Budoucnost oboru všeobecné praktické lékařství závisí na školitelích a rezidenčních místech

Katedra všeobecného praktického lékařství Institutu pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) má od ledna 2022 novou vedoucí lékařku. MUDr. Ludmila Bezdíčková převzala funkci po MUDr. Josefu Štolfovi, který vedl katedru od roku 2008. O své první dojmy, názory na situaci v předatestační přípravě všeobecných praktických lékařů i o své vize se podělila MUDr. Bezdíčková se čtenáři Medicíny po promoci. Ve spolupráci s MUDr. Jaroslavou Urbančíkovou jsme připravili i návod „Kudy k atestaci v oboru všeobecný praktický lékař“. Již z jeho délky vyplývá, že situace není ve všech bodech zcela přehledná.

• Paní doktorko, můžete shrnout stručně svou pracovní anamnézu?

Třetí lékařskou fakultu Univerzity Karlovy jsem dokončila v roce 2004 a následně jsem se zařadila do specializačního oboru hematologie a transfuzní lékařství. Pracovala jsem ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady na Oddělení klinické hematologie, které je od roku 2012 Hematologickou klinikou. Mým primářem byl a dnešním přednostou je profesor MUDr. Tomáš Kozák. Byla to velice hezká práce, ráda na to období vzpomínám. Pustila jsem se i do vědecké práce. Zčásti jsem pracovala v laboratoři průtokové cytometrie a vůbec v hematologické laboratoři. V období zaměstnání ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady jsem poznala práci i jiných oddělení a klinik.

• Proč jste na hematologii nezůstala?

Po dvou letech jsem otěhotněla a odešla na mateřskou. Postupně se nám narodily tři děti, s nimiž jsem strávila poměrně dlouhou dobu. Mezitím jsem na částečný úvazek pracovala v laboratoři, učila, ale skloubit rodinu s prací lékaře je velmi náročné.

Jako absolventka jsem začínala s úvazkem 0,1, ale pracovala jsem celý den, sloužila noční služby a na postgraduální studium mi zbýval „volný čas“. To v kombinaci s péčí o malé děti vedlo nakonec k ukončení postgraduálního studia. Před nástupem na mateřskou dovolenou jsem se cítila vyhořelá, s malými dětmi jsem si práci v nemocnici a postgraduální studium nedokázala představit.

Jsem však vděčná, že jsem mohla tu dobu strávit na pracovišti, kde byl úžasný kolektiv. Zúčastnila jsem se i několika konferencí a zahraničních stáží, bylo pro mne velice cenné naslouchat, jak stejné odborné problémy, jako řešíme my, manažují v zahraničí. Potkala jsem také hodně lidí z různých oborů při spolupráci na různých zajímavých projektech.

• Jak jste se dostala k praktickému lékařství?

Moje maminka je praktická lékařka, nyní je již v důchodu, tak jsem měla k praktickému lékařství blízko. V předatestační přípravě mě školil vynikající lékař MUDr. Cyril Mucha. Jeho ordinace je blízko našeho bydliště a všichni lidé v jeho ordinaci jsou velmi přátelští k dětem a k rodinám, takže bylo možné skloubit péči o rodinu s předatestační přípravou.

Krásné období jsem prožila v Nemocnici sv. Karla Boromejského (Pod Petřínem), kde jsem stážovala na interně a později pracovala i jako externí lékařka. Z navázaných kontaktů profituji dodnes jak při své práci, tak při výuce. V této nemocnici stážuje na interně mnoho pražských praktiků v předatestační přípravě.

• A co po atestaci?

Atestovala jsem v oboru všeobecné praktické lékařství v roce 2016 a začala působit v naší ordinaci s maminkou. Naše spolupráce fungovala perfektně. Dokázaly jsme si předat spoustu poznatků a zkušeností. Bylo to opět krásné období, přínosné a radostné pro nás obě. Ještě před odchodem do důchodu stihla maminka vyškolit další kolegyni, která nyní pracuje v ordinaci se mnou. Od příchodu pandemie covidu‑19 působím v ordinaci jako hlavní lékařka.

