Česko-slovenská kardiologická vzájemnost

V zájmu přiblížení prezentované problematiky co největšímu počtu posluchačů pořádají organizátoři obvykle podobná symposia opakovaně v několika regionech republiky. Společnost Abbott tentokrát zvolila velmi novátorské řešení v podobě mediálního telemostu, který v reálném čase spojoval přednášející i téměř 2 000 posluchačů ve čtyřech českých a slovenských městech najednou. Úlohy přednášejících se v pražském Rudolfinu ujali prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., a prof. MUDr. Jiří Widimský Jr., CSc., v Brně jimi byli prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc., a prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., v Bratislavě účastníky telekonference přivítali doc. MUDr. E va Goncalvesová, CSc., a prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., a konečně v Košicích se na posluchače těšili doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., doc. MUDr. Josef Gonsorčík, CSc., a prof. MUDr. Richard Češka, CSc. Všichni jmenovaní jsou významnými představiteli interní medicíny a kardiologie, a proto nepřekvapí, že záštitu nad pořádáním telemostu za českou stranu převzaly Česká kardiologická společnost, Česká internistická společnost ČLS JEP, Česká společnost pro hypertenzi a Český institut metabolického syndromu. Na Slovensku symposium odborně zaštítily Slovenská kardiologická spoločnosť, Slovenská internistická spoločnosť a Slovenská hypertenziologická spoločnosť.

SLOV ASeZ - registr akutního srdečního selhání

O úvodní slovo se nikoli náhodou postarali doc. Filipová a prof. Češka z Košic. Východoslovenská metropole byla zvolena symbolicky mimo jiné i proto, že v tomto městě je, jak poznamenala doc. Filipová, možné asi nejsilněji cítit ducha česko-slovenské vzájemnosti. Po přivítání posluchačů se první přednášky večera ujala doc. Goncalvesová, která informovala o závěrech plynoucích ze slovenského registru srdečního selhání SLOVASeZ. Projekt vznikl z iniciativy Slovenské kardiologické společnosti a byl podpořen nezávislým grantem společnosti Abbott.

Doc. Goncalvesová připomněla, že akutní srdeční selhání (ASS) je definované jako rychlý vznik nebo změna příznaků a symptomů srdečního selhání, vyžadujících urgentní léčbu. Na rozdíl od údajů o nemocných s akutním infarktem myokardu (AIM), jichž je poměrně hodně, u pacientů s akutním srdečním selháním nebylo mnoho podrobných informací k dispozici. V obou případech se odhaduje incidence okolo milionu případů za rok.

"Na rozdíl od infarktu myokardu, kde je jasná patofyziologie a existují silné důkazy na podporu léčebných doporučení, patofyziologická příčina ASS je nejasná a při rozhodování o terapii se lékaři nemohou opírat o výsledky rozsáhlých klinických studií. Navzdory tomu jde o závažný problém, protože mortalita mezi 60. až 90. dnem od začátku hospitalizace je až 10 %, zatímco u AIM se pohybuje kolem dvou procent," říká doc. Goncalvesová. SLOVASeZ tak podle ní poprvé podává reprezentativní pohled na aktuální stav v oblasti výskytu, diagnostiky a léčby akutního srdečního selhání na Slovensku.

Do registru byla formou národního multicentrického průzkumu prospektivně shromážděna data od 860 pacientů hospitalizovaných v 11 centrech na Slovensku (Bratislava, Žilina, Nitra, Dunajská Streda, Trenčín, Dolný Kubín, Brezno, Topoľčany, Partyzánske, Stará Lubovňa a Humenné). Během tří měsíců (od 1. května do 31. července 2009) byly zaznamenávány údaje od nemocných v 78 parametrech v devíti kategoriích. Z jejich analýzy vyplývá, že populaci nemocných s ASS tvoří starší pacienti (průměrný věk 72 let) s převážně těžkou formou srdečního selhání (81 % ve třídě NYHA III/IV). Většina nemocných (68,4 %) byla přijata pro akutní dekompenzaci chronického srdečního selhání, které nejčastěji primárně vzniklo v důsledku ischemické choroby srdeční (67 %). U nemocných byly zaznamenány také časté komorbidity - 82 % mělo arteriální hypertenzi, u 48 % se vyskytla fibrilace síní, více než 2/5 měly diagnostikovaný diabetes, třetina renální insuficienci a ve 38 % to byla anémie. Nejčastějším fyzikálním nálezem byly chrůpky v důsledku dekompenzace v plicním oběhu (69,9 %), QRS komplex širší než 120 ms mělo 21,4 % nemocných, zachovalá systolická funkce levé komory (EF nad 40 %) byla nalezena u 57 % vyšetřených pacientů. Intravenózní terapii dostalo 84,3 % nemocných, z toho nejčastěji se jednalo o diuretika (82,2 %), nitráty byly podány v 18 % a inotropika u šesti procent hospitalizovaných. Resynchronizační terapií bylo léčeno pouze 0,9 % pacientů, přestože poměrně konzervativní indikační kritéria podle doc. Goncalvesové splňovalo pětkrát více nemocných. Průměrná délka hospitalizace činila 9,2 dne, přičemž během této doby zemřelo 9,1 % nemocných. Z propuštěných pacientů jich 76 % užívalo inhibitor ACE nebo sartan a 56 % mělo předepsaný beta-blokátor.

