Ca cervixu – nejde již o odstranění maxima tkáně

K jakým hlavním změnám, pokud jde o chirurgickou léčbu cervikálního karcinomu, v posledních letech došlo?

Samozřejmě máme modernější endoskopy, nové šicí materiály, můžeme se spolehnout na stále dokonalejší intenzivní péči, někde vstupují do praxe roboty. Tím hlavním a nejdůležitějším trendem je ale individualizace postupu u každé pacientky. Vše nyní směřuje k tomu, abychom nemysleli jen na přežívání nemocných, ale stejně tak na kvalitu jejich života.

Co tato individualizace znamená konkrétně?

Ještě před nemnoha lety téměř všechny ženy operované pro tuto diagnózu podstupovaly jeden standardní výkon – jeden typ radikální hysterektomie. Dnes je spektrum výkonů mnohem širší. U každé pacientky se snažíme zvolit přesně tu míru radikality chirurgického výkonu, kterou potřebuje – ne menší, ne větší. Naším cílem je zachování vynikajících výsledků léčby z hlediska onkologické bezpečnosti, současně ale snaha o minimalizaci morbidity, která s touto radikální operační léčbou souvisí. Víme, že náročné onkologické operace v pánvi jsou spojeny s komplikacemi ve třech hlavních oblastech. První je funkce močového měchýře – ženy špatně cítí jeho náplň, často musejí vynakládat velké úsilí na jeho vyprázdnění, jsou částečně a někdy i plně inkontinentní. Úspěšnost léčby takto vzniklé inkontinence je přitom nižší, než když je za nechtěným únikem moči jiná příčina. Druhým častým problémem je obstipace. Třetí méně častou a současně nejméně prozkoumanou pak představují sexuální dysfunkce.

V čem jsou postupy na vašem pracovišti nové?

Především vycházíme z co nejpečlivější analýzy relevantních prognostických faktorů. K tomu, abychom mohli léčbu skutečně individualizovat, je klíčové důkladné předoperační vyšetření. K určení velikosti a umístění nádoru v děložním hrdle se ve světě nejčastěji používá magnetická rezonance, my jsme v této indikaci uvedli do praxe transrektální sonografii, která má vynikající senzitivitu i specificitu. V další fázi laparoskopicky vyšetřujeme sentinelovou uzlinu – to znamená první uzlinu, do které vstupují lymfatické cévy z oblasti cervixu. Výsledek vyšetření sentinelové uzliny umožní základní rozvahu mezi chirurgickou léčbou nebo primární radioterapií. Teprve na základě těchto vyšetření volíme radikalitu výkonu. V posledních letech jsme rozpracovali novou techniku radikální hysterektomie, tzv. nerve-sparing – techniky šetřící inervaci, které zachovávají část autonomní inervace močového měchýře, a tím významně snižují výskyt pooperačních komplikací.

Jaká je úloha chemoterapie? Ta se dosud u nádorů děložního hrdla uplatňovala spíše výjimečně…

Ano, dlouho se říkalo, že tento nádor je málo citlivý na chemoterapie. Nyní víme, že odpověď na léčbu chemoterapií je velmi dobrá, v našem souboru dosahuje až 85 procent. U objemných nádorů standardně využíváme neoadjuvantní chemoterapii, pokud je u nich negativní sentinelová uzlina. Tato léčba umožňuje významně snížit objem nádoru a ve svém důsledku pak zvolit menší radikalitu hysterektomie se všemi příznivými důsledky pro pooperační morbiditu, a tedy kvalitu dalšího života.

To, o čem mluvíte, budí jeden základní dojem – takto uceleně nemůže k problému přistupovat každé gynekologické pracoviště. Znamená to další argument pro koncentraci těchto nemocných do onkogynekologických center?

To jistě, dnes nejde o to, zda jeden operatér na pracovišti umí skvěle operovat. Základem je komplexní přístup k diagnostice, posouzení všech významných prognostických parametrů a využití všech léčebných modalit. Součástí týmu musí být erudovaný sonografista se zkušeností s onkologickou problematikou, dobrý radiolog i zkušený patolog. Je nutný tým chirurgů, kteří se mohou zastoupit a zvládají na vysoké úrovni otevřenou i laparoskopickou operativu. Teprve když jsou tyto předpoklady splněny, lze dosáhnout bezpečné a efektivní individualizace chirurgické léčby, zachovat vynikající onkologické výsledky léčby a přitom zlepšit významně kvalitu dalšího života vyléčených pacientek.

Jaký je vývoj u výkonů zachovávajících fertilitu?

Především je nutné zdůraznit, že se dnes již jedná o standardní postup. U každé mladé ženy s karcinomem děložního hrdla, která ještě plánuje těhotenství, by měly být zváženy možnosti léčby, které jí mohou fertilitu zachovat. I zde však došlo k velkému pokroku. Dříve jsme si u mnoha pacientek nebyli jisti, zda si tento postup můžeme dovolit, a vlastně až definitivní histologie potvrdila, zda je možné dělohu ponechat. Dnes díky pokroku v ultrazvukovém vyšetření máme velmi přesné informace ještě před operací a riziko je mnohem menší.

Jaké jsou tedy vaše výsledky?

Ročně operujeme kolem sedmdesáti pacientek s touto diagnózou. Pětileté přežívání u žen bez postižených pánevních lymfatických uzlin je vynikající, dosahuje 98 procent. To jsou výjimečné výsledky. Z velké části jde o mladší ženy, které mají šanci, že budou žít desítky let. Navíc jsme díky zavedení zmíněného algoritmu snížili výskyt dlouhodobých komplikací, zejména těch spojených s funkcí močového měchýře. Máme radost, že zájem o ultrazvukovou diagnostiku i o individuální přístup k radikalitě léčby projevila celá řada pracovišť v Evropě i v USA.

Zdroj: