Čeká českou onkologii posun správným směrem?

Možná už zase přišla na chvíli doba dívat se dopředu. Asi budeme muset znovu leccos pojmenovat a vysvětlit, co už vysvětleno a pochopeno být i mohlo. Budeme se tedy muset i nadále „vyčerpávat dohadováním“, jak se někteří obávají. Bez lepší komunikace všemi směry to v 3D systému nepůjde. A nebude to, doufejme, už jen dohadování o penězích na nákladné antionkopreparáty. S jistotou lze tvrdit, že peněz na vše nově nabízené nebude dost teď ani v budoucnu. Což na druhé straně budí naději na čištění nezbytného od zbytného a zbytečného. Ubude‑li bludných dotací, ubude také parazitů systému. Tušíme, ač třeba ani nepřiznáme, že ty nejlepší věci stojí ve skutečnosti málo nebo skoro nic, kromě „vyčerpávání“ energie. To platí i pro onkologii. Naštěstí sám život kolem nás mění uzavřený, a tedy zákonitě degenerující onkosystém v systém stále více otevřený, sice rozmanitější a komunikačně náročnější, ale i veselejší, protože perspektivnější.

Stručná retrospekce

Před dalšími pohledy už jenom dopředu si dovolím malou retrospekci. Když jsme se na podzim 2003 vrátili z harmonizační schůze UICC v Ženevě, která měla podnítit vznik vzájemně podobných národních onkologických programů a strukturované onkologické péče v Evropě, byla nálada dobrá, plno chuti do díla a iniciální kroky se i v tuzemsku dařily. Jako věčný romantik přiznám, že jsem si tehdy myslel, že za deset let budeme už dále, že bude v oné onkologické struktuře už hotovo. Kamsi jsme se pak vydali, zprvu rázně, postupně už více klopýtali o politikaření a klus ani běh to nebyl. Mohli jsme být už dále. Každý z tehdy i nyní odpovědných si to musí probrat sám se sebou. Mám‑li vyjevit svou vinu na neklusu, tak na počátku jsem velmi přecenil připravenost a motivaci blízkého odborného okolí a zejména jsem převelice podcenil připravenost a motivaci různých kmotříků a pasáčků napodobit zhoubný nádor, invadovat, přiživit se a šířit rakovinu i do různých orgánů.

Každopádně je za námi snazší kus cesty. Onkocentra (KOC), která měla od počátku vypadat poněkud jinak a sdílet komplexnější priority, se snad aspoň dovybavila ozařovací technikou a centralizovala nákladnou protinádorovou léčbu. Pověřený správce, právník, inženýr či účetní může být se stavem onkocenter spokojen a může se i „posamochválit“. Doktor medicíny působící v onkologii má mít ovšem širší vizi a nároky podstatně větší. Možná, že na to dojde už nyní. Nebo třeba zase nedojde. Co je potřeba, víme i z dřívějška, jen se to zatím jaksi nehodilo či nedostalo až do hlav správců systému.

Pohled dopředu

Opakujme potřeby, které přináší onkologická praxe. Síla memů i memetiky je v opakování. Až se opakováním uchytí, proliferují dále už samy.

Je zapotřebí stále pojmenovávat skutečný stav věcí a usilovat o přiměřenost. Některá snažení nejsou přiměřená nákladům, jiná a prostší jsou nepřiměřeně opomíjena. Problém se má řešit zepředu od hlavy, nikoli zezadu od ocasu. Frontální onkologie se věnuje prevenci a časným řešením v zájmu vyléčení. Kaudální onkologie se unáší paliací a statistikami o prodlužování existence v týdnech. Kaudální vidění onkologie dosud převládá.