"Přestože výsledky registru jsou porovnatelné se zahraničními observačními studiemi a registry, máme v dlouhodobé péči o nemocné se srdečním selháním ještě rezervy," komentovala výsledky registru doc. Goncalvesová.

Rozdíly mezi kalciovými antagonisty

V další přednášce se prof. Widimský zamýšlel nad tím, zda jsou všechny blokátory kalciových kanálů stejné. Připomněl, že blokátory kalciových kanálů (BKK) patří mezi základní třídy hypertenziv díky velkému množství EBM důkazů o příznivém ovlivnění kardiovaskulární mortality a morbidity.

Jsou vhodné jak pro zahajovací, tak udržovací léčbu hypertenze, a to v monoterapii i v kombinaci. Nevyvolávají ortostatickou hypotenzi, neovlivňují negativně metabolismus lipidů a glycidů, nevedou k bronchokonstrikci, příznivě ovlivňují regresi hypertrofie levé komory srdeční, průtok krve ledvinou a periferním řečištěm. BKK jsou však heterogenní skupinou a podle struktury je lze dělit na dihydropyridinové (DHP) a nondihydropyridinové (non-DHP). Přípravky z obou skupin mají přibližně srovnatelný efekt na snižování krevního tlaku, nicméně obě tyto skupiny mají poněkud rozdílné mechanismy účinku.

"Zástupci DHP působí jako selektivní vasodilatátory a ty s rychlejším nástupem účinku mohou reflexně zvyšovat srdeční frekvenci a lehce zvyšovat kontraktilitu myokardu, což může způsobit nárůst spotřeby kyslíku v srdeční svalovině, na rozdíl non-DHP, zejména verapamilu, který má spíše bradykardizující a do určité míry inotropní účinek," popisuje prof. Widimský a dodává: "Rozdíly najdeme také v ovlivnění sympatického nervového systému, protože u některých zástupců DHP můžeme pozorovat vliv na zvýšení této aktivity, verapamil a další zástupci non-DHP přípravků naopak aktivitu sympatického systému snižují, přičemž je známo, že nárůst koncentrace noradrenalinu může hrát roli při vzniku hypertenze a přispívat ke zvýšení kardiovaskulárního rizika u již rozvinuté hypertenze. Odlišnosti mezi oběma skupinami BKK jsou i v přítomnosti nežádoucích účinků. U DHP jsou jimi nejčastěji otoky, návaly horka a ev. palpitace, zatímco u non-DHP blokátorů kalciových kanálů se spíše setkáváme se zácpou a sklony k bradykardii, která však nebývá významná."

Prof. Widimský také připomněl, že rozdíly existují i v ovlivnění renálních funkcí, protože DHP dilatují pouze aferentní arterioly bez dilatace eferentních arteriol, což vede ke zvyšování glomerulárního tlaku a někdy i albuminurie, na rozdíl od non-DHP, které dilatují aferentní i eferentní arterioly, což způsobuje pokles glomerulárního tlaku a mikroalbuminurie.

Dále se prof. Widimský krátce zastavil u samotného verapamilu. Jeho retardovaná forma dává v dávce 240 a 480 mg dostatečný antihypertenzní účinek trvající 24 hodin. Výhodou jsou i příznivé metabolické účinky se snížením rizika vzniku diabetu, jak prokázaly studie INVEST a STAR.

"Díky antiarytmickému působení - zpomalení vedení AV uzlem a mírný bradykardizující účinek - je verapamil také vhodný k léčbě hypertenze a hyperkinetické cirkulace či hypertenze a supraventrikulární tachykardie. Retardovaná forma verapamilu má i antiaterogenní účinek, jak prokázala studie VHAS," říká prof. Widimský. Další doklady o příznivém působení retardovaného verapamilu u pacientů s hypertenzí přinesly rozsáhlé mortalitní studie BENEDICT a INVEST.

Posledně jmenovaná mimo jiné prokázala, že verapamil je srovnatelnou terapeutickou alternativou s beta-blokátory u nemocných s chronickou ICHS bez známek srdečního selhání a hypertenzí.

Na závěr svého vystoupení prof. Widimský shrnul, že retardovaná forma verapamilu je indikovaná u nemocných s hypertenzí (v monoterapii i kombinační léčbě), a to i při vyšší srdeční frekvenci, ateroskleróze karotid, supraventrikulární tachykardii, současném diabetu nebo diabetické nefropatii a chronické ICHS či stavu po infarktu myokardu bez známek srdečního selhání. Tato indikace platí rovněž pro pacienty s anginou pectoris s i bez hypertenze.

Dokončení na str. B6

Kardioprotektivita fixní kombinace

Tematicky na předchozí sdělení navázal doc. Gonsorčík, když se věnoval kardioprotektivitě fixní kombinace retardovaného verapamilu a trandolaprilu. Zdá se, že v poslední době již při výběru antihypertenziva nerozhoduje pouze jeho účinek na krevní tlak, současným trendem je individualizovaný přístup ve smyslu minimalizace počtu podaných léků a doporučení takového přípravku, který má metabolicky příznivé účinky a nezhoršuje další komorbidity nemocného.

Přesně takové předpoklady splňuje i fixní kombinace retardovaného verapamilu a trandolaprilu s firemním názvem Tarka. Jak připomenul doc. Gonsorčík, studie INVEST dostatečně dokumentovala jeho velmi dobrý antihypertenzní potenciál (pokles sTK v průměru z iniciálních 150 mm Hg o 22 mm Hg a průměrného dTK z 87 mm Hg o 12 mm Hg v průběhu 24 měsíců).

U všech forem hypertenze došlo k poklesu pod 140/90 mm Hg, u nemocných s vyšším rizikem pod hranici 130/80 mm Hg. Obě látky ve fixní kombinaci jsou metabolicky neutrální, mají kardioprotektivní a nefroprotektivní vliv a navíc potlačují aktivitu centrálního sympatického nervového systému. Inhibitor ACE trandolapril má protektivní vliv na rozvoj diabetu, složka non-dihydropyridinového kalciového blokátoru naopak vede k poklesu srdeční frekvence, jak dokumentoval ve své přednášce prof. Widimský.

"V poslední době se ukazuje, že podíl nemocných s ICHS a hypertenzí se stále zvyšuje. Tím se také do popředí dostává otázka farmakologického ovlivnění nestabilního aterosklerotického plátu. V této souvislosti sehrávají pozitivní roli při ovlivnění agregace destiček či vasospasmu také inhibitory ACE a kalcioví antagonisté," upozorňuje doc. Gonsorčík.

V závěru doc. Gonsorčík ještě prezentoval vlastní zkušenosti s podáváním fixní kombinace retardovaného verapamilu a trandolaprilu na souboru 35 hypertoniků bez ICHS, kteří měli paroxysmální fibrilaci síní. Konstatoval, že díky této léčbě bylo dosaženo adekvátní redukce krevního tlaku a také signifikantního zkrácení vlny P na E KG, což mělo protektivní vliv na uvedenou rekurentní srdeční arytmii.

Rozdíly v účinnosti inhibitorů ACE

Tak jako se prof. Widimský věnoval rozdílům mezi jednotlivými kalciovými blokátory, tak se také prof. Špinarová snažila najít odpověď na otázku, zda mají všechny inhibitory ACE stejnou účinnost. Podnět k této diskusi daly již před časem dvě nezávislé kanadské retrospektivní observační studie ONTARIO I a II, které porovnávaly efektivitu vybraných inhibitorů ACE v sekundární prevenci a u chronického srdečního selhání. Studie ONTARIO I zpětně analyzovala záznamy v centrální databázi zdravotních pojišťoven u více než 7 500 pacientů po infarktu myokardu, kteří byli hospitalizováni v letech 1996 až 2001.

