Celiakie: diagnostika a léčba
16 minut čtení
5. 5. 2014
Timothy D. Pelkowski, Anthony J. Viera
Komentáře: Přemysl Frič, Bohumil Seifert
Vyšlo v titulu
Medicína po promoci
SOUHRN
Celiakie je autoimunitní onemocnění gastrointestinálního traktu. U osob s geneticky podmíněnou náchylností je její rozvoj spouštěn expozicí glutenu (lepku) přítomnému ve stravě. Gluten je zásobní protein obsažený v pšenici, žitě a ječmeni, což jsou obiloviny tvořící základ stravy většiny osob. Celiakie je charakterizována chronickým zánětem sliznice tenkého střeva, jenž vede k atrofii klků v tenkém střevě a následně k malabsorpci. Uvedené onemocnění se může vyvinout v jakémkoli věku. Intestinálními projevy celiakie jsou průjem a pokles hmotnosti. Mezi její běžné extraintestinální projevy patří anémie z nedostatku železa, snížená hustota kostního minerálu a neuropatie. Většina případů celiakie je diagnostikována u osob s extraintestinálními projevy. Přítomnost dermatitis herpetiformis je pro celiakii patognomická. Diagnózu celiakie podporuje pozitivní sérologické vyšetření protilátek proti tkáňové transglutamináze, ovšem obecně vzato by zmíněná diagnóza měla být potvrzena biopsií tkáně tenkého střeva prokazující charakteristický histologický nález. Pro rozvoj celiakie má klíčový význam přítomnost alel lidského leukocytárního antigenu (human leukocyte antigen – HLA) DQ2 a/nebo DQ8, přičemž jejich stanovení může být za určitých okolností užitečným genetickým testem. Léčba celiakie spočívá v dodržování bezlepkové diety. Edukace nemocných ohledně diety by měla být zaměřena na vyhledávání skrytých zdrojů glutenu, plánování vyvážených jídel, čtení informací o složení různých potravin, otázky nakupování jídla a na stravování v restauracích i během cest. Přibližně 5 % pacientů s celiakií vykazuje rezistenci vůči bezlepkové dietě. Tyto nemocné bychom měli odesílat ke gastroenterologovi za účelem případného přehodnocení diagnózy nebo zahájení razantní léčby refrakterní celiakie, jež může zahrnovat podávání kortikosteroidů a imunomodulancií.
SUMMARY
Celiac disease is an autoimmune disorder of the gastrointestinal tract. It is triggered by exposure to dietary gluten in genetically susceptible individuals. Gluten is a storage protein in wheat, rye, and barley, which are staples in many American diets. Celiac disease is characterized by chronic inflammation of the small intestinal mucosa, which leads to atrophy of the small intestinal villi and subsequent malabsorption. The condition may develop at any age. Intestinal manifestations include diarrhea and weight loss. Common extraintestinal manifestations include iron deficiency anemia, decreased bone mineral density, and neuropathy. Most cases of celiac disease are diagnosed in persons with extraintestinal manifestations. The presence of dermatitis herpetiformis is pathognomonic for celiac disease. Diagnosis is supported by a positive tissue transglutaminase serologic test but, in general, should be confirmed by a small bowel biopsy showing the characteristic histology associated with celiac disease. The presence of human leukocyte antigen alleles DQ2, DQ8, or both is essential for the development of celiac disease, and can be a useful genetic test in select instances. Treatment of celiac disease is a gluten‑free diet. Dietary education should focus on identifying hidden sources of gluten, planning balanced meals, reading labels, food shopping, dining out, and dining during travel. About 5% of patients with celiac disease are refractory to a gluten‑free diet. These patients should be referred to a gastroenterologist for reconsideration of the diagnosis or for aggressive treatment of refractory celiac disease, which may involve corticosteroids and immunomodulators.
KOMENTÁŘ
Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN-VFN, Praha
ÚVOD
Pěstování obilovin a zahrnutí výrobků z nich do lidské výživy je poměrně nedávná událost. Došlo k ní před 8–10 tisíci roky v oblasti tzv. „úrodného půlměsíce“, což v současnosti odpovídá části asijského Turecka, Iráku a Íránu. Tato skutečnost souvisí s výskytem chorob způsobených lepkem, tj. bílkovinným komplexem obsaženým v povrchové části obilných zrn. Nejvíce lepku obsahuje pšenice a v sestupném pořadí následuje ječmen, žito a oves. Přirozenou vlastností lepku je lepivost těsta.
