků. Jiné posádky jsou složené pouze z Ambulance Technicians, jejichž možnosti jsou velmi limitované. Tyto posádky praktikují systém "každého nalož a přivez".

Ambulance přivážejí pacienty na oddělení až na výjimky nepřetržitě. Velmi často se tvoří fronta nosítek s pacienty na chodbě, protože na Emergency není volné lůžko. Zažil jsem období, kdy ambulance čekaly s pacientem až osm (!!!) hodin na volné lůžko. Ambulance přiveze skoro každého, kdo si ji zavolá, přivezla i pacientku, jíž se ve spánku zdálo, že vypila nápoj, do kterého jí někdo přidal nějakou drogu. Po probuzení pacientka zavolala na dispečink ambulance a ta ji přivezla. Když jsme se ptali posádky, co máme s pacientkou dělat, krčila rameny s tím, že oni nejsou oprávněni ze zákona nikoho nechat doma

Trauma pacient a pacient po resuscitaci

Pokud je přivážen trauma pacient, aktivuje se Trauma Team. Skládá se z Team Leadera (obvykle starší lékař Emergency), anesteziologa a anesteziologické sestry, staršího chirurga, staršího a mladšího ortopeda, sestry z Emergency a dokumentační sestry. Trauma pacient je přivážen zásadně s plnou fixací krční páteře, ležící a zafixovaný na spinal board. Po předání informací od ambulance vedoucímu týmu se postupuje podle zásad Advance Trauma Life Support (ATLS). Anesteziolog se postará v prvním kroku o dýchací cesty spolu s pokračující fixací krční páteře (krok A + c) a ve druhém kroku o dýchání (krok B), přičemž hlásí nálezy dokumentační sestře. Ve třetím kroku (C) obvykle ortoped zajistí dva žilní přístupy s odběrem krve a zahájením volumové náhrady, opět s hlášením údajů dokumentační sestře.

Starší chirurg vyšetří břicho, v případě patologického nálezu je k dispozici Fast Scan - přenosný UZ skener schopný detekovat volnou tekutinu v dutině břišní či jinou závažnější patologii. V kroku D se zjišťuje GCS, hladina glykémie a přítomnost neurologické lateralizace. Jakmile je ukončena sekvence AcBCD kroků, přistupuje se k L og-Roll, tedy přetočení zraněného na stranu za pomoci čtyř členů trauma týmu. Další člen trauma týmu provádí vyšetření páteře, kdy zjišťuje její bolestivost nebo deformity, a vyšetření končí perrektálním vyšetřením. Před přetočením zraněného zpět na záda se vyjímá spinal board.

Následuje RTG snímkování pojízdným RTG přístrojem, kdy se zhotovuje laterální snímek krční páteře, RTG srdce a plíce a RTG pánve. V případě stabilizovaného stavu je posledním krokem detailní vyšetření zraněného (secondary survey), obvykle je provádí mladší ortoped. Vše se dokumentuje na předtištěný trauma chart. Další osud pacienta závisí na charakteru zranění, obvykle je přijímán na chirurgické či ortopedické oddělení.

V případě zástavy dechu a oběhu paramedici na místě zahájí kardiopulmonální resuscitaci a v případě její úspěšnosti je pacient přivezen na oddělení, po předchozí aktivaci Arrest Team. Ten se skládá z anesteziologa a příslušníků interního oddělení, personál Emergency v něm obvykle místo nemá. V pracovní době je tento tým vedený Resuscitation Officer. Jedná se o vyškolený střední zdravotnický personál, který kromě výše uvedeného poskytuje pravidelná školení v rámci Advanced Life Support kursů.

Chodící pacient

Pacienti, kteří se dostaví na Emergency jinak než s pomocí ambulance, se nejdříve zaregistrují v recepci. Recepční vědí, že mají ohlásit vedoucímu směny pacienty s bolestí na hrudi, dušností, alergickou reakcí nebo jiným akutním stavem, jinak se pacient posadí v čekárně. V závislosti na počtu pacientů je po různě dlouhé době čekání vyšetřen třídící sestrou (Triage Nurse), která v případě, že u pacienta shledá závažnější stav, umístí jej na lůžko Emergency, jinak poskytne analgetika, odebere krev, nebo odešle zraněného na RTG vyšetření.

Čekací doba na ošetření lékařem je velmi různá, pohybuje se od několika minut až po extrémních 8 až 9 hodin. Na Emergency by měly patřit akutní stavy a úrazy, avšak v mnohých případech tomu tak není. Na oddělení přicházejí pacienti s potížemi trvajícími týdny až měsíce, nebo pacienti s potížemi, které patří k řešení praktickým lékařům. K nim se však pacient musí objednat, a pokud je objednán za několik dní, celkem pochopitelně přichází s akutním stavem k nám.

Personál Emergency

Lékařský personál sestává ze tří konzultantů, čtyř stálých starších lékařů (Staff Grade) a osmi mladších lékařů (podle starší nomenklatury SHO - Senior House Officer). Konzultanti jsou přítomni na pracovišti v pracovní době od 8 do 16 hodin, v ostatní době je jeden z nich na telefonu. Stává se zcela výjimečně, že je konzultant telefonicky kontaktován. Jak plyne z titulu funkce, konzultanti poskytují rady mladším lékařům, organizují chod oddělení, zajišťují školení lékařům v tréninku a v určených hodinách sami vyšetřují pacienty. Hlavní nápor práce však směřuje na starší lékaře. Alespoň jeden z nich je přítomen na oddělení nepřetržitě, v pracovní den odpoledne jsou ve službě až tři starší lékaři. Jejich úkolem je samostatně vyšetřovat pacienty, vést Trauma Team, a hlavně dohlížet na práci mladších lékařů. Mladší lékař je lékař ve druhém roce základního tréninku (Foundation Year 2, FY2), který má někdy základy chirurgie, interny nebo pediatrie. Podobné je to s lékaři, již jsou ve všeobecném výcviku na praktické lékaře (GP Vocational Training). Mladší lékaři rotují jednou za čtyři měsíce po odděleních a v prvních týdnech práce na Emergency jsou z pochopitelných důvodů velmi nesamostatní a představují zejména o víkendech nebo v nočních hodinách velkou zátěž pro staršího lékaře, který je na oddělení sám. Starší lékař je často až pod extrémním tlakem ze strany mladších lékařů, dále se musí účastnit ošetření trauma pacientů a kromě toho vyšetřuje a léčí vlastní pacienty. Mladší lékař také nemusí prezentovat svého pacienta správně, což může mít za následek poskytnutí chybné rady se všemi medicínsko-právními následky.

Mladší lékař dokumentuje, že konzultoval pacienta se starším lékařem, takže veškerá zodpovědnost je na starším lékaři. Opakovaně se mi stalo, že stav pacienta, mladším lékařem prezentovaný jako nezávažný, byl ve skutečnosti závažný.

Nejčastější diagnózy

Eastbourne je město velmi populární u starší generace. Mnoho obyvatel původně z L ondýna se "na důchod" přestěhuje na slunné pobřeží. Nejčastější diagnóza přivážená ambulancemi je kolaps nejasné příčiny, za nímž se může skrývat cokoli, od vaso-vagální presynkopy až po němý infarkt myokardu nebo subarachnoidální krvácení. V případě indikace pro přijetí je nutné pacienta telefonicky referovat lékaři příslušné specializace, tedy nejčastěji internistovi, chirurgovi nebo pediatrovi. Na druhé straně telefonu je kolega ve druhém roce základním tréninku nebo prvním roce specializovaného tréninku, často lékař, který byl před několika týdny, nebo dokonce dny na rotaci na Emergency.

Je pod tlakem svého konzultanta a permanentního nedostatku lůžek, takže diskuse o přijetí nebo nepřijetí pacienta je často velmi tvrdá. Často se diagnostikuje po telefonu. Učím mladší lékaře tuto tendenci rozhodně odmítat. Pro pacienty, kteří nejsou indikováni pro přijetí na specializované oddělení, je k dispozici šestilůžkové observační oddělení v rámci Emergency. Pacient je na druhý den vyšetřen konzultantem, sociální službou a fyzioterapeutem (Discharge Responsible Team), který rozhodne, zda je možné pacienta bezpečně propustit. Tento multidisciplinární přístup hodnotím jako velmi praktický.

Spolupráce se specialisty

V případě interního pacienta internista předpokládá stanovení alespoň pracovní diagnózy na základě klinického vyšetření, výsledků laboratorních vyšetření, EKG a RTG a zahájení medikamentózní léčby. Z analgetik se podává paracetamol včetně i.v. paracetamolu,

Co-codamol (kombinace paracetamol a kodeinu), tramadol nebo v případě silných bolestí metoclopramid a morfin (jiná opioidní analgetika se nepoužívají). Antibiotika se podávají přesně podle nemocničního protokolu, který stanovuje ke každému typu infekce příslušné antibiotikum. Například pneumonie se klasifikuje podle systému CURB-65 (C - zmatenost, U - hladina urey, R - dechová frekvence, B - krevní tlak, 65 - věk nad 65 let). Podle závažnosti pneumonie se podává amoxicilin, amoxicilin + clarithromycin PO, penicilin + clarithromycin i.v., nebo vankomycin. U infekcí močových cest se podává trimethoprim nebo nitrofurantoin, v případě závažnějších infekcí gentamicin i.v. Ciprofloxacin nebo jiné chinolony vyšší generace nemají v antibiotickém protokolu vůbec místo. Záchvat astmatu se léčí zásadně nebulizérem se salbutamolem, případně v kombinaci s atroventem. Aminophylin i.v. se podává až u záchvatu přímo ohrožujícího život.

Chirurg na rozdíl od internisty akceptuje bez větších problémů bolesti břicha opět s minimálně pracovní diagnózou a výsledky vyšetření. Pediatrovi jsou automaticky předávány děti mladší 12 měsíců, v případě dlouhé čekací doby akceptuje i starší děti, aniž by byly vyšetřeny Emergency lékařem. Rodiče mají na základě osvěty panickou hrůzu z jakéhokoli exantému v obavě z meningokokové meningitidy, takže exantém nejasné etiologie je jedním z nejčastějších důvodů pro návštěvu Emergency.

Z ORL problematiky dominuje epistaxe, kdy je naším úkolem zavést žilní přístup a provést dočasnou tamponádu. Z gynekologických stavů je nejčastější vaginální krvácení v časném těhotenství. Gynekolog patří mezi nejvíce obstruktivní specializace - diskuse, zda akceptuje ženu k akutnímu vyšetření, mnohdy připomíná boj. Pokud těhotná žena ještě nemá provedeno ultrazvukové vyšetření, nelze vyloučit EUG a v tomto případě je akutní vyšetření nezbytné. Z oboru oftalmologie jsou nejčastější korneální abraze nebo cizí tělesa.

Předpokládá se, že Emergency lékař ovládá štěrbinovou lampu a tyto stavy řeší sám, ale vždy je možné konzultovat oftalmologa nebo objednat pacienta do oční ambulance v průběhu několika příštích dnů. Velmi početně zastoupená je problematika izolovaných úrazů končetin. Důležitá je specifikace bolestivého místa, správná indikace k RTG vyšetření a jeho správné zhodnocení, které je na personálu Emergency (rentgenolog je přítomen v pracovní době, ale konzultovat s ním RTG snímek není zvykem, ve službě je rentgenolog z důvodu provedení akutního CT vyšetření). Ze zlomenin jsou nejčastější fraktury krčku stehenní kosti. Vzhledem k jejich počtu byl zaveden systém Fast Track, kdy pacienta v případě jejího prokázání řeší sestra. Prvotní léčba Collesovy zlomeniny je plně v režii Emergency lékaře, na kterém je provedení repozice, naložení sádrové dlahy a zhodnocení postavení po kontrolním RTG vyšetření. Pacient je poté svěřen Fracture Clinic, kde jej ortopedem vidí v průběhu jednoho týdne. Repozici luxací glenohumerálního kloubu nebo loketního kloubu opět provádí personál Emergency v sedaci midazolamem.