Studie srovnávala podání ramiprilu, perindoprilu, lisinoprilu, enalaprilu, quinaprilu, fosinoprilu a captoprilu. Trandolapril nebyl do porovnávání zařazen, protože v té době nebyl v Kanadě registrován, a tedy ani dostupný. Doba sledování byla nejméně rok, průměrně trvala 2,3 roku. Analýzou dat se zjistilo, že ti, kdo užívali enalapril, quinapril, fosinopril a captopril, měli významně vyšší mortalitu než pacienti s ramiprilem. U lisinoprilu byl rozdíl nesignifikantní a mezi nemocnými užívajícími ramipril a perindopril rozdíl nalezen nebyl.

Podstatné ovšem bylo, že průměrné dávky inhibitorů ACE se pohybovaly mezi 53 a 88 % dávky cílové. Studie ONTARIO II pak posuzovala vliv těchto inhibitorů ACE a také cilazaprilu na mortalitu u více než 43 000 pacientů s chronickým srdečním selháním.

Výsledkem bylo opět zjištění, že captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril a quinapril měly vyšší riziko mortality oproti léčbě ramiprilem. Cilazapril a perindopril měly na snížení mortality shodný efekt. Při následných analýzách těchto výsledků jejich oponenti argumentují, že je patrný rozdíl mezi jednotlivými skupinami pacientů jak co do počtu nemocných na určité léčbě, tak i vlastního způsobu léčby. Na mortalitu u nemocných v sekundární prevenci infarktu myokardu má totiž značný vliv i provedení katetrizace a použití beta-blokátorů.

Naopak dánská studie Hansena a kol. dokumentuje, že pro dosažení maximálního pozitivního účinku inhibitorů ACE je důležitá také jejich dávka. Ve studii se srovnával trandolapril, ramipril, enalapril, captopril a perindopril, přičemž jako referenční byl zvolen první z nich.

Výsledkem bylo zjištění, že pokud se inhibitory ACE podávají ve srovnatelné dávce, je jejich efekt na mortalitu podobný, bez signifikantních rozdílů.

Nezapomínat na kyselinu močovou

Během večera si posluchači dále vyslechli zajímavou přednášku prof. Dukáta, který se věnoval hyperurikémii coby potenciálnímu rizikovému faktoru kardiovaskulárních onemocnění. Otázka vlivu kyseliny močové na choroby srdce a cév se diskutuje již delší dobu, ale výsledky ze studií nejsou jednoznačné. Nicméně se zdá, že na jedné straně může kyselina močová hrát roli scavengera (pohlcovače) volných kyslíkových radikálů, na druhou stranu má hyperurikémie úzký vztah k rozvoji endotelové dysfunkce a prokoagulačního stavu.

Jak uvedl prof. Dukát, na tento v současnosti podceňovaný rizikový faktor aterosklerózy upozornil také poslední kongres Evropské kardiologické společnosti v Barceloně. Levantesi a kol. prezentovali analýzu studie GISSI, ve které sledovali kvintily pacientů rozdělených podle koncentrací kyseliny močové. Jednalo se o téměř 11 000 nemocných. Zvýšené riziko následných kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární i celkové mortality bylo asociováno se čtvrtým a hlavně pátým kvintilem urikémie. Ve studii INTERHEART urikémie těsně korelovala s tělesnou hmotností a byla vyznačena až u 80 % nemocných s metabolickým syndromem a diabetem 2. typu.

Proto prof. Dukát doporučuje při výběru léčiv preferovat taková, která kromě svého hlavního terapeutického působení také snižují koncentrace kyseliny močové.

Hypertenze u metabolického syndromu

Na léčbu hypertenze u nemocných s metabolickým syndromem (MS) se ve své přednášce zaměřila prof. Rosolová. Připomněla, že v roce 2025 bude na světě pravděpodobně až 333 milionů pacientů s diabetem 2. typu. Narůstající trend je patrný i u incidence MS.

V České republice v populaci osob v produktivním věku byla v roce 2002 jeho prevalence u žen 25 % a u mužů 32 procent. S rostoucím věkem však tato prevalence ještě stoupá, u osob nad 70 let se vyskytuje MS u téměř poloviny z nich. Je však známo, že tyto osoby mají o 30 % vyšší riziko celkového úmrtí, o 24 % vyšší riziko kardiovaskulárních příhod a také o 24 % vyšší riziko srdečního selhání, přičemž u diagnostikovaných diabetiků tato rizika stoupají ještě více než jednou tolik. Podle odborníků za vznikem metabolického syndromu stojí inzulinová rezistence, tj. snížená schopnost tkání využít vlastní inzulin ke zpracování glukózy, s níž jde ruku v ruce zvýšená aktivita renin-angiotensinového systému (RAS) a převažující tonus sympatického nervového systému nad parasympatikem.

"Z toho vyplývá, že u osob se zvýšeným kardiometabolickým rizikem můžeme nejlépe toto riziko snížit vedle současné nefarmakologické intervence také působením na RAS a na sympatický nervový systém, což dokáží některá antihypertenziva," říká prof. Rosolová. Při léčbě hypertenze u osob s MS bychom podle ní měli volit taková antihypertenziva, která splňují uvedené požadavky a přitom nezhoršují přítomné metabolické poruchy. Při výběru se lze také řídit podle diabetogenního vlivu různých tříd antihypertenziv.

Z jejich srovnání vyplývá, že beta-blokátory a diuretika spíše riziko vzniku diabetu zvyšují, zatímco sartany, inhibitory ACE a kalciové blokátory jej vzhledem k placebu snižují.

Přehodnocení současného pohledu

Velkou pozornost posluchačů vzbudilo také závěrečné sdělení prof. Špinara, v němž se zamýšlel nad přehodnocením doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze. Vycházel z toho, že v poslední době bylo publikováno mnoho nových poznatků věnujících se problematice hypertenze, které stále více nabádají k přehodnocení současných doporučení pro diagnostiku a léčbu tohoto onemocnění (jak evropská, tak česká pocházejí již z roku 2007). "Proto mě příjemně překvapil oficiální dokument Evropské společnosti pro hypertenzi s názvem

Přehodnocení evropských doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze, který navrhuje změny v pěti kapitolách. Podle tohoto přehodnocení by měl být sTK snížen na hodnoty pod 140 mm Hg bez ohledu na věk a při tlaku vyšším než 160/100 mm Hg bychom měli rovnou začínat dvojkombinací antihypertenziv. Dále říká, že pro snižování tlaku pod 130/80 mm Hg u vysoce rizikových pacientů včetně diabetiků a pacientů s renálním onemocněním nemáme EBM důkazy a že nemáme důkazy pro farmakologickou léčbu vysokého normálního tlaku (130-139/85-89 mm Hg) u diabetiků, u nemocných po CMP a pacientů s ICHS," říká prof. Špinar. Vysvětlil, že těmto nemocným je doporučováno podání inhibitorů ACE, nikoli však z důvodu antihypertenzního působení, ale pro jejich kardioprotektivní účinek.

Současná doporučení také hovoří o tom, že není spodní hranice sTK. Toto tvrzení je však podle prof. Špinara v rozporu s recentně zveřejněnou analýzou subpopulace 6 400 pacientů s hypertenzí, ICHS a diabetem ze studie INVEST. Ta ukázala, že nejhorší prognózu (nejvyšší kombinovanou kardiovaskulární mortalitu po pěti letech sledování) měli pacienti, u nichž se nepodařilo snížit systolický tlak pod 140 mm Hg. Naopak nejnižší mortalitu (téměř o polovinu) měli diabetici s vysokým normálním tlakem, tedy s cílovým tlakem 130 až 140 mm Hg, a to i v porovnání s nemocnými s dosud doporučovanou těsnou kompenzací tlaku pod 130 mm Hg.

"V přehodnocení se dále píše, že většina hypertoniků může být efektivně kontrolována jen kombinací dvou a více antihypertenziv, přičemž je jasně preferováno přidání jednoho léku k druhému, nikoli náhrada jiným antihypertenzivem, pokud není cílových hodnot dosahováno stávající medikací. Je-li to možné, měli bychom také preferovat fixní kombinace z důvodu lepší compliance pacienta. Doporučené dvojkombinace jsou inhibitor ACE nebo sartan a blokátor vápníkových kanálů, inhibitor ACE nebo sartan a diuretikum a kalciový antagonista a diuretikum. Nedoporučuje se naopak kombinovat beta-blokátor a diuretikum a inhibitor ACE se sartanem," uzavírá prof. Špinar.

Zdroj: Medical Tribune