Protože nádory mohou vyrůst v těle skoro všude a diagnostikovány i léčeny jsou metodami různými, je onkologie segmentem medicíny z principu víceoborovým. Univerzální onkolog, ať již klinický či experimentální, tedy logicky neexistuje. Za univerzálního onkologa se lze jen vydávat před neznalými, nelze jím být. Existuje pouze onkologicky profilovaný odborník, klinicky konající v okruhu svých znalostí, dovedností a kompetencí, případně takto i experimentující.

Rádi se chlubíme tím, co se daří. Zatím se daří mít pod kontrolou epidemiologická data zhoubných nádorových onemocnění zásluhou mravenčí práce bezejmenných sběračů dat napříč vlastí a biostatistiků. Chlubíme se dobrým již jedenáctiletým fungováním mamárního screeningu, v němž je zachycována již polovina karcinomů prsu a z valné většiny v časných stadiích, což je nepochybně zásluhou asociace mamodiagnostiků a jejich screeningových pracovišť. Chválíme pokroky v dětské onkologii, což je zásluhou dětských onkologů, stejně jako pokrok v léčbě hematologických malignit je zásluhou hematoonkologů. Operujeme na rozdíl od dřívějška už běžně a úspěšně třeba jaterní metastázy úsilím profilovaných chirurgů. Podobně odstraňujeme dříve a šetrněji třeba nádory ledvin v gesci urologů. Zlepšily se techniky a postupy léčby zářením, což je nepochybně zásluhou radioterapeutů. Unášíme se léčbou cílenou podle receptorů a biomarkerů, které nám však stanovují patologové a genetici. A užíváme si stále širšího spektra medikamentózní léčby z rukou interních onkologů, v jejíchž aplikacích a hodnocení jim významně pomáhají farmaceuti a kliničtí farmakologové. Věříme, že redukci úmrtnosti pomůže dobře se rozvíjející screening kolorektálního karcinomu v rukou endoskopujících gastroenterologů, ale i praktických lékařů, že podobné redukci pomohou u „ženských“ nádorů systematickou onkoprevencí gynekologové. V ničem z toho se nezaskvěl univerzální onkolog. A to jsem zdaleka nevyjmenoval všechny obory a specializace na onkologii zúčastněné.

Zákonitě tedy břímě onkologie není jen okruhem zájmu a vlivu jedné odborné společnosti, byť formálně zvané onkologickou. Ta už bohužel svůj dřívější potenciál propojovat obory a integrovat úsilí propásla, pokud ho kdy měla. Nároky na svoje místo na slunci vlivu, odpovědnosti, uznání i publicity si právem kladou společnosti radiační onkologie, řady operačních oborů, patologů, diagnostiků zobrazovacích, endoskopických, laboratorních a v neposlední řadě jistě i hematoonkologů a onkogenetiků.

Výbor onkospolečnosti se před lety odmítl vydat cestou povinně víceoborového zastoupení ve vedení společnosti, a tudíž se postupně zapouzdřil sám do sebe. Česká onkologická společnost se zájmově stala hlavně společenstvím pro interní onkologii, která je u nás mylně nazývána klinickou, a přiblížila se tak obsahu ESMO (European Society of Medical Oncology), tedy Evropské společnosti interní onkologie. Má tak potenciál rozvíjet medikamentózní léčbu nádorů. To je jistě v pořádku, máme‑li kromě toho fungující Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky a zájem na onkologické profilaci v celé řadě dalších společností, včetně třeba hematologické, chirurgické, gynekologické či gastroenterologické. Je však potřeba reálný stav přiznat a tak také korektně popisovat realitu médiím a veřejnosti.

Financování z veřejných zdrojů se má roubovat až na potřebnou strukturu, nikoli naopak, jak se i děje. Máme‑li náhodou peníze, pohříchu dotace, vymýšlí se, co nového, i hloupého či darebného, pořídíme, jen abychom je utratili. Podle tohoto vzorce jsme utrpěli i četná dotační traumata a z ran i následků se pracně vylizujeme. Přitom občan může být zmaten a neví, kam se podít, hledá známé a známé známých. Zejména pak v aglomeracích, venkov je v tom čitelnější.

