Cefalosporiny u pacientů s přecitlivělostí na peniciliny
U pacientů s dokumentovanou přecitlivělostí na peniciliny bývá obvyklou praxí vyhnout se i cefalosporinům, neboť jsou si strukturálně podobné. Reálný výskyt zkřížených alergických reakcí je však mezi oběma antibiotickými skupinami nízký. Vyplynulo to z rešerše, publikované v květnu 2012 na medicínském portálu Medscape.
Do rešerše byly zahrnuty studie publikované v anglickém jazyce od roku 1950 do současnosti. Články byly identifikovány v databázi MEDLINE pomocí klíčových slov a jejich kombinací („penicillin$, cephalosporin$, allerg$, hypersensitivity, cross‑react$“, přičemž znak $ umožnil připojit různé koncovky). Cílem tohoto literárního přehledu bylo sumarizovat a vyhodnotit dostupné údaje o frekvenci výskytu zkřížené přecitlivělosti mezi peniciliny a cefalosporiny.
Celkem bylo nalezeno 406 článků, z nichž bylo vybráno 67 publikací, které se k tématu přímo vztahovaly. Původní vysvětlení pro souvislost reakcí na peniciliny a cefalosporiny byla přítomnost beta‑laktamového kruhu, avšak recentnější laboratorní a kohortové studie potvrdily, že pro reakce z přecitlivělosti má klíčový význam strukturální podobnost postranního řetězce R1. Z publikovaného přehledu vyplynulo, že zkřížená reaktivita mezi peniciliny a cefalosporiny je značně nadhodnocena a v reálné praxi se vyskytuje mnohem méně často, než jak vyplynulo ze studií časných fází, které ji dokumentovaly v 10 % (8 až 18 %). Původně pozorovaný vyšší výskyt zkřížené přecitlivělosti ve studiích z šedesátých a sedmdesátých let minulého století byl zřejmě (alespoň částečně) způsoben kontaminací hodnocených přípravků penicilinem v průběhu výrobního procesu, neboť před rokem 1980 farmaceutičtí výrobci používali při výrobě cefalosporinů i penicilinů houbu Acremonium (Cephalosporium). Dalším faktorem je skutečnost, že pacienti alergičtí na penicilin mají obecně vyšší riziko nežádoucích účinků při podání jakéhokoli léčiva. Kromě toho ne všechny hlášené reakce po podání penicilinu jsou skutečnými alergickými reakcemi, tedy imunologickými reakcemi zprostředkovanými imunoglobulinem IgE, které se klinicky manifestují bronchospasmem, angioedémem, svědivou vyrážkou, kopřivkou či hypotenzí a které mají vysokou pravděpodobnost vyústit v anafylaxi. Naopak zkříženou alergickou reakcí není imunologická odezva, zprostředkovaná protilátkami třídy IgM nebo IgG, které se tvoří u většiny pacientů užívajících penicilin. Tyto protilátky zkříženě reagovaly s cefalosporinovými antigeny v dřívějších in vitro testech, avšak nejednalo se o alergickou zkříženou reakci.
Obecně je tedy zkřížená přecitlivělost mezi peniciliny a cefalosporiny nižší, než se původně předpokládalo. Při volbě léčiva u infekčního onemocnění pacienta s alergií na penicilin v anamnéze, u něhož připadá do úvahy jako lék první volby cefalosporin, je nezbytné zvážit rizika a přínosy jak použití cefalosporinu, tak jeho nepodání. Riziko totiž vyplývá nejen z potenciální alergické reakce na cefalosporin, ale rovněž (při jeho nepodání v indikovaném případě) i z podání jiného antibiotického přípravku, který může být méně účinný nebo spojený s vyšším rizikem rozvoje rezistence patogenu či nežádoucích účinků.
Porozumění reálnému, nikoli teoretickému riziku, jež vyplývá z použití cefalosporinu u pacienta s dokumentovanou přecitlivělostí na penicilin, je pro poskytnutí kvalitní zdravotní péče klíčové. Pro zkříženou alergickou reakci je rozhodující strukturální podobnost postranního řetězce R1. U pacientů s hlášenou alergií na penicilin se zkřížená reaktivita pohybuje kolem 1 %, u pacientů s potvrzenou alergií kolem 2,55 procenta. Pouze v jedné studii s cefadroxilem byl popsán výskyt zkřížené přecitlivělosti 27 procent.
U pacienta s anamnestickou přecitlivělostí na peniciliny by se vždy mělo získávat více informací k určení, zda se skutečně jednalo o imunologickou odezvu zprostředkovanou IgE protilátkami; u těchto pacientů je pak doporučeno upřednostnit podání jakéhokoli cefalosporinu třetí nebo čtvrté generace, popřípadě cefalosporinu první či druhé generace se strukturálně odlišným postranním řetězcem R1, u nichž je zkřížená reaktivita zanedbatelná.
Naopak by neměl být podán cefaklor, cefadroxil, cefatrizin, cefprozil, cefalexin či cefradin. Kožní testy byly pro hodnocení bezpečnosti podání cefalosporinu shledány nespolehlivými.
Zdroj: Medical Triibune