Radiodiagnostika

Naučit se správně vyhodnocovat RTG snímky patří jistě k největším problémům pro začínajícího Emergency lékaře. Přehlédnutá zlomenina v oblasti končetiny je relativně častá. Pacient se však většinou vrátí na oddělení s tím, že se stav nelepší, nebo přijde patologický popis RTG snímku, který je porovnán s dokumentací, a pacient je zavolán zpět. Horší situace nastane v případě přehlédnuté zlomeniny v oblasti krční páteře, která je navíc nestabilní. Naštěstí je takových případů relativně málo a v případě pochybností je rentgenolog přístupný provedení akutního CT vyšetření, jež se však musí předem telefonicky domluvit.

Pokračování na str. B7

Administrativa a právní problematika Administrativní práce je velmi málo. Dokumentace má podobu jak rukopisu na předtištěný formulář za použití zavedených zkratek (°R/G = břicho volně prohmatné bez peritoneálních známek), tak záznamu do počítače, generujícího krátkou zprávu pro praktického lékaře. Zdravotní pojišťovny v Británii nejsou a veškerá zdravotní péče je zdarma pro kohokoli. Celkem trvá vyhotovení dokumentace 10 až 15 minut na jednoho pacienta. Počet stížností pacientů nebo příbuzných na kvalitu poskytnuté péče není vzhledem k počtu pacientů přicházejících na oddělení velký, ale stížnosti se pochopitelně vyskytují. Ke každé se vyjadřuje konzultant, který si vyžádá vyjádření lékaře, jenž pacienta vyšetřil. V případě závažné chyby může dojít až k suspendování ze strany GMC.

Vzdělávání a profesní růst

Pozice Staff Grade patří mezi nekariérové, tudíž se nepředpokládá růst směrem ke Specialist Register a následně stupni konzultant. Staff Grade je na oddělení hlavně proto, aby pracoval, paradoxně i za mladší lékaře, kteří mají pravidelná školení. Na druhou stranu je povinnost zaměstnavatele vyslat lékaře na základní kursy, mezi něž patří ALS - Advanced Life Support, APLS - Advanced Paediatric Life Support a ATLS - Advanced Trauma Life Support. Tyto kursy jsou dvou- až třídenní, obsahují část teoretickou, hlavně však část praktickou, během níž je uchazeč vystaven mnoha scénářům. V Británii stejně jako v ČR jsou odborné společnosti. U každé lze složit dvoustupňovou zkoušku. Základní stupeň je Membership, pokročilý Felowship. Emergency Medicine má také svou College. Získat Membership (MCEM) znamená projít třemi stupni, z nichž první dva jsou teoretické a třetí praktický. Uchazeč za každý pokus platí od 200 do 250 liber, kromě nákladů na dopravu a ubytování. Praktická část spočívá v absolvování 16 klinických stanic. Po zaznění zvonu má uchazeč jednu minutu na to, aby si přečetl, co ho na stanici čeká. Po zaznění dalšího zvonu vstoupí do místnosti, kde je figurant a zkoušející, a během šesti minut musí splnit zadaný úkol; například vyšetřit kloub, odebrat anamnézu teploty nejasné etiologie, provést neodkladnou péči u dítěte v bezvědomí nebo podat informaci příbuzným o úmrtí. Zkoušející zaznamenává do archu, zda uchazeč splnil přibližně 20 kroků, které by splnit měl. Po absolvování pokusu následují čtyři týdny čekání na výsledek a v případě neúspěchu pokus další.

Zkušenost s puncem nenahraditelnosti

Pracovat na Emergency v Británii je ideální možnost, jak vyšetřovat a léčit spektrum nemocí a úrazů pokrývající celou medicínu, a to v rámci nemocničního oddělení. Představuje také multikulturní prostředí, kde se setkávají zdravotničtí pracovníci z celého světa, v mém případě 12 národností. Je však také místem, kde lékař čelí enormnímu psychickému tlaku: na oddělení je plná čekárna, pacienti čekají šest hodin, na chodbě je fronta nosítek, v Resus části je trauma pacient, mladší lékař potřebuje poradit, sestra předkládá EKG ke zhodnocení a v neposlední řadě je potřeba být vlídný na kolegy a pacienty. I přes některá negativa je tato klinická i osobní zkušenost jednou z nejpřínosnějších a plně ji doporučuji ostatním kolegům.

Zdroj: Medical Tribune