Česká anesteziologie má před sebou naprosto konkrétní cíle
Největší každoroční setkání lékařů i nelékařských pracovníků oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny proběhlo ve dnech 24. až 26. září v Plzni. Zásadní analýzu současného stavu oboru a jeho směřování v blízké budoucnosti přednesl předseda ČSARIM a prezident kongresu prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA, který Medical Tribune poskytl rozhovor.
| Pane profesore, jak hodnotíte průběh letošního XXII. kongresu ČSARIM?
Naše odborná společnost je s návštěvou a průběhem kongresu velmi spokojena. Registrovalo se více než devět set lidí, což je v podstatě na hranicích možností zdejšího kongresového centra. Jsme rovněž rádi, že jsou tady s námi zdravotní sestry, jejichž účasti si velmi vážíme. Společné akce prohlubují naši vzájemnou spolupráci.
| V úvodu kongresu jste přednesl přednášku Česká anesteziologie – o co usilovat? Co podstatného v ní zaznělo?
K popsání současného stavu i vyhlídek české anesteziologie mi pomohla klasická SWOT analýza. Silnou stránkou našeho oboru je koncepční jednotnost. Jsme oborem, který zajišťuje anesteziologickou péči a péči o kriticky nemocné a tento názor je několik desítek let konzistentní. Vyhnuli jsme se atomizaci, která postihla jiné obory. Další předností je, že máme vyřešenou základní infrastrukturu. Oddělení s příslušným počtem lůžek jsou tam, kde být mají, a jsou personálně obsazena. Slabou stránkou, a to se netýká jen nás, je konflikt mezi ekonomickými možnostmi a očekáváními jak odborné, tak i laické veřejnosti. Peníze ve zdravotnictví chybějí, což se odráží na mzdách, vybavení i provozních prostředcích a v konečném důsledku i na kvalitě péče o pacienta. Druhou nevýhodou je naprosto dysfunkční systém postgraduálního vzdělávání. Fungující systém byl nahrazen disperzní sítí univerzitních pracovišť, která mají objektivní problémy se domluvit, a úroveň dalšího vzdělávání tím trpí. Ohrožení bohužel vidím v tom, že se resortní ministerstvo a Česká lékařská komora vzácně shodly v populistickém přístupu, který znamená de facto snižování standardů, tedy zkrácení doby specializačního vzdělávání, omezení nutnosti pobývat mimo pracoviště na stážích a kursech a zjednodušení akreditačního řízení. V současnosti máme sedmdesát akreditovaných pracovišť. Rozšířit tento počet o další je podle mého názoru špatně.
| Nejste tedy zastáncem specializací?
Musíme velmi důsledně dbát na oborovou integritu. To však neznamená, že by se jednotliví kolegové nemohli více soustředit na některou vybranou oblast. Někteří se budou věnovat anestezii v porodnictví, jiní neuroanestezii, kardioanestezii, jiní budou raději pracovat u lůžka. Důležité je, aby jejich zkušenosti a poznatky obohacovaly základní obor a staly se jeho nedílnou součástí, abychom se nerozpadli na jednotlivé specializace. Interní medicína je v tom pro mne velkým mementem.
| Nemluvili jsme zatím o příležitostech, které před vámi stojí, můžete je pojmenovat?
Ty příležitosti jsou celkem tři. Vytvoření konceptu perioperační medicíny, ovládnutí nových technologií a nové směry postgraduálního vzdělávání. Některé příležitosti, jako například zavádění ultrazvuku do našeho oboru, jsme již uchopili, jiné čekají na realizaci.
| Vraťme se ke konceptu perioperační medicíny.
