Český anesteziolog není žádná rychlokvaška
Jak byste komentoval situaci v nemocnicích a roli anesteziologů v ní?
Současnou situaci v našem zdravotnictví vnímá výbor České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny s velkým znepokojením. Obavy, že již zanedlouho může dojít k ohrožení zdraví, či dokonce životů pacientů, jsou zcela reálné. Zvláště v některých regionech je situace mimořádně závažná. Nedostatek anesteziologů může ohrozit dostupnost léčebné péče – jak péče anesteziologické, tak především péče intenzivní. Na druhou stranu tato situace jen potvrzuje klíčový význam anesteziologie pro celý provoz v nemocnici. Zařízení, ve kterých se anesteziologové masivněji připojili k výzvě Děkujeme, odcházíme, jsou ochromena, o tom nemůže být sporu. Význam našeho oboru krásně ilustruje bonmot „Anesteziolog je jako vzduch; když je na operačním sále a dělá svou práci, tak si ho nikdo moc nevšímá, když tam není, každý po něm volá“.
Myslíte, že by některými politiky zmíněná možnost rekvalifikace lékařů, kteří zůstávají, na nedostatkové obory, tedy i anesteziologii, byla v praxi reálným řešením vzniklé personální krize?
Vývoj, jejž anesteziologie, ale i chirurgické obory za posledních 50 let prodělaly, představuje stále se zvyšující nároky kladené jak na operatéry, tak na anesteziology. V souvislosti s naším oborem se v odborných kruzích diskutuje hlavně o zajištění bezpečnosti anesteziologické péče. Žádný jiný obor medicíny nemá totiž tak velký iatrogenní potenciál, jako je tomu v našem případě. Nekvalifikovanou péčí můžete člověka poranit, tvrdě poškodit nebo až usmrtit. Dostatečná kvalifikace anesteziologů, jejich kvalitní odborná příprava a správné procesní řešení organizace anesteziologické péče jsou proto naprosto nezbytné. V současné krizi se opět potvrdila naprosto klíčová podpora anesteziologie pro provoz nemocnic. Ne všechna zdravotnická zařízení si to dostatečně uvědomila nebo zohlednila tento fakt v personální politice, nicméně se ukazuje, že ta, která anesteziology dokázala dobře ohodnotit a vyjít jim vstříc, nemají v dnešní situaci problémy, například Nemocnice Na Homolce, FN Ostrava i FN v Motole. Nemůže být pochyb, že lékaři jsou obecně špatně placeni, ale míra a podoba vyjádření té nespokojenosti se liší. Motivace má také vždy složku peněžní i nepeněžní.
Logicky lze očekávat, že vysoké nároky kladené na anesteziology i jejich význam pro chod nemocnice se odrazí i v jejich spravedlivém odměňování. Očekáváte, že k tomu dojde?
Myslím, že například ono nepopulární zrušení platových postupů závislých na množství odpracovaných let otvírá možnost zohlednění důležitosti jednotlivých oborů a nastavení jejich spravedlivějšího odměňování, aniž bych se tím chtěl dotknout kolegů z jiných oborů.
Mluvil jste o vysokých nárocích, které jsou na anesteziology kladeny v čím dál větší míře. Je za takové situace ještě o váš obor mezi mladými lékaři zájem?
Na nezájem absolventů si nemůžeme stěžovat, i když jejich příliv není tak masový, jako byl například před deseti lety. I tak je ale poměrně velký. Pokles, který nastal, kopíruje snížení zájmu o medicínu obecně. Tahounem zájmu o náš obor je intenzivní medicína. Je to práce velmi náročná a dynamická, ale na druhou stranu člověk velmi rychle vidí její efektivitu a úspěšnost.
Nakolik hraje v atraktivitě vašeho oboru roli skutečnost, že anesteziologů je nedostatek všude v Evropě a čeští anesteziologové se v zahraničí zpravidla velmi dobře uplatní?