• Během pandemie covidu‑19 jste se hodně věnovala informovanosti kolegů.

Od počátku pandemie covidu‑19 jsem si uvědomovala, že máme ohromný nedostatek informací. Začala jsem nejdřív sama pro sebe informace hledat a ověřovat je. Díky kontaktům s odborníky z různých oborů se mi dařilo zdroje nacházet a později i informace sdílet. Začala jsem spolupracovat se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP i se Sdružením praktických lékařů ČR. Byla to časově náročná práce, v určitém období se doporučení měnila každým dnem, ale snažila jsem se pomáhat aktualizovat informace na webech obou společností. Zpětná vazba od kolegů napříč republikou mě však těšila a dobíjela.

• Proč jste se vydala na Katedru všeobecného praktického lékařství Institutu pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví?

Uvědomila jsem si, že by bylo dobré něco v oboru změnit, a v té době jsem dostala nabídku převzít po doktoru Štolfovi Katedru všeobecného praktického lékařství na Institutu pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví. Nad nabídkou jsem dlouho přemýšlela, připadalo mi, že jsem na tuto funkci mladá, že je v oboru mnoho zkušenějších praktických lékařů. Práce praktických lékařů je však náročná i časově a lidí, kteří by se chtěli věnovat oboru i nad své stávající povinnosti, není mnoho. Na druhou stranu jsem připouštěla, že mám ještě poměrně blízko ke kolegům, kteří se na atestaci připravují. Sama jsem prošla poměrně náročnou předatestační přípravou a dovedu se do jejich situace vžít. A to všechno mohu v této funkci zužitkovat.

Manžel mi radil, abych nabídku přijala, že to je pro mne výzva. Naštěstí se mi podařilo najít další mladší kolegyni, která mi v ordinaci pomáhá. Tím jsem si uvolnila kapacitu pro IPVZ. Také díky mamince, která ordinaci zavedla tak, že funguje, se mohu nyní věnovat organizaci postgraduálního vzdělávání i práci praktické lékařky.

• Jaké byly vaše první kroky?

Už při nástupu na Katedru všeobecného praktického lékařství jsem chtěla přivést na IPVZ nové osobnosti. Podařilo se mi získat MUDr. Jáchyma Bednáře, který nás zastupuje v EURACT, tedy v organizaci, která se věnuje edukaci lektorů v oboru praktických/rodinných lékařů. Myslím, že se výborně doplňujeme: jsem zaměřena spíše na rychlou komunikaci vedoucí k cíli, kdežto Jáchym je přemýšlivý a zabývá se i teorií, školením školitelů a organizací kurzů.

Mám radost i z toho, že se mi na katedře podařilo udržet i kolegy, kteří zde pracovali ještě za pana doktora Štolfy. Je zde paní doktorka Kašparová a Urbančíková, která udělala v oboru naprosto neviditelně ohromný kus užitečné práce. Je odbornicí na legislativu ve vzdělávání a málokdo z nás praktiků rozumí vzdělávacím programům v našem oboru tak jako ona. Máme ještě další i externí spolupracovníky a pracujeme na získání dalších komisařů a školitelů.

• Zatím na IPVZ nepůsobíte dlouho. Zaskočilo vás za tu dobu něco?

Na Katedru všeobecného praktického lékařství jsem jako do rozjetého vlaku nastoupila 1. ledna 2022, kdy jsem převzala hlavní úkol, což je vzdělávání lékařů v předatestační přípravě. Praktici mají trochu jiný systém než jiné odbornosti. Jejich vzdělávání se odehrává v ordinacích praktických lékařů – školitelů. Neorganizují je fakulty a zastřešující organizací je Institut pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví. Našima rukama projdou všechny přihlášky ke zkouškám po kmeni Všeobecné praktické lékařství, lékaře zařazené do oboru všeobecné praktické lékařství s interním kmenem zkoušejí komisaři s odborností interního lékařství. Zkoušíme atestace. To všechno dohromady představuje asi 400 zkoušek ročně. Zorganizovat vše podle platných právních předpisů dá mnoho práce. Bohužel odešla velmi zkušená instruktorka a bylo těžké za ni najít náhradu. Nyní čekáme nástup ještě druhé instruktorky vzdělávání.