Měli bychom přestat myslet v oddělených pojmech jako chirurgie, anestezie, indikace, resuscitace, rehabilitace atd., ale uvažovat o zastřešujícím konceptu, kterým je perioperační medicína. To je v podstatě řízený proces péče o pacienta od indikace výkonu až po jeho rehabilitaci a propuštění z nemocnice. Takový proces musí mít své garanty a já si myslím, že anestezie a intenzivní medicína jsou k tomu výtečně disponovány. Nemáme žádné zábrany věcné, administrativní ani organizační, abychom se tohoto procesu nemohli kontinuálně účastnit. Pro náš obor to bude nepochybně znamenat určitou změnu paradigmatu. Můžeme čekat více práce, ale pacientům poskytneme větší bezpečnost, komfort a kvalitu péče.
| Jak by taková péče o pacienta měla vypadat?
Jde o to, aby už při samé indikaci výkonu anesteziolog spolupracoval s indikujícím chirurgem, aby rozhodování o indikaci bylo nahrazeno spolurozhodováním. Kompetencí anesteziologa je dodat informace o problémech, které mohou u konkrétního pacienta nastat v průběhu operace a po ní. Bohužel nám chybějí tvrdá data o tom, jak vlastně fungujeme v našich nemocnicích. Víme, že máme 24hodinovou úmrtnost 0,2 procenta, ale musíme si uvědomit, že většina pacientů leží na jiných odděleních a nejde tedy o naše oborová data. Perioperační medicína musí zasáhnout delší časové období. Od okamžiku, kdy je pacient určen k výkonu, se musíme začít starat o to, aby byl v co nejlepším funkčním stavu. Objednaný pacient čeká na výkon v řádu týdnů až měsíců a někdo by měl sledovat, co se s ním v této době děje. Měl by ho vyšetřit a doporučit mu, aby zhubl, nabral svalovou hmotu nebo změnil medikaci. Po operaci by měla být zajištěna dobrá kontrola bolesti, hojení a rehabilitace, což jsou všechno faktory ovlivňující časnější mobilizaci a propuštění pacienta z ústavního léčení.
| Jak chcete koncept perioperační medicíny uvést do praxe?
Cesta vede přes spolupráci s chirurgickou odbornou společností. Chirurg se bude vždy starat o indikaci a technické provedení výkonu. My bychom měli mít prostor se o pacienta starat už od samého počátku, v době, kdy se na operaci teprve chystá, a po ní. Kontakty na chirurgickou společnost existují, musíme je však zintenzivnit. Základní souhlas ke spolupráci máme, ale musíme celý koncept dotáhnout s přihlédnutím ke specifickým podmínkám našeho zdravotnictví. To znamená, zda fakt, že pacienti půjdou dřív domů, v konečném důsledku neohrozí počet lůžek a ekonomiku jednotlivých oddělení a nemocnic. Druhá věc, kterou musíme vzít v úvahu, je, že zlepšení péče se ne vždy rovná úsporám, protože bude třeba více ošetřovatelského personálu a rehabilitačních pracovníků.
| Uvažujete o tom, že byste se podíleli také na následné péči?
Tato oblast, kterou bych s trochou nadsázky nazval následky naší péče, je nesmírně důležitá. Medicína dospěla tak daleko, že řada pacientů, kteří by dříve zemřeli, přežívá, ale nepřežijí v úplně dobrém zdravotním stavu. O tyto pacienty je třeba se starat v následné intenzivní a v dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péči. Dnes řada pacientů, kteří jsou odkázáni na umělou plicní ventilaci, zůstává v nemocnici, což stojí dvakrát tolik, než kdyby byli ošetřováni ve svém domácím prostředí. Těchto pacientů sice není mnoho, ale jsou tady a není žádný důvod, proč bychom měli setrvávat na jedné šestině evropského průměru počtu pacientů na domácí plicní ventilaci. To může lékařům přinést i podnikatelské příležitosti. Nikdo netvrdí, že anesteziolog musí být nutně zaměstnancem nemocnice. Bude moci zahájit např. vlastní praxi jako lékař, který zajišťuje domácí plicní ventilaci.
| Je ještě nějaká oblast, kde se anesteziologie může rozvíjet?
Náplní naší práce je samozřejmě i resuscitace, kterou bychom neměli přenechat dalším oborům. I v lůžkových zařízeních dochází s nemalou četností k náhlým zástavám oběhu a my bychom neměli být jen těmi, kteří se postarají o péči poresuscitační. Ukazuje se, že v nemocnicích mají tyto život ohrožující situace zcela specifickou podobu. Týkají se rizikových pacientů a téměř nikdy nejsou náhle vzniklé. Těmto stavům předchází určitá signalizace, na kterou však nikdo nereaguje. Týmy rychlého zásahu v rámci konkrétní nemocnice jsou opět příležitost pro nás.
| Zmínil jste využívání nových technologií, co konkrétně jste měl na mysli?
Jde o ultrazvuk, který má v anesteziologii specifické využití a jde o to ho zpřístupnit co nejširšímu okruhu kolegů. Dnes existují zařízení velikosti tabletu umožňující jednoduchým způsobem nahlédnout do nitra pacienta. Pro nás je ultrazvuk prospěšný ve dvou směrech, v diagnostice a orientaci. Diagnostika zahrnuje snadné zjištění obsahu tekutin v tělesných dutinách, například přítomnost vnitřního krvácení. Stejně významné je jeho využití pro orientaci při vstupech do velkých cév. Když vám ultrazvuk ukáže hrot jehly a cévu, není tam prostor pro závažné komplikace, jež se dnes, bez ultrazvuku, vyskytují. Další možností využití je blokáda nervových kmenů. U nás asi jen patnáct procent výkonů provádíme v místní anestezii. V naprosté většině se jedná o neuroaxiální blokády, epidurální nebo spinální. Ale vedle toho existuje velká škála blokád nervových kmenů, při kterých je pacient při vědomí, ale operovaná oblast je bezbolestná, po zavedení katetru i několik dní po operaci. Ultrazvuk umožní omezit riziko selhání, které se při běžné orientaci podle anatomických lokalit pohybuje nad deset procent. S ultrazvukem bude riziko v řádu desetin procenta a budeme schopni tyto techniky svodné anestezie nabídnout většímu počtu nemocných, jak je to běžné ve Skandinávii a USA, tam se jedná o dvacet až třicet procent výkonů.
| Opět jsme u otázky co nejrychlejšího uvedení ultrazvuku do praxe.
My už dnes ultrazvuk v praxi máme, protože se dokázaly propojit marketingové aktivity dovozců se zájmem lékařů. Dnešní kursy v předem určeném kurikulu jsou naprosto konformní s evropskými standardy a učí anesteziology základy využití ultrazvuku v oboru. To, na čem musíme zapracovat, je udělat tyto kursy obligatorní součástí postgraduálního vzdělávání.
| Jaké změny chcete prosazovat v oblasti postgraduálního vzdělávání?
Vzdělávání musí být postaveno na zcela jiném základě. V současnosti nejsou vzdělávací programy nic jiného než extenze představy, že medicína je učební obor, který se lékař naučí, bude ho praktikovat, získá rutinu a na základě svých zkušeností si poradí ve všech situacích. Ale anestezie je dneska bezpečná a život ohrožující situace přicházejí tak vzácně, že není příležitost si je nacvičit. Zde přichází nutnost simulační výuky. Simulátory dnes existují a z hlediska propedeutiky výuky je tento problém zvládnutý. Jde jen o to, aby k nim měli lékaři přístup. Simulační kursy jsou sice dostupné, ale nejsou akreditované. Tady budeme muset hledat cesty, protože se jedná o velmi nákladnou záležitost, co se týká vybavení, provozu, nutnosti zajištění kvalifikovaného personálu a sofistikovaného pedagogického přístupu. Věřím, že se toho chopí i vysoké školy. V některých zemích takové kursy probíhají o víkendu a lékaři si za ně platí poměrně vysoké částky, ale v našich podmínkách je to nereálné. Důvodem je rozdíl nabídky a poptávky na profesním trhu, tyto kursy zatím uchazeče o zaměstnání nijak nezvýhodňují. To však neznamená, že nejsou potřebné.
Zdroj: