Časté otázky týkající se infekční mononukleózy

SOUHRN

Virus Epsteina-Barrové (EBV) je všudypřítomný virus, jímž je v průběhu života infikováno 95 % celosvětové populace. Ačkoli infekce virem EBV často probíhají asymptomaticky, u některých pacientů se vyvine klinický syndrom infekční mononukleózy. Tento syndrom postihuje nejčastěji osoby ve věku od 15 do 24 let. Měli bychom na něj pomýšlet u pacientů s bolestmi v krku, horečkou, zvětšením patrových tonzil, únavou, lymfadenopatií, zánětem faryngu a petechiemi na patře. Průkaz heterofilních protilátek je nejvhodnějším vstupním testem pro diagnostiku infekce virem EBV, přičemž z hlediska diagnostiky infekční mononukleózy vykazuje 71–90% přesnost. Platí ovšem, že tento test bývá v prvním týdnu onemocnění v 25 % případů falešně negativní. Infekční mononukleóza je nepravděpodobná při počtu lymfocytů nižším než 4 000/mm³. Přítomnost EBV‑specifického imunoglobulinu M infekci potvrdí, ovšem toto vyšetření je nákladnější a jeho výsledky jsou k dispozici za delší dobu než při stanovení heterofilních protilátek. Základem péče o pacienty je symptomatická léčba. Glukokortikoidy ani antivirotika onemocnění nezkracují ani nezmírňují jeho závažnost. Vzácnou komplikací infekční mononukleózy je ruptura sleziny. Její riziko může stoupat, jestliže pacient v průběhu prvních tří týdnů onemocnění podstupuje fyzickou námahu, a proto se v tomto období nedoporučuje věnovat se sportovním aktivitám. Děti jsou nejvýrazněji ohroženy obstrukcí dýchacích cest – ta představuje nejčastější příčinu hospitalizace pro infekční mononukleózu. U imunosuprimovaných pacientů je pravděpodobnější fulminantní průběh infekce virem EBV.

SUMMARY

Epstein‑Barr is a ubiquitous virus that infects 95% of the world population at some point in life. Although Epstein‑Barr virus (EBV) infections are often asymptomatic, some patients present with the clinical syndrome of infectious mononucleosis (IM). The syndrome most commonly occurs between 15 and 24 years of age. It should be suspected in patients presenting with sore throat, fever, tonsillar enlargement, fatigue, lymphadenopathy, pharyngeal inflammation, and palatal petechiae. A heterophile antibody test is the best initial test for diagnosis of EBV infection, with 71% to 90% accuracy for diagnosing IM. However, the test has a 25% false‑negative rate in the first week of illness. IM is unlikely if the lymphocyte count is less than 4,000 mm³. The presence of EBV‑specific immunoglobulin M antibodies confirms infection, but the test is more costly and results take longer than the heterophile antibody test. Symptomatic relief is the mainstay of treatment. Glucocorticoids and antivirals do not reduce the length or severity of illness. Splenic rupture is an uncommon complication of IM. Because physical activity within the first three weeks of illness may increase the risk of splenic rupture, athletic participation is not recommended during this time. Children are at the highest risk of airway obstruction, which is the most common cause of hospitalization from IM. Patients with immunosuppression are more likely to have fulminant EBV infection.

Časté otázky týkající se infekční mononukleózy

 MUDr. Věra Pellantová, Ph.D.

Sdělení autorů Jasona Womacka a Marissy Jimenez se věnuje problematice infekční mononukleózy, velmi častého infekčního onemocnění zejména mladistvých. Text je přehledně rozčleněn do pěti okruhů uvedených otázkami. Nejprve je diskutována cílová skupina pacientů dle věku a frekvence onemocnění, následuje přehled hlavních klinických symptomů a porovnání dle časnosti a věku. Třetí část sdělení porovnává výhody a nevýhody fyzikálních vyšetření a diagnostických testů s cílem stanovit správnou a hlavně časnou diagnózu onemocnění včetně diferenciálně-diagnostických úvah. Čtvrtý okruh je zaměřen na možnosti léčby infekční mononukleózy, poslední část se věnuje nemocným s komplikacemi infekční mononukleózy. Celá práce je podpořena přesnými daty a procentuálními přehledy ve smyslu medicíny založené na důkazech (evidence based medicine, EBM), která však ve snaze neopomenout doložit žádný z údajů činí práci méně přehlednou. Článek je doplněn tabulkami, jež umožňují základní orientaci v problematice onemocnění, diferenciální diagnostice a v problematice komplikací onemocnění a které mají jasné praktické využití. V článku chybějí některé základní charakteristiky nemoci týkající se epidemiologie, diagnostických postupů, laboratorních vyšetření a doporučení celkové i následné péče, které jsou důležité pro běžnou praxi.