• Kde najít informace, jak se k atestaci dostat?

Na webu IPVZ informace jsou a snažíme se je průběžně aktualizovat. Rozumět jim není úplně jednoduché, protože situace je složitá – praktičtí lékaři absolvují také stáže v tzv. malých oborech (oftalmologie, ORL, dermatovenerologie, psychiatrie, rehabilitace a fyzikální medicína, ortopedie, urologie, pediatrie – ambulance), dobíhají starší vzdělávací programy, do našeho oboru se rekvalifikují lékaři po absolvování části či celé specializační přípravy v jiném oboru. V současnosti pracujeme na tom, abychom zjednodušili návod do podoby grafických tabulek. Ke zpřehlednění vzdělávacího programu nám nyní chybějí kapacity, protože asistentky (na částečný úvazek) zpracovávají kvantum přihlášek. Ve vzdělávacím programu je několik nejasností, které vznikaly postupnou novelizací, mezi jiným snahou zkoordinovat programy s evropskou legislativou a vzdělávacími programy jiných oborů. V některých specifických situacích neexistuje standard, jak v těchto nejasných záležitostech postupovat.

• Jaký je váš záměr z hlediska zjednodušení situace mladých lékařů v přístupu k atestaci?

Jsem pro úplnou transparenci a úplné objasnění, ale abychom mohli nalézt řešení, je nutné vše projednat s Ministerstvem zdravotnictví a dospět k jednoznačnému výkladu. Iniciovali jsme jednání s Odborem vědy a lékařských povolání MZ, abychom dospěli k jednoznačnému stanovisku, jak sporné případy řešit. Za tuto ochotu ke spolupráci jsem velmi vděčná. Například – typicky jde o lékařky na mateřské dovolené, ale i školence – rekvalifikanty z jiných oborů, kteří zahájili přípravu podle staršího vzdělávacího programu, je třeba vyjasnit, jakou akreditaci musí mít zařízení, kde si „doplní“ vzdělávání ve kmeni, který je dle nyní platné vyhlášky o kmenech delší (30měsíční). Dále pracujeme na zpřehlednění všech stáží v tzv. malých oborech (viz výše) ve vzdělávacím programu, protože tyto stáže považujeme za velmi důležité pro budoucí praktické lékaře.

• Co pro mladé lékaře s problémy ve vzdělávacím programu děláte?

Hned po příchodu na katedru IPVZ jsme s doktorem Bednářem poznali složitost situace. To vedlo doktora Bednáře k tomu, aby navázal na práci paní doktorky Urbančíkové; kromě další práce sepsal návod Jak vyplnit přihlášku ke zkoušce k oboru VPL se všemi podrobnostmi.

Denně odpovídáme na mnoho e‑mailů s žádostí, jak při plánování předatestační přípravy postupovat. Algoritmy jsou složité, protože situace složitá je. V tuto chvíli nevidím cestu, jak situaci podstatně zjednodušit beze změny legislativy týkající se vzdělávání, a to jak zákona č. 95/2004 Sb., tak i vyhlášky č. 397/2020 Sb., o kmenech (VPL se týká příloha č. 19, interního kmene potom příloha č. 6), tak i Věstníku MZ ČR, částka 3/2018, která specifikuje vlastní specializovaný výcvik v oboru všeobecné praktické lékařství. Ten se nyní snažíme upravit a specifikovat v něm všechny stáže v „malých oborech“ tak, aby mohl být zrušen LOG­BOOK. Zjednodušený přehled vzdělávacího programu bychom potom rádi umístili na web naší katedry spolu s aktivními odkazy a také vše sdíleli se sdružením Mladí praktici a s jejich webem tak, aby se mladí lékaři mohli lépe zorientovat.

Je to práce na velmi dlouhou dobu. Nacházíme se uprostřed bojiště.

• Jak se dozví mladý lékař o kurzech, které musí v rámci předatestační přípravy absolvovat?

Informace nalezne v tzv. LOGBOOKU, který vznikl na základě staršího konceptu. Neexistuje v elektronické podobě, kupuje se na IPVZ. Slouží k zápisu absolvovaných stáží a provedených výkonů. Je to užitečná pomůcka, nad jejímž vznikem se (s trochou nadsázky) pravděpodobně sešlo několik teo­re­ti­ků, kteří rozhodli, kolik výkonů při které stáži má lékař v předatestační přípravě provést. Problém je však v tom, že na mnohých akreditovaných pracovištích se příslušné výkony prostě neprovádějí nebo se provádějí v nedostatečném počtu. Například pět sternálních punkcí by pro mne na hematologickém oddělení nepředstavovalo problém, ale kolegové z regionálních interních oddělení mě ubezpečují, že tento výkon jim v rámci dané nemocnice nepřísluší. Realizace výkonů je také velmi těžko zpětně ověřitelná.

Pro tyto problémy téměř všechny obory LOGBOOK opustily, zůstal jen v pediatrii a všeobecném praktickém lékařství. Důvodem jeho perzistence je kromě jiného uvedení všech povinných stáží a kurzů a přehledu celé praxe, kterou je třeba absolvovat, v tabulkách, v nichž se dá lépe zorientovat než přímo ve vzdělávacím programu (včetně doplňujících poznámek). V současnosti jsou tyto povinnosti uvedeny i na webu IPVZ v záložce Všeobecné praktické lékařství, Vzdělávací programy (viz Kudy k atestaci).

• Vyučujete i téma, jak se dostat k atestaci?

Nejasnosti ve Vzdělávacím programu vedly MUDr. Josefa Štolfu k zavedení kurzu Novinky ze všeobecného praktického lékařství. Podstatnou část tohoto kurzu tvořily organizační pokyny, nyní se informace snažíme přenést na web tak, abychom se v tomto kurzu mohli více věnovat samotné medicíně. Individuální vysvětlování nejasností ve vzdělávacím programu doposud tvoří značnou část naší pracovní náplně. Někdy jde o složité případy, ale často také o neschopnost nebo nechuť si dohledat informaci a bohužel také o neinformovanost školitelů. Pro ně pravidelně organizuje katedra odborný seminář školitelů zavedený také panem doktorem Štolfou. Od minulého roku jsme také zahájili tradici setkávání školitelů a komisařů v oboru VPL s vedením katedry na kongresech praktických lékařů.

• Můžete stručně charakterizovat správný postup realizace vzdělávacího programu, respektive potíže při jeho nedodržení?

Správná praxe je najít si školitele, který převezme spoluzodpovědnost za organizaci vzdělávání – školitel musí mít platnou akreditaci pro zvolený vzdělávací program. Individuální absolvování stáží a snaha o jejich zpětné uznání v rámci předatestačního vzdělávání nejsou systémové a jsou spojeny s mnoha nejasnostmi. Vše se však odvíjí od dostupnosti re­zi­den­čních míst a zásadně také stojí na ohodnocení školitelů. Lékař v předatestační přípravě musí mít plný úvazek (podle zákona č. 95/2004 Sb., snížený úvazek je přípustný do 0,5, u rodičů pečujících o dítě předškolního věku min. 0,2 za předpokladu adekvátně prodloužené celkové doby vzdělávání) a alespoň minimální zaručenou mzdu. Školitel bez rezidenčního místa však platí školenci i povinné stáže v jiných zdravotnických zařízeních. To udělá lékař pro svého potomka. Za korektní řešení nepovažujeme ani tzv. stabilizační smlouvy, které zakotvují povinnost odpracovat určitou dobu po atestaci u školitele.