Lepek obsahuje nejvyšší obsah aminokyselin glutaminu a prolinu ze všech rostlinných bílkovin. Všechny peptidové vazby s prolinem jsou lidskými proteázami obtížně štěpitelné. Choroby způsobené lepkem jsou tři. Alergie na lepek a celiakie jsou způsobeny poruchou adaptivní (specifické) imunity a jsou známy dlouho. Naproti tomu citlivost na lepek je nově definovaná jednotka způsobená poruchou interakcí peptidů lepku se systémem vrozené (nespecifické) imunity. Tyto tři choroby jsou důsledkem skutečnosti, že genom některých jedinců se od zavedení obilovin do lidské výživy dosud plně neadaptoval na lepek jako potravinovou bílkovinu. Z tohoto pohledu lze považovat obiloviny za evoluční omyl.1
PATOGENEZE CELIAKIE
Celiakie je nejčastější autoimunitní choroba. Její výskyt se v rozvinutých zemích odhaduje na 1 % populace. Na rozdíl od jiných autoimunitních chorob splňuje celiakie všechna formální kritéria. Známe spouštěč (lepek), těsnou genetickou vazbu (HLA‑DQ2 a ‑DQ8) a primární autoantigen (autoprotilátky k tkáňové transglutamináze). Genetická dispozice sama o sobě ke vzniku celiakie nestačí. Nejvýše 5 % osob s tímto genotypem onemocní celiakií. Dalším patogenetickým faktorem je porucha interakcí mezi střevními antigeny různé povahy (bakteriální, virové, potravinové a jiné) a systémem vrozené imunity. Příčinou takové poruchy mohou být zejména v časném dětství zánětlivé střevní afekce, předčasné podávání potravy obsahující lepek, neuvážené a opakované podávání antibiotik, psychický či somatický stres. Podobně v dospělosti se mohou uplatňovat na manifestaci celiakie závažná infekce, operace, úraz, stres, u žen gravidita, porod a laktace (tzv. spouštěcí mechanismy). Tyto faktory vedou ke zvýšené propustnosti střevní slizniční bariéry (tvořené enterocyty a těsnými spojeními mezi nimi) s následnou aktivací systému adaptivní imunity. Sliznice tenkého střeva je první biologickou bariérou, která se setkává s peptidy lepku. Pokud celiak konzumuje potravu s lepkem, je sliznice tenkého střeva trvale pod zvýšeným antigenním tlakem a důsledkem je postupný deficit funkcí imunitního systému až do jeho kolapsu za současného rozvoje dalších autoimunitních chorob a orgánových komplikací (včetně zvýšeného výskytu některých zhoubných nádorů). Proto je nepoznaná, neléčená nebo nedostatečně léčená celiakie nebezpečná choroba.
DIAGNOSTIKA
Celiakie je diagnostikována v české populaci nedostatečně a často je diagnostikována pozdě. Lékaři na možnost celiakie málo myslí a k tomu přispívá i skutečnost, že symptomatologie této nemoci se mění v závislosti na věku nemocného. Typický obraz choroby se střevními příznaky je přítomen jen u malých dětí do tří let (průjmy, bolesti břicha, zvracení, změny nálad, pokles tělesné hmotnosti, úbytek kosterního svalstva, větší bříško). U školních dětí převažují poruchy psychosomatického vývoje, poruchy výživy a anémie. V pubertě se i nediagnostikovaná a neléčená celiakie často zlepší. V dospělosti se však nemoc znovu přihlásí (nejčastěji mezi 25.–40. rokem) prostřednictvím některého spouštěcího mechanismu a její obraz je individuální. Střevní příznaky mohou chybět nebo jsou nenápadné a v popředí jsou mimostřevní symptomy: anémie (nejčastěji sideropenická), předčasná osteoporóza, Duhringova (herpetiformní) dermatitida, záněty periferních nervů, poruchy koordinace pohybů (ataxie), deprese, poruchy chování, poruchy menstruačního cyklu, opakované potraty, infertilita, oligospermie, impotence. Tito nemocní navštěvují řadu let praktické lékaře a různé ambulantní specialisty. Léčení jejich symptomů je nejvýše přechodně úspěšné a diagnózy základního onemocnění se dočkají až po řadě let. U 35 % celiaků dispenzarizovaných v Ústřední vojenské nemocnici v Praze to bylo po více než 10 letech trvání obtíží.2
