Česká republika příkladem v oblasti kardiovaskulární prevence
Hlavním cílem bylo zlepšit implementaci současných Společných doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi, která byla publikována ve formě „Executive Summary“ (40 stran) v European Heart Journal [1] a v European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation [2]. Ve druhém z uvedených časopisů byla doporučení také uveřejněna v plném znění (113 stran) [3]. V neposlední řadě je třeba zmínit, že tato doporučení byla vydána v praktické kapesní verzi, která je dostupná na oficiální webové stránce Evropské kardiologické společnosti (www.escardio.org).
Rozsah problému
Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou hlavní příčinou úmrtí, hospitalizace a invalidity osob středního a vyššího věku v Evropě. Pokles úmrtnosti na KVO je pozorován v zemích západní Evropy od 70. let 20. století. S určitým zpožděním začala klesat i v zemích střední Evropy, zatím však jen v některých (v České republice od roku 1985, v Polsku a ve Slovinsku od roku 1990). Ve většině zemí východní Evropy úmrtnost na KVO stále stoupá. Rozdíly ve standardizované úmrtnosti na ICHS v Evropě jsou téměř neuvěřitelné: standardizovaná úmrtnost pro muže do 64 let věku žijících na Ukrajině je 13krát vyšší než ve Francii, a pro ženy dokonce 23krát vyšší [4]. Analýzy z řady rozvinutých zemí ukazují, že pokles úmrtnosti na ICHS je způsoben z 50 až 60 % poklesem hlavních rizikových faktorů v populaci [5,6,7]. Léčba individuálních pacientů přispívá k poklesu úmrtnosti na ICHS 40 až 50 %, aortokoronární bypassy a PTCA ovlivňují mortalitu na ICHS jen velmi málo (5 až 10 %). Základních východisek pro prevenci KVO je několik: tato onemocnění jsou hlavní příčinou předčasného úmrtí ve většině evropských populací, jsou také hlavní příčinou invalidity a zásadním způsobem přispívají k nárůstu nákladů na zdravotní péči. Základní příčinou většiny KVO je ateroskleróza, která se rozvíjí nenápadně po řadu let a v době, kdy se objeví příznaky, je již obvykle v pokročilém stadiu. Úmrtí, infarkt myokardu (IM) a cévní mozkové příhody (CMP) obvykle nastávají náhle a dříve, než je dostupná lékařská pomoc. V důsledku toho se řada intervencí nemůže uplatnit (neboť úmrtí nastává náhle) nebo jsou pouze paliativní. Masivní výskyt KVO je ve vztahu k ovlivnitelným faktorům životosprávy a patofyziologickým faktorům. Proto jsou vzácná v zemích s nízkou prevalencí rizikových faktorů v populaci a zároveň bylo prokázáno, že ovlivněním rizikových faktorů můžeme snížit morbiditu i mortalitu, zvláště u jedinců s vysokým rizikem.
Historie Společných evropských doporučení pro prevenci KVO
První Společná doporučení pro prevenci ICHS byla vydána v roce 1994 [8]. Počátkem 90. let existovala řada podobných, ale přesto značně nejednotných národních a mezinárodních doporučení pro prevenci KVO. Na prvních Společných doporučeních participovaly Evropská společnost pro aterosklerózu, Evropská kardiologická společnost a Evropská společnost pro hypertenzi. Tato doporučení byla revidována v roce 1998 [9] a 2003 [10]. Společná doporučení zdůrazňovala, že KVO jsou důsledkem interakce mnoha rizikových faktorů. Výsledkem bylo vypracování tabulek rizika, které se pokoušely zjednodušit odhad celkového kardiovaskulárního rizika. Při ovlivňování (léčbě) rizikových faktorů musí být pozornost věnována všem faktorům, které jsou ovlivnitelné. Třetí společná doporučení [10] zaznamenala posun ve smyslu rozšíření prevence z ICHS na KVO obecně a odrážela skutečnost, že ateroskleróza může postihnout kteroukoli část cévního řečiště. Etiologie IM, ischemické CMP a ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) je podobná a intervenční studie z poslední doby ukázaly, že některé způsoby léčby zabraňují nejen koronárním příhodám a nutnosti revaskularizace, ale i ischemickým CMP a ICHDK. Při rozhodování, zda iniciovat konkrétní preventivní opatření, je tedy možno vycházet z odhadu rizika vzniku případné kardiovaskulární příhody a ne pouze koronární příhody. U preventivních opatření lze očekávat snížení rizika nejen ischemické choroby srdeční, ale i CMP a ICHDK.
Celkové KV riziko jako vodítko pro prevenci: systém SCORE
Pacienti s prokázaným KVO jsou považováni za jedince s vysokým celkovým rizikem následných cévních příhod; u nich je třeba nejvíce ovlivnit životosprávu a případně zahájit farmakoterapii. U asymptomatických, zdánlivě zdravých jedinců, je nutno preventivní opatření provádět podle celkového kardiovaskulárního rizika. Je třeba odhalit jedince s nejvyšším rizikem a zaměřit se u nich na intenzivní změnu životosprávy a v indikovaných případech zahájit farmakoterapii. Při určování celkového kardiovaskulárního rizika postupujeme podle barevných nomogramů vycházejících z projektu SCORE [11], který provádí odhad rizika fatálních KV příhod v následujících 10 letech. Za vysoké riziko je považována hodnota >5 % (tzn. pravděpodobnost úmrtí na KVO v následujících 10 letech > 5 %). Tabulky rizika byly zvlášť vyvinuty pro země s nízkým a vysokým kardiovaskulárním rizikem. Méně důrazu bylo kladeno na rozlišení mezi primární a sekundární prevencí, protože riziko je kontinuální, jak bylo dokumentováno v části doporučení, věnované novým zobrazovacím metodám (tyto metody byly určeny k odhalování asymptomatických jedinců s vysokým KV rizikem).
Česká republika je vzorem vytvoření aliance odborných společností
V České republice byla zatím poslední společná doporučení pro prevenci KVO publikována v roce 2005 [12] a jsou dílem společné pracovní skupiny, kterou vytvořily Česká kardiologická společnost, Česká společnost pro aterosklerózu, Česká společnost pro hypertenzi, Česká internistická společnost ČLS JEP, Česká diabetologická společnost ČLS JEP, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP, Česká obezitologická společnost ČLS JEP, Česká angiologická společnost ČLS JEP a Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP.
Na základě mortalitních dat České republiky a hodnot základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění získaných u reprezentativního vzorku české populace byly vytvořeny barevné nomogramy specifické pro Českou republiku (viz tabulky 1 a 2). Vzhledem k tomu, že naše dosud poslední společná doporučení pro prevenci KVO byla publikována 15 měsíců po uveřejnění Společných evropských doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi [10], bylo možné zohlednit výsledky některých velkých klinických studií a stanovit přísnější cílové hodnoty u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem. V důsledku toho jsou cílové hodnoty našich zatím posledních doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi [12] stejné jako cílové hodnoty Společných evropských doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi, publikovaných v loňském roce [1–3] (viz tabulku 3).
Jaké novinky přinášejí zmiňovaná evropská doporučení?
Dle Společných evropských doporučení pro prevenci KVO je cílem prevence KVO napomoci osobám s nízkým KVO rizikem udržet tento stav po celý život. K tomuto účelu byly definovány charakteristiky jedinců, kteří mají velkou pravděpodobnost, že je KVO nepostihne. Charakteristiky spojené s velkou pravděpodobností, že jejich nositelé nebudou postiženi KVO, byly vtipným způsobem znázorněny ve formě telefonního čísla (viz tabulku 4) a jsou součástí kapesní verze doporučení. U mladých jedinců s nízkým celkovým KV rizikem je doporučováno používat tabulku relativního rizika, kterou lze vhodně použít i jako edukační nástroj. Priority prevence KVO v klinické praxi zůstávají identické jako v předchozích doporučeních, jde o následující tři okruhy pacientů:
1. Pacienti s prokázaným KVO aterosklerotického původu.
2. Asymptomatičtí jedinci s vysokým rizikem vzniku KVO (vyskytuje se u nich kombinace rizikových faktorů vedoucí k desetiletému riziku fatální kardiovaskulární příhody >5 % v současnosti, diabetes 2. typu nebo diabetes 1. typu s mikroalbuminurií a výrazné zvýšení hodnot jednoho rizikového faktoru, zvláště ve spojení s orgánovým poškozením).
3. Blízcí příbuzní (prvního stupně) nemocných s předčasným rozvojem KVO na podkladě aterosklerózy a asymptomatických jedinců se zvláště vysokým rizikem.
Vzhledem k tomu, že nejvíce novinek v oblasti prevence KVO je v léčbě hypertenze (a u nás byla v letošním roce publikována nová Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze, verze 2007) [13], je nyní otázkou, jak rychle máme spěchat s vydáním nových společných Doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2008, strana KA12
Zdroj: