Časné informace umožňují rychlé řešení problému

Moderní terapie srdečního selhání a závažných arytmií s sebou nese velké nároky na sledování nemocných, přičemž těchto pacientů prudce přibývá. Ilustruje to například fakt, že zatímco v roce 2000 kardiologové v České republice implantovali 255 implantabilních kardioverterů-defibrilátorů (ICD), v roce 2008 jich bylo více než dva tisíce a v loňském roce se tento počet blíží bezmála ke dvěma a půl tisícům nemocných s implantovaným ICD.

Každý takový nemocný vyžaduje kontrolu na specializovaném pracovišti minimálně dva- až čtyřikrát ročně. Takový nápor samozřejmě do budoucna bude pro kardiologická centra obtížně zvládnutelný, nehledě na obtíže, které to přináší samotným pacientům.

Perspektivní součást řešení těchto problémů představuje telemedicína s využitím domácího monitorování.

Jak upozornila v úvodu svého vystoupení MUDr. Lipoldová, ve světě existují čtyři různé systémy domácí monitorace, přičemž v České republice se již několik let využívá Home monitoring firmy Biotronik a od roku 2009 je k dispozici také konkurenční systém od společnosti Medtronic, další dva se zatím u nás nevyužívají.

"Od automatických funkcí implantátoru očekáváme schopnost identifikovat problém, který se vyskytl, schopnost řešit ho a archivovat informace a důkazy o tom, co se stalo. Dálkové monitorování pak možnosti automatických funkcí rozšiřuje o schopnost rychlého zprostředkování důležitých informací o stavu pacienta i implantátu ošetřujícímu lékaři. K tomu je využíván především markerový kanál a intrakardiální elektrogram," říká MUDr. Lipoldová s tím, že automatické funkce se samozřejmě liší podle toho, zda je přístroj určen k antibradykardické stimulaci, léčbě srdečního selhání či léčbě a profylaxi komorových arytmií.

Na konkrétních příkladech záznamů intrakardiálního EKG pak demonstrovala přínosy některých automatických funkcí. Například při selhání či dysfunkci systému automatického ovlivňování kardiostimulačního prahu pomůže dálkové monitorování při orientaci v trendu prahů a upozorní lékaře v případě snížené stimulační rezervy. Při selhání měření senzitivity pacemakeru může zase dojít k oversensingu (zainhibování stimulace) nebo naopak k undersensingu (možnost stimulace do vulnerabilní fáze) - dálkové monitorování pak ozřejmí trend amplitud vln P a R.

Moderní kardiostimulátory dokáží také automaticky sledovat a odesílat informace o své integritě a kontaktu elektrody s myokardem, změnách stimulační frekvence a AV delay. Také kardiovertery-defibrilátory mají mnoho automatických funkcí - měří senzitivitu či diskriminaci SVT, ale i parametry závislé na kompenzaci srdečního selhání, jako je míra fyzické aktivity, tepová frekvence, četnost komorových arytmií, akumulace plicní tekutiny, účinnost resynchronizační terapie, a také informují o fibrilaci síní. Výhodou je, že tyto údaje umožní zhodnotit stav pacienta i bez jeho přítomnosti a včas upozorní na příznaky blížící se dekompenzace ještě před její klinickou manifestací.

Při dekompenzaci srdečního selhání se zvyšuje četnost srdečních extrasystol v důsledku sympatické aktivity, také fibrilace síní může být mj. navozena přetížením tekutinami či sympatickou aktivitou během kardiální dekompenzace.

"Dálkové monitorace nemocných s implantovaným kardiostimulátorem nebo ICD umožňuje nejen časně detekovat fibrilace síní, ale i časně odhalit asymptomatické arytmie a dysfunkci elektrod. Na základě různých parametrů dovoluje odhalit blížící se dekompenzaci. Home monitoring nám pomáhá vyselektovat tu skupinu pacientů, kteří skutečně potřebují soustředěnou péči. Zvyšuje sice počet návštěv, na něž zveme pacienta kvůli nějakému konkrétnímu problému, na druhé straně však výrazně snižuje množství rutinních kontrol, které by jinak tvořily 90 % všech návštěv v kardiostimulační ambulanci. Například pacient s ICD v primární indikaci, který je sledován home monitoringem, může mít rutinní kontrolu jen jednou za rok," shrnuje výhody telemonitoringu MUDr. Lipoldová.

V kolonce nevýhod tohoto přístupu naopak figuruje zvýšená zátěž lékaře související s pravidelnou kontrolou reportovaných zpráv a intrakardiálního elektrogramu, neexistence úhrady této činnosti zdravotní pojišťovnou a určitá zátěž pacienta v podobě mimořádné návštěvy při podezření na arytmii nebo poruchu přístroje či stresování citlivých jedinců svítícími kontrolkami pacientské jednotky. Přesto se podle ní dá říci, že využití telemonitoringu je už v dnešní době jednoznačným trendem a dálková monitorace se používá téměř u všech nemocných s nově implantovaným kardiostimulátorem či ICD.

eHealth - cesta k efektivitě i úsporám

V poněkud obecnější rovině se problematice elektronické komunikace ve druhé přednášce věnoval PharmDr. Finsterle. "Dá se říci, že i ta nejoblíbenější návštěva někdy přijde nevhod, víme, že občas založíme důležitý dokument nebo zprávu a nemůžeme si vzpomenout kam, a také je známo, že průměrný Evropan spotřebuje a vyhodí každý rok tolik papíru, že na jeho výrobu by bylo třeba vykácet sedm stromů.

Naproti tomu elektronická komunikace je časově flexibilnější, dohledatelná a skladná a v neposlední řadě také ekologická. Přesto eHealth v České republice de facto neexistuje," poznamenal v úvodu dr. Finsterle. Je to poněkud s podivem, uvážíme-li, že elektronická komunikace nabízí finanční úsporu či přínos, rychlý přístup k aktuálním informacím, možnost adekvátního podání praktických informací i třeba zohlednění požadavků pacientů.

Pro zdravotníky představuje elektronická komunikace možnost rychlého přístupu k oborovým zajímavostem a novinkám například formou inBulletinů, které kombinují různé způsoby prezentací a přinášejí odborné informace zábavnější a atraktivnější formou. Z pohledu nemocných jde o možnost edukace a servisu pro pacienty, např. v podobě elektronické personalizované edukace konkrétního pacienta ošetřujícím lékařem, zprostředkování second opinion a on-line poradny či on-line lékárny.

Pomocí elektronické komunikace je možné také plánovat časový rozvrh návštěv nebo např. nastavit jejich připomínkování. eHealth začíná čím dál více pronikat také do postgraduálního vzdělávání lékařů a zdravotních sester. Z průzkumu jejich preferencí v této oblasti vyplynul pokles obliby klasických seminářů a konferencí ve prospěch nějaké kombinované formy edukace, na níž se vedle tradičních odborných akcí podílí např. také e-learning, webcast či interaktivní virtuální classrooms. Navíc ze studií vyplývá, že účinnost e-learningových metod v kontinuálním postgraduálním vzdělávání je srovnatelná s tradičními edukačními postupy.

EUNI elektronické vzdělávání pro lékaře a farmaceuty

Zajímavým příkladem e-learningového vzdělávání je projekt EUNI. Jde o první akreditovaný portál kontinuálního vzdělávání lékařů a farmaceutů v ČR, který má akademické zázemí na 1. LF UK v Praze a LF Univerzity Palackého v Olomouci. Díky spolupráci s více než stovkou renomovaných autorů z celé ČR poskytuje objektivní a aktuální informace z různých oblastí medicíny.

V současné době ho využívá 31 % všech lékařů v ČR a od 1. dubna 2010 je spuštěn i na Slovensku na www.euni.sk. Ne nepodstatný je také fakt, že studium EUNI je zdarma. Podle uživatelů z řad kardiologů je mezi TOP 5 nejnavštěvovanějšími tématy diagnostika akutního zánětu v ambulantní praxi a kapitola hypertenze, tromboembolická nemoc, srdeční selhání a srdeční tachyarytmie.

Pacienti mohou zase najít zajímavé informace z oblasti medicíny a zdravého životního stylu na www.ordinace.cz. Jde např. o informace o nemocech a diagnózách, dále tu zájemci najdou podrobný popis různých vyšetření, ale i zajímavosti z oblasti prevence a zdravého životního stylu. Také mají možnost on-line konzultovat své zdravotní problémy s lékařem anebo se prostřednictvím internetu k němu objednat. Portál obsahuje i řadu užitečných databází (léků, kódů diagnóz, laboratorních hodnot, doplatků na léky, adresy lékáren a zdravotnických zařízení). Již koncem roku 1999 byla spuštěna také první internetová lékárna na adrese www.lekarna.cz.

"Elektronizace zdravotnictví včetně této formy komunikace představuje krok správným směrem. Stále bojujeme s tím, že nemáme v elektronické podobě základní data o pacientovi, o aktuálních výsledcích jeho vyšetření, podávané medikaci, která by byla jednoduše dostupná pro lékaře, jež nemocný navštíví," připomněl v následné diskusi doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., z I. interní kliniky FN Olomouc.

Také e-preskripce zatím reálně není možná, i když podle dr. Finsterleho portál www.lekarna.cz je na distribuci léků vázaných na předpis připraven, zbývá vše ošetřit legislativně. Kromě určitého pohodlí pro pacienta nabízí e-preskripce také značné úspory, jen za léky na předpis, které si pacienti nevyzvednou nebo jsou jim zaměněny za něco jiného, se dá uspořit odhadem pět miliard korun.

Zdroj: Medical Tribune