Paradoxně je diagnostika celiakie ve většině případů poměrně snadná a finančně nenáročná. Prvním vyšetřením je stanovení autoprotilátek (k tkáňové transglutamináze – ATG2 a k endomysiu – AEA) a celkového IgA v žilní krvi. Celkem 1–3 % celiaků má selektivní deficit IgA. V takovém případě jsou autoprotilátky ve třídě IgA falešně negativní a je třeba provést stanovení ve třídě IgG. ATG2 a AEA jsou vysoce specifické (90–95 %), ale metodika jejich stanovení je odlišná. Stanovení ATG2 je plně automatizováno a výsledek je kvantitativní, kdežto AEA se stanoví imunofluorescencí a výsledek je kvalitativní (pozitivní/ negativní). Výsledky obou testů při léčení nejsou zcela paralelní, a AEA má proto postavení konfirmačního testu. V případě pozitivity je pacient indikován k endoskopii horní části trávicí trubice s biopsií sliznice dvanáctníku pod Vaterovou papilou a s histologickým vyšetřením k průkazu autoimunitní enteritidy. Toto vyšetření se provádí na ambulantním gastroenterologickém pracovišti pro děti či dospělé stejně jako dispenzarizace nemocného v případě pozitivního nálezu. Je nezbytné, aby nemocný konzumoval až do tohoto vyšetření stravu s obsahem lepku. Biopsie se doporučuje u všech dospělých nemocných s pozitivitou autoprotilátek. U dětí s vysokými hodnotami autoprotilátek k TG2 (překročení horní hranice ≥ 10krát) je možno od biopsie odstoupit, jelikož v těchto případech je atrofická forma autoimunitní enteritidy pravidelným nálezem.
CÍLENÝ SCREENING CELIAKIE
V současné době zůstává v České republice velký podíl zejména dospělých celiaků nediagnostikován. Podobně je tomu i v jiných zemích. Např. ve Francii 50 % nově diagnostikovaných dospělých celiaků nemá průjem, 20 % je obézních a 20 % je diagnostikováno ve věku nad 60 let. Nejbližším a nejdůležitějším úkolem je proto cílený screening celiakie zaměřený na rizikové skupiny a choroby, podezřelé symptomy a přidružené autoimunitní choroby s cílem rozpoznání celiakie v této velké komunitě dosud nediagnostikovaných nemocných, zavedení kauzální terapie a dosažení významného zlepšení jejich kvality života. V České republice ošetřilo Ministerstvo zdravotnictví tento problém týkající se dětské a zejména dospělé populace vydáním Metodického pokynu.3 Ten umožňuje praktickým lékařům a ambulantním specialistům aktivní zapojení do tohoto odborně i ekonomicky významného programu. O jeho propagaci exekutivou, odbornými společnostmi a zájmovými organizacemi celiaků však chybějí informace.
LÉČBA CELIAKIE
Kauzální léčbou celiakie je celoživotní bezlepková dieta. Její účinnost předpokládá úplné vyloučení surovin, potravin a nápojů s obsahem obilovin. Použití ovesných výrobků v rámci bezlepkové diety je kontroverzní. Prolaminy lepku, které vyvolávají u disponovaných jedinců imunitní reakci, se v ovsu nazývají aveniny. Velikost této frakce je ve srovnání s prolaminovou frakcí ostatních obilovin menší, ale obsahuje minimálně dvě aminokyselinové sekvence schopné tuto reakci vyvolat. Kromě toho je oves jako výchozí výrobní surovina často (až v 80 %) kontaminován příměsí jiné obiloviny (nejčastěji ječmene) a v ČR neexistuje právně závazná metoda testování čistoty ovsa. Ovesné výrobky jako součást celoživotní bezlepkové diety z těchto důvodů nelze doporučit. Shodné stanovisko zastává také největší zájmová organizace celiaků USA (Celiac Sprue Association): „Oves při celoživotní bezlepkové dietě není volba bez rizika. Výrobky z ovsa se nemohou ucházet o udělení pečeti uznávaného výrobku“.4 V současné době je bezlepkový oves, který je výsledkem dlouhodobého šlechtitelského a pěstitelského úsilí s průběžnou přísnou kontrolou, k dispozici pouze v Kanadě a Norsku. Problém je v současné době řešitelný (zejména aplikací metod molekulární genetiky), ale v ČR takové aktivity v současnosti pravděpodobně neprobíhají.
Stanovení diagnózy celiakie a požadavek celoživotní bezlepkové diety znamená pro řadu pacientů velkou psychickou zátěž. Úspěch vyžaduje, aby kromě kladného přístupu pacienta se mu dostalo podpory jeho rodiny, lékaře, nutriční terapeutky a zájmové organizace celiaků, kterou má nový celiak vždy kontaktovat. Jako náhradní suroviny se používají v ČR hlavně rýže, brambory, kukuřice, sója, pohanka, proso, jáhly a amarant (laskavec). Laik příměs lepku v řadě potravin nepředpokládá. Platí to zejména v současné době, kdy nejsou závazné potravinové normy a přidávání pšeničného nebo tzv. modifikovaného škrobu do různých výrobků je výrobci velmi oblíbeno. Nemocnému proto nezbývá než pečlivě číst složení výrobku vytištěné na obalu často co nejmenším typem písma. Množství lepku schopné vyvolat imunitní odpověď je vysoce individuální. Udávané množství 50 mg/den nelze považovat za obecně platné, neboť u některých celiaků již 10 mg vyvolává histologické změny střevní sliznice.5 Celiak musí být sám přesvědčen, že udělal vše pro to, aby nekonzumoval potravinu s příměsí lepku.
Základem terapeutického úspěchu u celiaka je časná diagnostika a celoživotní dodržování přísné bezlepkové diety. Zlepšení zdravotního stavu se dostavuje v závislosti na trvání choroby v průběhu týdnů až několika měsíců. Přísná celoživotní bezlepková dieta dává nemocnému šanci, že kromě úpravy klinických projevů se dožije průměrné délky života v dané populaci, vyhne se všem přidruženým autoimunitním chorobám a komplikacím.
Tato dieta je finančně vysoce náročná. Bezlepkové suroviny a potraviny jsou 4–10krát dražší než stejné komodity obsahující lepek. Celoživotní bezlepková dieta má v léčbě celiakie stejný význam jako např. antibiotika v léčbě bakteriálních infekcí. Celiakie je jediná choroba, při níž české zdravotní pojišťovny nepřispívají svým pojištěncům – celiakům ani částečně na kauzální léčbu, tj. v tomto případě na základní sortiment surovin (5–6 položek) k přípravě bezlepkové diety. Ve Slovenské republice přispívají zdravotní pojišťovny na tento sortiment řadu let do 70 % maloobchodní ceny.
PREVENCE
Preventivní opatření jsou orientována na omezení rizika genetické dispozice a zachování dobré funkce střevní slizniční bariéry. Jejich realizace spadá do období gravidity a prvního roku života.
Gravidita u celiačky dodržující celoživotní bezlepkovou dietu má být plánována v klidovém období choroby. Intrauterinní vývoj plodu může být opožděn a v tomto směru vyžaduje těhotná zvýšenou pozornost. Při nediagnostikované celiakii je opakovaný potrat, opožděný vývoj plodu, nízká porodní hmotnost, předčasný porod a porod císařským řezem významně častější. Při nejasné příčině opakovaného potratu a opožděného vývoje plodu je indikován screening matky na celiakii.
Kojení působí protektivně na vznik celiakie. Složení mateřského mléka je v prvním roce života nenahraditelné pro fyziologický vývoj střevního mikrobiálního systému, slizničního imunitního systému a střevní slizniční bariéry. Mezi frekvencí kojení a výskytem celiakie je nepřímá závislost ve všech populacích.
Doporučená doba kojení je šest měsíců. Podle doporučení Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) má být podána první malá dávka lepku během kojení ne dříve než ve 4. a ne později než v 7. měsíci a tuto dávku se doporučuje během kojení ještě několikrát opakovat. Střevní záněty vyvolané enteroviry a rotaviry v prvním roce života zvyšují riziko manifestace celiakie. Zejména rotaviry zvyšují propustnost střevní slizniční bariéry, a tím usnadňují průnik gliadinových peptidů touto strukturou. U geneticky rizikových jedinců je vhodné sledovat titr rotavirových protilátek a při jejich vzestupu stanovit také TG2 autoprotilátky. Další preventivní možností je vakcinace proti rotavirům.
ZÁVĚR
Celiakie je nadále významné interdisciplinární téma. Zůstává výzvou pro odbornou i laickou veřejnost k identifikaci významné populace dosud nediagnostikovaných celiaků a zahájení jejich léčby bezlepkovou dietou. Tento úkol předpokládá podporu odborných společností, zákonodárců i exekutivy.
Literatura
1. Frič P, Zavoral M, Dvořáková T. Choroby způsobené lepkem. Vnitř Lék 2013; 59:376–382.
2. Chvátalová T, Vepřeková G, Houska A, Frič P. Celiakie – opomíjená diagnóza. Vnitř Lék 2012;58: 99–103.
3. Věstník MZ‑ČR, částka 2 z 28. 2. 2011;51–54.
4. Fric P, Gabrovska D, Nevoral J. Celiac disease, gluten‑free diet, and oats. Nutr Rev 2011;69:107–115.
5. Akobeng AK, Thomas AG. Systematic review: tolerable amount of gluten for people with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:1044–1052.
KOMENTÁŘ
Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha
Přehledový článek amerických autorů z centra specializačního vzdělávání rodinných lékařů v Pensylvánii a akademického pracoviště rodinného lékařství v Severní Karolíně je věnován celiakii, její diagnostice a léčbě.1 Kromě vlastního textu je doplněn přehlednými a prakticky využitelnými tabulkami, které mohou lékařům posloužit jako podklad k poradenské činnosti.
Celiakie je onemocnění s celosvětovým výskytem a významným zdravotních a sociálním dopadem, které představuje aktuální téma české medicíny. Naléhavost problému, zejména časného rozpoznání celiakie, která z článku vyplývá, je stejná i v České republice a byla důvodem vydání metodického pokynu Cílený screening celiakie ve Věstníku MZ ČR v roce 2011.2
Definice, etiopatogeneze, epidemiologie, popis klinických příznaků, diagnostické i léčebné postupy celiakie jsou shodně popsány v českém metodickém pokynu i v článku amerických autorů. Ve svém komentáři upozorňuji jen na drobné odlišnosti.
Ve Spojených státech amerických podle autorů postihuje celiakie 1 % populace, v ČR je prevalence odhadována na 0,5 %, tj. 40 000–50 000 nemocných. Z tohoto počtu je dnes rozpoznána a dispenzarizována zhruba desetina osob. V evropských zemích kolísají odhady poměru diagnostikovaných pacientů s celiakií oproti nediagnostikovaným od 1 : 5 do 1 : 13.
V etiopatogenezi onemocnění hraje klíčovou roli imunitní odpověď na gluten (lepek). V článku se uvádí, že u pacientů s celiakií se objevují subjektivní a objektivní příznaky po zavedení glutenu do stravy ve věku 6–24 měsíců. U dětí jsou typickými gastrointestinálními projevy průjem, bolesti břicha, zvracení, zácpa, z celkových příznaků projevy neprospívání, zpomalení růstové rychlosti a anémie. V České republice je onemocnění odhaleno nejčastěji po třetím roce věku.
Český metodický pokyn definuje řadu rizikových chorob a skupin pacientů, u kterých je indikován cílený screening a kde lze očekávat vyšší záchyt celiakie. Kromě výskytu celiakie u příbuzných 1. stupně, nálezu dermatitis herpetiformis (Duhring) a mikrocytární anémie nereagující na léčbu přípravky se železem, jsou to předčasná osteoporóza, terapeuticky rezistentní průjmová forma dráždivého tračníku, polyneuropatie a myopatie nejasné etiologie, ataxie nejasné etiologie, deprese a poruchy chování, amenorea, pozdní menarche, infertilita a poruchy reprodukce, Downův a Turnerův syndrom. Kromě toho jsou zmíněny podezřelé symptomy; opožděný psychosomatický vývoj, nevysvětlený úbytek tělesné hmotnosti, nízké koncentrace železa v séru, výrazné izolované zvýšení sérových koncentrací transamináz (ALT, AST), izolovaný deficit IgA, recidivující aftózní stomatitida, hypoplazie zubní skloviny. Konečně je screening doporučen u diabetiků 1. typu, u autoimunitní thyreoiditidy, autoimunní hepatitidy, systémového lupus erythematodes, primární sklerozující cholangoitidy, primární biliární cirhózy, Sjögrenova syndromu a IgA nefropatie. Doporučení sérologického testování k vyloučení celiakie je součástí doporučeného postupu Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP při diferenciální diagnostice dolního dyspeptického syndromu.
Po vydání metodického pokynu v roce 2011 a po informacích, poskytnutých v rámci kontinuálního vzdělávání praktickým lékařům, se u nás zvýšilo povědomí o celiakii a v praxi se na tuto diagnózu více myslí. Nejsou ale k dispozici podklady pro zhodnocení naplňování metodického pokynu v České republice a data o realizaci cíleného screeningu, který se týká poměrně širokého okruhu osob ve zvýšeném riziku.
Američtí autoři v článku hovoří o zvážení vyšetření u osob z těchto skupin, ale o cíleném screeningu celiakie mezi pacienty s vyšším rizikem onemocnění se nezmiňují. Cílený screening není ani součástí doporučení Americké gastroenterologické společnosti.3 Doporučení World Gastroenterology Organisation (WGO) zmiňuje vyhledávání případů a doporučuje zvažovat celiakii u pacientů v řadě klinických situací. Doporučení je doprovázeno vyčíslením zvýšení rizika celiakie u stavů a diagnóz: 3–15 % u nevysvětlené anémie, 12 % u Downova syndromu, 2–7 % u autoimunitní thyreoiditidy, 5–6 % u diabetu 1. typu, 2 % u chronického únavového syndromu.
Diagnostika celiakie se opírá o hodnocení klinických projevů, sérologické testy, biopsii tkáně tenkého střeva a odpověď na zavedení bezlepkové diety. Pravděpodobnost záchytu celiakie u symptomatických pacientů je zhruba 1 : 56, zatímco u asymptomatických je to 1 : 133. V našem metodickém pokynu, ve shodě s doporučením amerických autorů, je za klíčové považováno stanovení sérových protilátek k tkáňové transglutamináze (atTGA) v třídě IgA a stanovení celkového IgA. Po zjištění pozitivní hodnoty atTGA je vždy indikována perorální biopsie aborálního duodena při gastroskopii, s výjimkou situace, kdy je k dispozici histopatologický nález z kožní biopsie typický pro dermatitis herpetiformis. I u nás jsou v praxi občas používány genetické testy ke stanovení HLA DQ2 a/nebo DQ8.
V České republice provádějí perorální biopsie aborálního duodena gastroenterologická oddělení pro děti a dorost a gastroenterologická oddělení pro dospělé. U malých dětí je preferován odběr enterobioptickou kapslí. Terapeutický pokus se zavedením bezlepkové diety bez předchozí biopsie není doporučen u nás, ani v zámoří.
Autoři si v článku stěžují na nízkou adherenci nemocných vůči bezlepkové dietě. Ačkoli jsou u nás stejné problémy s dietou u adolescentní populace celiaků, čeští lékaři, včetně autora komentáře, mají u pacientů s tímto problémem spíše pozitivní zkušenost s dodržováním diety.
Atraktivita problematiky celiakie pro praktické lékaře v České republice je snížena tím, že dispenzarizace probíhá u gastroenterologa, a to i tehdy, nevyžaduje‑li stav opakované endoskopické výkony. Ve Spojených státech amerických je pacient s celiakií po diagnóze sledován v ordinaci praktického/rodinného lékaře, který má nejlepší možnost komplexně monitorovat stav pacienta, jeho somatické a laboratorní parametry. Rodinní lékaři a jejich pacienti jsou (v Evropě typicky např. ve Velké Británii) podporováni sítí dietologů a edukačních skupin. Rodinní lékaři také sami organizují screeningová vyšetření u příbuzných 1. řádu. K vyšetření u specialisty je pacient indikován z důvodu špatné odpovědi na bezlepkovou dietu, ke zvážení potřeby razantní léčby celiakie, případně při komplikacích. Závěrem je možné shrnout, že celiakie je závažným zdravotním problémem na obou stranách oceánu a že doporučené postupy v České republice a ve Spojených státech amerických se obsahově neliší.
Literatura
1. Pelkowski TD, Viera AJ. Celiac Disease: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2014;89:99‑105.
2. Cílený screening celikaie (metodický pokyn). Věstník MZ ČR, částka 3, z 28. 2. 2011.
3. Rubio‑Tapia, A, Hill ID, Kelly CP et al, Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:656–676.
4. WGO Practice guidelines celiac disease. World Gastroenterology Organisation, 2007, http://www.worldgastroenterology. org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/04_celiac_disease.pdf
Zdroj: Medicína po promoci