ÚVOD

Infekční mononukleóza, známá již od osmdesátých let 19. století, je v našich podmínkách poměrně častým onemocněním. Označujeme tak manifestní primoinfekce herpetickým virem Epsteina‑Barrové (HHV‑4). U ostatních onemocnění používáme termín syndrom infekční mononukleózy, kam řadíme především postižení dalším herpetickým virem – cytomegalovirem (CMV), v podstatně menší míře se mohou uplatnit i jiná agens, jako jsou adenoviry, virus lidského imunodeficitu (human immunodeficiency virus, HIV), lidský herpetický virus typu 6 (human herpesvirus 6, HHV‑6), zarděnkový virus či Toxoplasma gondii. V diferenciální diagnostice musíme myslet také na infekci viry hepatitidy. U většiny těchto onemocnění chybí tonzilofaryngitida, která však nemusí být vyjádřena ani u infekční mononukleózy EBV etiologie. Dále je nutné odlišit streptokokovou tonzilofaryngitidu, zejména povlakovou formu a její komplikace. Z neinfekčních příčin je třeba myslet na maligní lymfomy.

CÍLOVÁ SKUPINA PACIENTŮ, PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ

Věkové rozložení onemocnění a výskyt v populaci je zcela ve shodě s předloženým textem. S onemocněním se nejčastěji setkáváme v mladší věkové skupině – u adolescentů a mladých dospělých ve věku mezi 15–24 lety. U osob starších 40 let se infekční mononukleóza vyskytuje jen výjimečně. Od nízkého věku dochází k promořování populace. U dětí do dvou let probíhá většinou bez příznaků. V zemích třetího světa jsou promořeny prakticky všechny děti mladší než tři roky, v zemích rozvojových má ve věku pět let protilátky 50 % populace, v adolescentním věku 60–80 %, v dospělosti pak 90–95 %. K doplnění informací je třeba k textu dodat, že tato fakta vysvětluje způsob přenosu onemocnění. Virus Epsteina-Barrové se přenáší slinami – společným jídlem, pitím, líbáním. Možný je i přenos transfuzí. V případě postižení cytomegalovirem je přenos někdy nepřehledný, k nákaze může dojít mimo výše uvedené také sexuálním kontaktem či transplantací kostní dřeně. V případě uplatnění HHV‑6, adenovirů, zarděnkového viru jde o přenos přímým kontaktem (aerosol, kapénky, sliny, jiné tělní tekutiny), u dalších agens (HIV, viry hepatitidy, Toxoplasma gondii) je způsob přenosu známý.

KLINICKÉ PROJEVY ONEMOCNĚNÍ

Je třeba připomenout, že projevy onemocnění se mohou lišit podle infekčního agens, dále pak, jak je uvedeno v textu, podle věku. Pro infekci virem Epsteina‑Barrové je však typická horečka, pseudomembranózní angína, lymfadenopatie a hepatosplenomegalie. V textu autoři uvádějí pouze bolesti v krku se zvětšením tonzil, zvětšení jater nezmiňují.