Je tedy potřeba revidovat, pojmenovat a stabilizovat strukturu pracovišť, kde může být kvalitní a komplexní onkologická péče garantována. Garantovaná diagnosticko‑léčebná péče o děti se zhoubnými nádory je soustředěna na dvě specializované kliniky dětské onkologie v Praze a v Brně, které koordinují onkologickou péči pro jednotlivé pacienty v rámci oborů dětského lékařství. Diagnosticko‑léčebná péče o dospělé s hematoonkologickými malignitami je svěřena specializovaným klinikám hematologické onkologie v Praze, Plzni, Hradci Králové, Brně a Olomouci, které rovněž koordinují hematoonkologickou péči pro okruh své působnosti ve spolupráci s dalšími zařízeními a obory. Diagnosticko‑léčebná péče o dospělé se solidními zhoubnými nádory se provádí na pracovištích s potřebnou kvalifikací a vybavením, a to jednak v komplexních onkologických centrech (KOC), budovaných ve vyjmenovaných krajských a fakultních nemocnicích a specializovaném resortním ústavu, ale také v odborných krajských a jiných zařízeních úzce kooperujících s KOC v okruhu jeho působnosti. Ta pak tvoří kooperativní onkologickou skupinu (KOS) regionu, týmově členěnou podle hlavních skupin onkologických diagnóz (digestivní onkologie, pneumoonkologie, uroonkologie, onkogynekologie, mamární onkologie, dermatoonkologie, neuroonkologie a další). Výčet KOC a požadavky na kvalifikaci a vybavení jednotlivých specializovaných pracovišť KOC a KOS nechť precizují průběžně aktualizované přílohy novelizované onkovyhlášky.

Dosud se dostatečně nebralo v úvahu to velmi důležité z původního návrhu organizace onkologické péče, co jsme razili už po roce 2003. Že totiž právě příslušné KOC odpovídá za fungování a kultivaci onkologické péče v kraji či oblasti, že je to podstatná část jeho úkolů. Že má tudíž na starost kultivovat a zveřejňovat strukturu a nabídku onkologických služeb v okruhu své působnosti, včetně přehledu o kapacitách KOS, indikačních komisích, onkopreventivních programech a zařízeních paliativní terminální péče. KOC má řídit a využívat sběr dat NOR v úzké spolupráci s Radou NOR, ÚZIS a dalšími pověřenými institucemi. Povinností KOC je průběžná sebeevaluace a hodnocení onkologické péče KOS v okruhu jeho působnosti. Ustavení KOC bylo zatím mnohde pojato jen jako přednostní právo čerpat dotace na vybavení a poskytovat nákladnější léčbu, vyčnívat a starat se jen o sebe. A to je špatná cesta, která systém spíše diskredituje a síti pomáhá jen částečně.

Vedoucím KOC by měl zřizovatel jmenovat onkologicky erudovaného odborníka z pracoviště, které ve fakultní či krajské nemocnici nebo specializovaném ústavu, pojmenovaných jako sídlo KOC, vykazuje největší objem onkologické péče, aby měl ve věci mezioborové koordinace onkologické péče autoritu. To se už leckde stalo, leckde méně. Pozice by neměla být doživotní, ale měřená výsledky.

Víceoborová spolupráce a smysluplná koordinace onkologických činností může být docela družná a radostná. Neformálně to vlastně každý zkušený lékař v okruhu svých spolupracujících kolegů umí. Radost z práce, komfort pro nemocné i stabilita systému se budují především zdola. I ve víceoborových indikačních komisích (VIK) přímo v nemocnicích pojmenovaných „komplexní onkologická centra“ nebo i jiných s nimi kooperujících. Kultivace mezioborových vztahů onkologicky profilovaných specialistů „zdola“ bude i nadále znamenat pro klinickou onkologii více než deklarace při setkávání či nesetkávání předsedů různých společností u lesklých kulatých stolů. Odbornější tým, než je VIK příslušná pro danou problematiku, nemáme a mít nebudeme, zejména zajíkáme‑li se stále kontrolou kvality odborné péče.

I skeptiky či odpůrce a přátele volné entropie je třeba ujistit, že dříve či později organizace onkologické péče taková být musí, protože vývoj medicíny i nároky nemocných si to vynutí. Je to navíc rozpočtově neutrální úsilí, jak se říkává v parlamentu. Teď by ovšem i kolegové ze zdravotních pojišťoven měli lépe rozpoznat, že signální kód 51881 o projednání postupu víceoborovou indikační komisí (VIK) u každého případu, kde se předpokládá kombinovaná, náročná nebo nákladná léčba zhoubného onemocnění, je blahem nejen pro nemocné a kultivaci onkologické péče, ale také pro ně jako správce zdravotní daně a dohledu nad účelným užitím pojistného. Zatím je vyžadování tohoto přístupu jen plaché, místy zcela nevědomé, a mělo by být přitom striktní. Jinak se k oné konferenčně léta deklarované multidisciplinární spolupráci a standardizaci kvality péče neposuneme. Nepotřebujeme pak ani žádné nové kontrolující komitéty, neboť nejkvalifikovaněji se kontrolují kolegové navzájem při běžné práci a rozhodování v týmu.

Obavy

Je však nutno počítat také s černými scénáři dalšího vývoje onkologie. Destruktivně mohou působit zejména následující hypotetické události či tendence:

- Z nepochopení principu jednoty KOC/KOS či neovládnutí odvěké a temné lidské touhy soupeřit a válčit hlavně s nejbližšími sousedy může dojít k diskreditaci integrované onkologické péče rozdělením na onkologickou komunitu „centrovou“ a „necentrovou“. Signály máme už z některých onkokonferencí, kde se dokonce vážně jedná v sekcích „necentrové“ péče. Pokud bude vnímána jako pauperizovaná a druhořadá, založí nutně revoltu či revoluci vůči „těm horním“ a zvítězí pudy a mindráky.

- Z indolence stratégů českého zdravotnictví, zřizovatelů a zastupitelů na centrální nebo krajské úrovni může také dojít k úplnému rozvolnění struktury onkologické péče ve veřejném zdravotnictví, až se přiblíží onomu tržnímu modelu, který známe z rozvojových zemí. Tedy modelu „chyť jak můžeš, kde můžeš a na co máš“. Je to hezký model neoliberální, nikomu nic nevnucuje, přežijí v něm někteří dobře, mnozí hůře, někteří vůbec. Sahá až na liberální dno, jemuž se rozvinuté země, zejména v Evropě, už dávno vyhýbají a my zatím ještě také.

- Financování onkologie se může dít i neblaze podle intenzity tlaku reklamy a publicity a nikoli podle reálně hodnocených výsledků. Medicína založená na víře (CBM, confidence based medicine) ráda nahrazuje medicínu založenou na průkaznosti (EBM, evidence based medicine), která se u nás ještě nestačila pořádně ani vyklubat. Hlavně proto, že si myslíme, že důkazy stačí vyčíst a netřeba je doma odpracovat. Bude nás pak více zajímat, co přečteme v letácích, časopisech a na billboardech, ale nebudeme vědět, jaký je stav na našem vlastním dvorku, jaké jsou naše vlastní výstupy a výsledky. Budeme jen tupě a komicky opakovat, že jsme IN v EBM (ve skutečnosti však jen v CBM), v outputs and outcomes, do domácího jazyka, praxe ani vlastního prostředí už to ani nepřeložíme.

- Může se také zhroutit Národní onkologický registr, vedený od roku 1977 dosud. Nedojde k jeho nutné modernizaci a aktualizaci jeho parametrů, k provázání jeho údajů s daty zdravotních pojišťoven, dokonce ani s údaji nemocnic, kde bude i nadále jen spoře využíván, pokud vůbec. A to vše při nekonečných debatách o důrazu všemi kladeném na elektronizaci zdravotnictví. Nejde tak ani o oněch 10 milionů Kč, ročně pracně sháněných pro přežití NOR, dokonce ani o 20 milionů Kč nutných pro rozvojové fungování NOR, nýbrž o rozpad celé struktury sběru dat a jejich zpracování. Komu se zdá třeba částka 20 milionů Kč ročně pro registraci a analýzu onkologických případů vysoká, nechť si uvědomí, že to znamená asi 285 Kč na každý nový onkologický případ, léčený za desetitisíce, statisíce a už i miliony. Nebo také jen 40 Kč, zahrneme‑li i prevalenci a všechny nyní či dříve onkologicky nemocné, o které je v ČR potřeba se starat během aktivní léčby i v dalším sledování po léčbě nebo při návratu onemocnění. Málokdo by si zrušil kvůli padesátikoruně vedení přehledu a výpisů o svém účtu v bance či spořitelně. Potřeba vlastního datového přehledu o vývoji onkologických diagnóz a stavu péče je sice velice jasná i laikům, ale přesto ji musíme každoročně vysvětlovat a obhajovat. A bojím se, že jednoho dne už nebude těch, kteří se budou chtít o existenci vlastních databází „vyčerpávat dohadováním“. Staneme se pak onkobanánovou republikou. Řeknou nám pak odjinud, co a jak dělat správně, co nakoupit, co přikoupit a kdy volat hurá. Je to tedy nejen o vlastních datech, ale také o vlastní svobodě.

- Směrování a podmínky onkologické péče nebudou určovat odborníci, nýbrž obchodníci, podnikatelé se zdravím a nemocemi, nebo úředníci, vyrostlí zpravidla mimo medicínu nebo z obecné politiky. Je skoro jedno, zda vliv nekvalifikovaného kormidelnictví pochází z veřejného, či z privátního sektoru. Hloupost nebo zištnost jsou v jádru privátním problémem, který však obvykle mívá značné veřejné dopady. Medicína se nechává stále více rozebírat nejen v prostředcích, ale zejména v obsahu a cílech. To samozřejmě hrozí i onkologii, které se mnozí bojí, ale nemnohé i láká, že se přiživí. Platí to nejen pro okruh léčby a diagnostiky, ale už i prevence. Obranou je pouze lépe koordinovaná mezioborová spolupráce a koheze cílů zdravotníků a zájmů onkologicky nemocných.

- Může se nevyplatit překotná postpromoční hyperspecializace fragmentací rozumu do množiny nanorozumů a vzácné lékařské zkušenosti do pidizkušeností. Nevím, kdo ze zkušenějších kolegů a lékařských pedagogů je nadšen skutečností, že první specializací po promoci jsou nyní interní (klinická) onkologie bez hlubší znalosti vnitřního lékařství, hematoonkologie bez zažité hematologie a interny, dětská onkologie bez zvládnutí pediatrické praxe. V již deset let rozklíženém systému specializačního vzdělávání původně dokonce zcela zanikla práva i potřeby chirurgických oborů na dovzdělávání a profilaci v onkologii, ač ji dotyční provozují. Už se to postupně a pracně daří napravit nadstavbovými atestacemi v onkochirurgii a onkogynekologii, a doufejme brzy i v urologii a dalších oborech. Onkologické specializační vzdělávání formou nadstavby až po zvládnutí základního postgraduálního oboru je samozřejmě mnohem přirozenější a spolehlivější cestou k onkologické profilaci, a to jak pro lékaře, tak v důsledku i pro pacienty.

Co tedy čeká českou onkologii? Posunout se o kousek dál ve výše uvedeném a dosud zanedbávaném a předcházet pojmenovaným rizikům.

Zdroj: Medical Tribune