Lidé u nás nejsou zvyklí uvažovat tímto způsobem, a proto si myslím, že při výběru odbornosti tato skutečnost nehraje přílišnou roli. Při výběru oboru absolventi spíše zvažují, jak rychle se mohou dostat do ambulantní soukromé sféry, a v tomto ohledu máme spíše handicap, protože naše práce je prakticky trvale navázaná na velké nemocniční celky. Zdá se, že možnost dobrého uplatnění anesteziologů v zahraničí není lékaři zatím příliš vnímaná, i když je to škoda. Jen pro ilustraci, pokud bych měl mluvit jen o naší klinice, tak nabídky na práci či stáže v zahraničí, které trvale dostáváme, převyšují zájem kolegů.
V této souvislosti se nabízí otázka, jaké postavení má česká anesteziologická škola v zahraničí.
Myslím, že velmi slušné, a především nejsme schopni docenit, jak velmi dobrou anesteziologii jsme zde měli již v minulosti. Sluší se připomenout, že mnozí z emigrantů z let 1968 a 1969 si během následujících 20 let vydobyli ve světě vynikající postavení. Z těchto lidí se stali profesoři například ve Spojených státech amerických, Kanadě, Nizozemsku či Švýcarsku. I dnes se dá říci, že česká anesteziologie má ve světě dobré jméno, neznám nikoho, kdo by se v zahraniční konkurenci neuplatnil či selhal, ale samozřejmě vývoj v poslední době hodně akceleroval a v zahraničí se běžně využívá metod, které v České republice nejsou tak často používané. Rovněž u nás nejsou tak běžné důsledné předanestetické ambulance či běžné použití probouzecích pokojů. Většina kolegů je však bez problémů schopná se s novými podmínkami v krátké době vyrovnat a přizpůsobit se jim, naopak jsou často flexibilnější než jejich zahraniční kolegové.
Jedna z věcí, která je poslední dobou velmi kritizována, jsou mnohé nedostatky v novém systému postgraduálního vzdělávání. Pozorujete je také ve vašem oboru a ovlivnily úroveň anesteziologie?
Obecně se dá říci, že penzum poznatků, které musejí získat mladí lékaři v rámci předatestačního studia, roste s tím, jak se daný obor vyvíjí. Pokud bych měl komentovat vliv nedostatků současného systému postgraduálního vzdělávání, tak musím konstatovat, že úroveň přípravy anesteziologů v předatestační přípravě se snížila. To vyplývá už ze samotného faktu, že nynější specializovanou způsobilost by měl získat každý, zatímco dřívější druhá atestace byla výběrová. Nezapomeňme také, že jsme měli přechodné období, kdy dostávali plnou specializační způsobilost lékaři s dřívější první atestací jen za požadovanou absolvovanou praxi. Rozvrat postgraduálního vzdělávání je jeden z velmi silných argumentů i pro aktéry výzvy Děkujeme, odcházíme.
Anesteziologie nezažívá v poslední době příchod nových léků, jako jsme toho svědky v jiných oborech. Výjimku v tomto ohledu může tvořit přípravek sugammadex (s firemním názvem Bridion od společnosti MSD), který byl uveden na trh v minulém roce. S nadsázkou se o něm říká, že vnáší do anestezie zcela novou kvalitu. Na prezentaci zkušeností s tímto přípravkem byl zaměřený i seminář, který se před několika týdny konal na vaší klinice. Mohl byste výhody tohoto nového přípravku v krátkosti přiblížit i našim čtenářům?
Jedná se o nový přípravek zajišťující zrušení svalové relaxace, tzv. dekurarizaci, po skončení operačního výkonu. V této souvislosti je dobré připomenout, že během zhruba 150 let používání anestezie se léčebná praxe vyvíjela. Dá se říci, že přibližně prvních 100 let jejího využívání jsme se pohybovali na poli monoanestezie s využitím inhalačního agens, a to za předpokladu dostatečné hloubky anestezie zajistilo všechny její komponenty, tedy ztrátu vědomí, bezbolestnost, vegetativní útlum a také svalovou relaxaci. Tento přístup samozřejmě není ideální, protože pro zajištění dostatečné kvality jednotlivých komponent anestezie bylo zapotřebí dosáhnout její dostatečné hloubky, což se odráželo ve výskytu nežádoucích účinků. Dnes tímto způsobem postupujeme pouze v anestezii malých dětí, a to při zajišťování menších výkonů. V ostatních případech se v posledních asi 50 letech prosadil koncept doplňované anestezie, kdy používáme cíleně více farmak tak, abychom jednotlivé komponenty anestezie postihli selektivně. To významně zvyšuje bezpečnost, ale na druhou stranu přináší zvýšené nároky na lékaře podávajícího anestezii, mimo jiné i kvůli riziku lékových interakcí. Je běžné, že svalové relaxace se dosahuje podáním specifických farmak; po dobu operačního výkonu jí téměř univerzálně dosahujeme podáním myorelaxancií nedepolarizujícího typu. V ČR se provede přibližně 850 000 anestezií ročně a ze statistik vyplývá, že téměř ve dvou třetinách operačních výkonů se využívá myorelaxancia, což představuje velké množství pacientů.
Po ukončení operačního výkonu je však žádoucí rychlé odeznění účinku myorelaxancia. Do jaké míry přetrvává jeho účinek i po ukončení anestezie?
Farmakologická dekurarizace čili zvrat účinku myorelaxancií je poměrně razantní farmakologický zásah, při kterém podáváme antagonistu cholinesterázy, jenž brání rozpadu endogenního acetylcholinu a díky zvýšené koncentraci vytěsní molekuly relaxancia z acetylcholinového receptoru. Samozřejmě podání látek s masivním anticholinesterázovým účinkem s sebou nese i velké množství nežádoucích účinků. Proto ve snaze o jejich potlačení podáváme anticholinergikum. I přesto je výsledný lékový koktejl zatížen nemalými nežádoucími účinky. Přetrvávání účinků svalových relaxancií i po ukončení anestezie je jev poměrně častý až masivní. Je to dáno tím, že klinické známky pro hodnocení dekurarizace jsou poměrně málo citlivé a využití přístrojové monitorace svalové síly není v praxi příliš rozšířené. Tato snížená funkční rezerva pacientů může mít i své nepříznivé klinické důsledky. Na druhou stranu jsme se myorelaxancia naučili velmi dobře používat. Morbidita a mortalita vyplývající ze špatného zvratu farmakologické kurarizace, nikoli související s onemocněním, pro které byl nemocný operován, a vlastním operačním výkonem, není velká. Přesto není nulová. S uvedením sugammadexu na trh jsme dostali do rukou prostředek, který je prakticky prostý nežádoucích účinků a má v porovnání s klasickými farmakologickými postupy velmi rychlý nástup dekurarizace.
Na jakém principu sugammadex působí?
Zatímco tradiční použití antagonistů acetylcholinesterázy vede ke vzestupu koncentrace acetylcholinu s významnými nežádoucími účinky, intravenózně podaný sugammadex je schopen elektrostatickými silami vychytávat v plazmě molekuly myorelaxancia, s nimiž vytváří pevné komplexy.
Díky koncentračnímu gradientu pak dochází k uvolňování relaxancia z receptorů, což umožní uplatnění acetylcholinu. Komplexy myorelaxancia a sugammadexu nejsou toxické a jsou bez problému eliminovány z organismu ledvinami. Podání sugammadexu neovlivňuje vegetativní nervový systém, z čehož vyplývá i jeho velmi dobrá bezpečnostní charakteristika. Velmi oceňovanou vlastností je již zmíněný velmi rychlý nástup dekurarizace. Pro srovnání – při použití anticholinesterázy a anticholinergika je pro dekurarizaci zapotřebí počítat s 10 až 12 minutami, při podání sugammadexu jsou to asi dvě minuty. Z tohoto pohledu představuje uvedení sugammadexu obrovský posun vpřed. Navzdory výborným farmakologickým a klinickým vlastnostem má podání sugammadexu několik „ale“.
Která to jsou?
Tou zásadní nevýhodou oproti stávající praxi je jeho vysoká cena, jež zatím limituje jeho větší nasazení v běžné klinické praxi. Není divu, protože u přípravku, který má za sebou tak náročný vývoj a ověřování, se tyto vysoké náklady musejí promítnout do jeho ceny. Problém je to o to větší, že jinak v anestezii používáme poměrně známé a prověřené přípravky, které jsou finančně velmi dostupné. Paradoxně se tak dostáváme do situace, že cena za všechny ostatní anesteziologika je nižší než představuje samotné podání sugammadexu. Jeho podání však výrazně zvyšuje komfort pacienta a přispívá k jeho lepší bezpečnosti. Zajištění většího používání sugammadexu v rámci současných úhradových mechanismů není jednoduché, a to platí i pro ostatní evropské státy, které řeší podobné problémy při zavádění tohoto nového přípravku do praxe.
Kteří pacienti by z podání sugammadexu nejvíce profitovali?
Dovedu si představit řadu pacientů respiračně kompromitovaných, ať už z povahy vlastního onemocnění nebo kvůli vlastnímu resekčnímu výkonu na plicích, nebo např. pacienty extrémně obézní. Obecně by se dalo říci, že výhody sugammadexu by se projevily všude tam, kde by snížení dechové rezervy po operaci mohlo být pro nemocného nežádoucí. Uplatnění by přípravek mohl najít i díky provozním úsporám při použití např. u laparoskopických výkonů, kdy samotné ukončení laparoskopie je otázkou několika málo minut. Delší vyvádění z anestezie by v tomto případě nemuselo být z provozního pohledu výhodné.
Zmínil jste eliminaci komplexů vytvořených mezi sugammadexem a molekulou relaxancia. Nepředstavuje tento fakt limitaci použití u pacientů se sníženými renálními funkcemi?
Pokud by se jednalo o kompletně anurické nemocné, pak pravděpodobně ano, jinak snížená funkce ledvin povede pouze k tomu, že se komplexy budou z těla vylučovat pomaleji, což není na závadu, protože relaxans již je nefunkční. Maltodextriny podobné struktuře sugammadexu ostatně používáme poměrně hojně v potravinách.
Umožní podání sugammadexu opětovné použití nedepolarizujících myorelaxancií aminosteroidového typu, která jsou asi nejčastěji používaná, např. při nutnosti reoperace?
V této situaci se doporučuje podání relaxans jiného než steroidního typu, nejčastěji benzylisocholinu, protože se dá předpokládat, že účinek sugammadexu na rokuronium nebo vekuronium, nejběžnější steroidní relaxancia, bude přetrvávat ještě několik hodin po dekurarizaci. Zároveň se dá říci, že toto je asi v praxi nejvýznamnější léková interakce sugammadexu, i když by teoreticky mohl dočasně snižovat účinnost i jiných léků steroidní povahy.
Pro použití v léčebné praxi byl sugammadex registrován minulý rok a Fakultní nemocnice v Motole je pracovištěm, které má s jeho dosavadním použitím v praxi asi největší zkušenosti. Jak lze tyto zkušenosti popsat?
Klinický dojem je zcela jednoznačný. Na základě objektivních měření svalové relaxace není pochyb o tom, že podání sugammadexu představuje zásadní kvalitativní změnu, která zanechá na každého, kdo tento lék v praxi použije, obrovský dojem. Zbývá vyřešit, jak zajistit jeho financování. Jednou z cest je snaha najít rezervy v rámci stávajícího paušálu, daleko průchodnější však bude asi přístup belgických kolegů, kdy si pacient na použití tohoto přípravku při anestezii připlatí v rámci komerčního připojištění nebo přímou úhradou. Tuto možnost však zatím naše zákony nepřipouštějí, takže si nejdříve budeme muset počkat na jejich změnu.
Zdroj: Medical Tribune