Nemoc může mít náhlý, ale i postupný začátek s bolestmi v krku, popřípadě bolestmi provázenými únavou a pocením. U 90 % dětí se setkáme s horečkou, která může trvat až dva týdny. Tonzily bývají prosáklé, zvětšené, většinou s oboustrannými povlaky. Jak je uvedeno, u některých pacientů dochází až k obstrukci dýchacích cest. Lymfadenopatie bývá přítomna ve většině případů (až v 90 %), zvětšeny jsou uzliny krční, podčelistní, kolem kývačů, často i uzliny v podpaží a tříslech. U poloviny našich pacientů nacházíme splenomegalii, ve třetině pak hepatomegalii. Postižení jater je však jedním z dominantních příznaků (80–90 % pacientů), který autoři až na možnost ikteru u starších pacientů nezmiňují. Petechie na patře (Holzelovo znamení) se vyskytují až u 60 % pacientů, u třetiny pak otoky víček (Bassův příznak). Je třeba ještě doplnit, že v menším měřítku patří k projevům nemoci kožní symptomy charakteru scarlatiniformního, morbiliformního či urtikariálního exantému. Velmi typická je rinolalie a foetor ex ore, příznaky, které text neuvádí. Při infekcích cytomegalovirem se setkáváme s déletrvající horečkou, s významnější hepatosplenomegalií, angína může chybět a lymfadenopatie není dominující.

DIAGNOSTICKÝ PRŮKAZ INFEKČNÍ MONONUKLEÓZY

Za základní vyšetření při průkazu infekční mononukleózy považujeme krevní obraz, stanovení diferenciálního počtu leukocytů a stanovení aktivity jaterních aminotransferáz a laktátdehydrogenázy (LDH). Aktivita jaterních aminotransferáz bývá zvýšena u 80–90 % pacientů, zvýšení je většinou malé, dvoj‑ až trojnásobné, výjimečně se setkáváme se zvýšením desetinásobným až vyšším. Hodnoty bilirubinu bývají zvýšeny pouze u zhruba 5 % nemocných. Text zcela opomíjí možnosti zvýšené aktivity jaterních aminotransferáz – jednoho z nejčastějších vodítek v naší praxi, stejně tak neuvádí možnost stanovení hodnoty LDH. Změny v krevním obraze se mohou objevit až ve druhém, někdy i ve třetím týdnu onemocnění, bývají přítomny opět až v 90 % případů. Patří mezi ně leukocytóza s počtem leukocytů 10 000–20 000/ml, občas s vyššími hodnotami s převahou lymfocytů a monocytů, jejichž počet dosahuje až 60–70 % rozpočtu; jsou přítomny i velké atypické lymfocyty (ve 20–40 % případů) – lymfocyty monocytárního vzhledu (jedná se o reaktivní T‑lymfocyty působící cytotoxicky na infikované B‑lymfocyty). Dále se setkáváme s neutropenií (v 60–90 %), občas s mírným posunem doleva, může být přítomna i lehká trombocytopenie. Vyšší aktivita LDH se vyskytuje u infekční mononukleózy a lymfomů, často může být diagnostickým vodítkem na začátku onemocnění, nesmí však být posuzována samostatně. Při jasném klinickém obrazu a příznivém průběhu nemoci s uvedenými údaji v běžné praxi obvykle vystačíme. Další níže uvedené metody používáme při určitých diagnostických rozpacích, důvodem není ani tak cena vyšetření jako spíše časová prodleva.

Jak text uvádí, u EBV je možné použít průkaz heterofilních protilátek (bývají přítomny až u 90 % pacientů), u dětí mladších pěti let jsou často negativní. Většinou se objevují na počátku onemocnění, reagují se zvířecími erytrocyty. Podle druhu erytrocytů rozlišujeme aglutinaci beraních erytrocytů (Paulova- Bunnellova reakce), hemolýzu hovězích erytrocytů (OCH‑Ericsonův test), užívá se i aglutinace koňských erytrocytů. Dále je možné vyšetřit specifické protilátky proti EBV, které zahrnují protilátky proti třem antigenům – VCA (kapsidový antigen), EA (časný antigen) a EBNA (jaderný antigen). Podle zjištěné kombinace těchto protilátek lze posoudit stadium onemocnění, tj. akutní primoinfekci, latentní perzistenci v organismu a reaktivaci EBV infekce. Pro primoinfekci je typický vzestup hodnot protilátek IgM a IgG proti VCA, později i EA a nepřítomnost protilátek proti EBNA. Protilátky IgM VCA přetrvávají obvykle 4–8 týdnů, IgG VCA po celý život. Protilátky proti časnému antigenu (EA) se objevují 3–4 týdny po začátku onemocnění, přetrvávají 3–6 měsíců. Pozitivní protilátky proti EBNA jsou typické zejména pro stadium po prodělané infekční mononukleóze, jsou pozitivní ve 100 % případů, tvoří se 3–4 týdny po začátku onemocnění, přetrvávají celý život. Při reaktivaci infekce nacházíme protilátky IgG VCA, EBNA, EA a někdy i IgM VCA. Pro lepší přehlednost viz tabulku 1.

V současné době je možné využít diagnostiku pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR), kterou text nezmiňuje. Je výhodná hlavně u těžších forem onemocnění, při diagnostických rozpacích, u imunosuprimovaných pacientů, pokud potřebujeme zjistit virovou nálož atp. Pro její rychlost a spolehlivost se k ní uchylujeme čím dál častěji, nevýhodou bohužel zůstává vysoká cena vyšetření.

U syndromu infekční mononukleózy vyvolaného cytomegalovirem využíváme sérologický průkaz specifických protilátek IgM (IgG), případně diagnostiku pomocí PCR.

KOMPLIKACE INFEKČNÍ MONONUKLEÓZY

Text se věnuje spíše vzácným komplikacím onemocnění, jako je například tzv. Duncanův syndrom (primoinfekce EBV s fatálním průběhem pod obrazem těžkého lymfoproliferativního onemocnění vázaného na chromosom X). Nejčastější komplikací bývá obstrukce dýchacích cest způsobená výraznou hypertrofií tonzil a lymfadenopatií (je také nejčastějším důvodem k hospitalizaci). Častěji ji vídáme u menších dětí, není ale výjimkou u adolescentů. Z dalších komplikací jsou známé hematologické (trombocytopenie, aplastická anémie, autoimunitní hemolytická anémie), neurologické (serózní meningitida, meningoencefalitida, cerebelitida, myelitida, Guillainův‑Barréův syndrom). Velmi vzácně se setkáváme s komplikacemi kardiálními (myokarditida, perikarditida), nefrologickými (intersticiální nefritida, hematurie, proteinurie), plicními (intersticiální pneumonie) nebo s rhabdomyolýzou. Nejzávažnější, naštěstí však velmi vzácnou komplikací je ruptura sleziny, která může skončit fatálně.

Další problematickou otázkou je reaktivace EBV infekce u imunosuprimovaných pacientů, která však přesahuje rámec tohoto sdělení.

LÉČBA

Většinou si v běžné praxi vystačíme se symptomatickou léčbou – tj. klidový režim bez zátěže, jaterní dieta, hepatoprotektiva. Jako doplnění k textu je třeba dodat, že ačkoli podávání antibiotik u infekční mononukleózy nemá význam, praktický lékař je často předepíše pro angínu v úvodu onemocnění; antibiotika přispívají k léčbě relativně časté duální infekce EBV s β-hemolytickým streptokokem, eventuálně další bakteriální superinfekce. Je však nutné vyvarovat se podávání antibiotik aminopenicilinové řady, neboť v 90–100 % případů dochází k výsevu výrazného červeného splývajícího makulopapulózního exantému, někdy až hemoragického charakteru (jde o zkříženou reakci mezi heterofilními protilátkami a antibiotikem, která však nemusí znamenat alergii na aminopeniciliny).

Další léčba už v podstatě znamená léčbu komplikací infekční mononukleózy, kdy stav pacientů konzultujeme s danými specialisty. V naší praxi nepodáváme antivirotickou léčbu aciclovirem či valaciclovirem, neboť jejich užívání nevede k léčbě a uzdravení pacienta. V případě obstrukce dýchacích cest podáváme krátkodobě kortikosteroidy, výjimečně byla nutná chirurgická intervence (většinou jednostranná tonzilektomie). Pro úplnost sdělení ještě doplňujeme další informace k léčbě. U meningoencefalitidy je možno volit antiedematózní terapii manitolem. Trombocytopenie (někdy až charakteru idiopatické trombocytopenické purpury) je obvykle léčena kortikoterapií. Při velmi vzácné ruptuře sleziny pacient podstoupí splenektomii. Naprostá většina pacientů s infekční mononukleózou nevyžaduje hospitalizaci. Většinou hospitalizujeme nemocné s velkou bolestí při polykání, která znemožňuje perorální příjem. Dále pochopitelně hospitalizujeme všechny pacienty s uvedenými komplikacemi.

ZÁVĚR

Infekční mononukleóza je časté onemocnění způsobené virem Epsteina‑Barrové, v případě syndromu infekční mononukleózy je nejčastějším agens cytomegalovirus. S onemocněním se nejčastěji setkáváme v mladší věkové skupině – u adolescentů a mladých dospělých ve věku mezi 15–24 lety. Pro infekci virem Epsteina-Barrové je typická horečka, pseudomembranózní angína, lymfadenopatie a hepatosplenomegalie, některé symptomy však mohou chybět, zvláště pak při uplatnění jiných agens. Za základní vyšetření při průkazu infekční mononukleózy považujeme krevní obraz, stanovení diferenciálního počtu leukocytů a stanovení aktivity jaterních aminotransferáz a aktivity laktátdehydrogenázy, cíleně pak můžeme stanovit heterofilní (u EBV) nebo specifické protilátky (EBV, CMV a jiná agens), případně použít diagnostiku pomocí PCR. Nejčastější komplikací bývá obstrukce dýchacích cest způsobená výraznou hypertrofií tonzil a lymfadenopatií. V běžné praxi si většinou vystačíme se symptomatickou léčbou.

Infekční mononukleóza – zkušenosti praktického lékaře pro děti a dorost

  MUDr. Jarmila Seifertová

Ordinace praktického lékaře pro děti a dorost, Kladno-Kročehlavy

Článek je přehledný, dobře rozebírá klinický obraz nemoci. Zdůrazňuje maximum výskytu v adolescentním věku. Málo se dotýká epidemiologických opatření, která se v době před 25–30 lety ještě zdůrazňovala. V článku mi také chybí poznámka, zda je u infekční mononukleózy pozorován sezonní výskyt. Dobře jsou rozebrány možnosti léčby. Rodiče často symptomatickou léčbu, tedy léčbu klidem, antipyretiky, nepovažují za léčbu. To přinesla doba antibiotik.

Pracuji v primární péči v dětské ordinaci 23 let v převážně sídlištní, hustě obydlené aglomeraci. Pozoruji výskyt infekční mononukleózy také častěji u tří‑ až čtyřletých dětí v mateřské škole. U dětí se většinou nevyskytují nápadné příznaky, i když v začátku onemocnění mívají horečku. Dominující je u nich nápadná krční lymfadenopatie a ta je často hlavním příznakem, který přivádí rodiče s dítětem do ordinace. Rodiče mají velké obavy, jsou poučeni z internetu a předpokládají laboratorní vyšetření. Ta jsou prováděna většinou v začátku onemocnění. V krevním obraze není nápadná leukocytóza, v diferenciálním rozpočtu se objevují vyšší hodnoty lymfocytů, časné protilátky jsou asi ve třech čtvrtinách případů negativní. Nápadná lymfadenopatie u malých dětí velmi rychle ustupuje. Je pak složité přesvědčit rodiče o nutnosti klidového režimu dítěte mimo kolektiv. Dospívající jsou většinou nápadně unavení se zvýšenou teplotou, lymfadenopatií a bolestí v krku. Protilátky IgM proti viru Epsteina‑Barrové přetrvávají zvýšené poměrně dlouho a lékař bývá často pod nátlakem pacienta, který se dožaduje, aby se mohl brzy vrátit do školy a zapojit se do sportovních aktivit. Infekční mononukleózu u svých pacientů pozoruji více v pozdějším podzimním období. Mezi adolescenty onemocní častěji aktivní sportovci.

Ráda bych zmínila riziko infekce způsobené cytomegalovirem (CMV) u mladých gravidních žen. Mám v péči dvě děti po prodělané vrozené CMV encefalitidě. Jedno bylo těžce postižené a již zemřelo. Druhé dítě bylo hned po narození intenzivně léčeno, a přesto má poruchu sluchu a psychomotorické opoždění.

Zdroj: