Časná inzulinoterapie u diabetu 2. typu

PRO

Petra‑Maria Schumm‑Draeger

Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Angiologie, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Bogenhausen

Adresa pro korespondenci: Prof. Dr. Petra‑Maria Schumm‑Draeger, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Angiologie, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Bogenhausen, Englschalkinger Strasse 77, 81925 München, BRD E‑mail: petra‑maria.schumm‑draeger@klinikum‑muenchen.de

Frühe Insulintherapie bei Typ‑2‑Diabetes – Pro

Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 956.

© 2013 Georg Thieme Verlag KG – Stuttgart – New York Pro

V léčbě diabetu 2. typu došlo k jednoznačné změně paradigmatu: časná diagnóza, časný začátek léčby se změnou životosprávy a podáváním metforminu, časové omezení perorální léčby na období s dobrým nastavením glukózového metabolismu a pak bez prodlení časná inzulinoterapie. Protože bylo zjištěno, že k poškození cév dochází již před klinickou manifestací diabetu 2. typu ve fázi onemocnění označované jako prediabetes (porušená glykémie či porušená glukózová tolerance), dosavadní terapeutický koncept musí být optimalizován. K časnému zahájení inzulinoterapie je vhodný bazální inzulin; nepodaří‑li se dosáhnout cíle úpravou životosprávy a podáním metforminu, měla by jako druhý stupeň terapeutického plánu následovat léčba bazálním inzulinem (nebo kombinovaná léčba perorálními antidiabetiky a bazálním inzulinem).^3,4

Zahájení inzulinoterapie bazálním inzulinem je snadné a bezpečné. V kombinaci s metforminem nebo inkretinovými mimetiky lze stabilizovat glukózový metabolismus při velmi nízkém riziku hypoglykémie a bez zvyšování tělesné hmotnosti. Srozumitelný a snadno realizovatelný koncept léčby umožňuje, aby se za předpokladu jejího časného zahájení dosáhlo glykemického profilu blízkého normě, a to zpravidla při nízkých denních dávkách inzulinu.

Celý článek najdete v časopisu Medicína po promoci číslo 1/2014 str. 15

PROTI

Michael Nauck

Diabeteszentrum, Bad Lauterberg im Harz

Adresa pro korespondenci: Prof. Dr. med. Michael Nauck, Diabeteszentrum Bad Lauterberg, Kirchberg 21, 37431 Bad Lauterberg im Harz, BRD

E‑mail: nauck@diabeteszentrum.de

Frühe Insulintherapie bei Typ‑2‑Diabetes – Contra

Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 957.

© 2013 Georg Thieme Verlag KG – Stuttgart – New York

Diskuse na téma, zda pro pacienty s diabetem 2. typu má přínos časná inzulinoterapie, rozděluje diabetology na dva tábory. Jedni doporučují začít s léčbou inzulinem co nejdříve, přičemž jsou přesvědčeni, že existují potenciální nebo dokonce prokázané pozitivní účinky již v časném stadiu onemocnění. Druhá strana naopak dává přednost perorálním antidiabetikům, která by měla být podávána tak dlouho, dokud to je účelné. Spor je komplikován skutečností, že v současné době jsou k dispozici další účinná injekční antidiabetika – agonisté receptorů pro GLP‑1 (glucagon‑like polypeptid 1).

Co se rozumí pod pojmem časná inzulinoterapie? Podle mého názoru jde o zahájení léčby diabetu inzulinem u takových pacientů, u nichž by bylo možno dosáhnout úpravy glukózového metabolismu téměř stejně dobře perorálními antidiabetiky, popřípadě agonisty receptorů pro GLP‑1. Nepatří sem problematika diabetiků, kteří jsou po léta léčeni perorálními antidiabetiky, přestože výsledky již neodpovídají dnešním standardům kvality, např. z toho důvodu, že se léčby inzulinem obávají⁵ nebo jejich lékař nedovede ve spolupráci s nimi energicky prosadit, aby jejich metabolické „vykolejení“ bylo trpěno pouze po přechodnou dobu. V angličtině se tato skutečnost opisuje jako „klinická inertnost“, což by ovšem nemělo být omluvou.^4,5 Takoví pacienti měli již dříve dostat účinnější léčbu, a to zpravidla inzulinem; ta však pod pojem časná inzulinoterapie nespadá.

Celý článek najdete v časopisu Medicína po promoci číslo 1/2014 str. 16

KOMENTÁŘ 

Štěpán Svačina

Oba autoři – světově známí němečtí diabetologové – velmi dobře popisují rizika a známá fakta o časném využití inzulinu v léčbě diabetu 2. typu. Myslím, že citované studie jsou českým lékařům poměrně dobře známy. Je třeba odlišit dvě situace:

1) U nově zjištěného diabetu 2. typu je vhodné rychle korigovat hyperglykémii, a to lze nejlépe a nejrychleji inzulinem. Na hyperglykémii je třeba se dívat jako na závažný toxický faktor destruující β‑buňky. V uvedené čínské studii a v dalších došlo ale k vysazení inzulinu brzy po dosažení kompenzace. V tomto smyslu je dnes chybou nechávat pacienta dlouho v hyperglykémii a čekat na účinek metforminu a dalších antiadiabetik. S podáním inzulinu by se v této situaci nemělo váhat. Tyto studie však hovoří o časné, ale nikoli o dlouhodobě použité léčbě inzulinem.

2) Zcela jiná je tedy situace, kdy aplikujeme inzulin časně a léčbu trvale ponecháme. Oba autoři se zabývají v této situaci především podáním bazálního inzulinu. Je zřejmé, že toto podání nemá (zejména podle studie ORIGIN) žádný kardiovaskulární přínos.

Je tedy zřejmé, že podání inzulinu je v dnes celosvětově platném stupňovitém algoritmu léčby diabetu 2. typu dobře zařazeno. Tento algoritmus jsme v časopisu Medicína po promoci publikovali již loni brzy po jeho zveřejnění v řadě světových diabetologických časopisů.¹ Podle tohoto algoritmu zahajujeme léčbu diabetu 2. typu metforminem a při nedostatečném účinku, kontraindikacích či nesnášenlivosti metforminu máme ve druhém kroku pět ekvivalentních léčebných postupů: podání derivátů sulfonylurey, inhibitorů DPP‑4, inkretinových analog, thiazolidindionů a bazálního inzulinu. Všechny tyto postupy mají určité výhody a nevýhody a umožňují individualizaci léčby – víceméně jsou však co do klinického účinku ekvivalentní. Podání bazálního inzulinu mezi těmito postupy co do kvality nevyčnívá a nepřináší zásadní výhody. Nově dokončené studie tedy  nenaznačují, že by se algoritmus měl měnit. To se týká jak autory zmiňovaného účinku inzulinu ve studii ORIGIN, tak studií s inhibitory DPP‑4, kde zatím rovněž nebyl prokázán pozitivní kardiovaskulární účinek. Nadále tedy platí, že bychom ve druhém kroku měli volit zejména vyšší bezpečnost pro pacienta, kterou lze docílit právě léky s vysokou kardiovaskulární bezpečností, kam patří jak inkretinová léčba, tak léčba bazálním inzulinem. Je otázkou, zda by se mělo v dnes platném algoritmu léčby něco měnit? Asi by se mělo zdůraznit, že léčbě metforminem v prvním kroku něco předchází, a to je potřebná kompenzace diabetu. Tu dosáhneme právě časnou inzulinoterapií. Asi bychom však neměli váhat a inzulinoterapii včas vysadit a převést pacienta na antidiabetika, pokud je to možné. To je zcela jistě možné téměř u všech pacientů. Bazální inzulin pak je vhodné podávat vybraným skupinám pacientů až ve druhém a třetím kroku algoritmu. Další změny algoritmu nastanou, až budeme mít dostatek studií, které porovnají dlouhodobou účinnost antidiabetik a inzulinu v delším časovém horizontu, než je dnes obvykle u studií používaný interval kolem pěti let.

Literatura

1. Svačina Š. Přístup zaměřený na pacienta – cesta k opravdové individualizaci léčby diabetu. Nová doporučení ADA/EASD z české perspektivy. Med Promoci 2012;13(4):49–52.

Zdroj: Medicína po promoci