Letos některé nemocnice nabídly úvazek lékařům v předatestační přípravě v oboru všeobecné praktické lékařství, ale tam zase chybí trvalý kontakt s praktickým lékařem – školitelem. V nemocnici s akreditací pro vzdělávání ve kmeni v oboru všeobecné praktické lékařství tak lze získat vzdělání potřebné k absolvování kmene s tím, že minimálně jednou za měsíc navštíví lékař v předatestační přípravě ordinaci praktického lékaře – školitele – a následně i část kmene absolvuje v souladu se vzdělávacím programem u svého školitele.

• Určitě máte vytčeny cíle, čeho chcete dosáhnout.

V současnosti se snažíme ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství a sdružením Mladí praktici vytvořit mapu školitelů, abychom věděli, kolik jich je, kteří z nich jsou aktivní a kde je mladí lékaři najdou. Zjišťujeme, že je nutné oslovovat studenty již pregraduálně, aby mohli navštívit ordinace praktických a venkovských lékařů-školitelů, aby se seznámili s náplní jejich práce. Rádi bychom je nad­chli pro obor ještě před promocí. Bez mapy školitelů nemůžeme studentům nabídnout, aby se do jejich ordinací podívali a zjistili, že jde o velmi atraktivní a zajímavou práci.

Snažíme se také zjistit, jaké jsou požadavky na praktické lékaře v jednotlivých krajích. Demografické studie jednoznačně říkají, že praktičtí lékaři stárnou. K získání mladých praktických lékařů do regionů je zapotřebí spolupráce s místními zastupitelstvy, pojišťovnami, IPVZ a ministerstvem zdravotnictví.

• Jaké cíle máte přímo ve vzdělávacím programu?

Součástí předatestační přípravy jsou kurzy, jejichž organizování nás velmi baví. Snažíme se o širší mezioborovou spolupráci a o zkvalitnění obsahu kurzů. Vedle prezenčních kurzů pořádáme i webcasty nebo webináře, které je možno absolvovat v rámci celoživotního vzdělávání. Za zásadní považuji kurz pro školitele.

• Zaměřujete se tedy i na školitele.

Ano, jednou z našich priorit je udržet a rozvíjet kvalitu školitelů. Navíc bychom chtěli zlepšit jejich pozici a ohodnocení jak společenské, tak finanční a tím zvýšit i jejich motivaci školit mladé lékaře. Optimální je, když je mladý lékař školen v rámci rezidenčního místa, což je dotace státu na plat mladého lékaře, odborné stáže a pro školitele zbyde jen velmi malá část dotace (některé měsíce, během kterých je školenec na dražších stážích, např. ZZS, dokonce nevybyde na školitele žádná odměna). Pokud školitel nezíská reziden­ční místo, pak školí zadarmo, a ještě svého školence dotuje. Situace někdy donutí mladého lékaře se dát zaměstnat v nemocnici, kde se školí bez školitele, což není v souladu se vzdělávacím programem. Případně se zařadí do jiného programu a následně změní obor. V řetězcích někdy školitel nepracuje ve stejné ordinaci jako školenec, což s sebou zase nese riziko nedostatečného dozoru (do zkoušky po kmeni), respektive dohledu školitele nad školencem.

• Vidíte způsob, jak tuto situaci zlepšit?

Existují dvě vize, které by mohly fungovat: podle první školitel školí svého školence, který minimálně po nějakou dobu zůstane pracovat v jeho ordinaci a často ji i později převezme, podle druhé by mohla vzniknout síť školicích center, která jsou schopna zapojit a školit více lékařů. S výhodou by mohla fungovat venkovská školicí centra, která by ukázala reálnou praxi a mohla by motivovat lékaře zůstat po atestaci na venkově, kde praktičtí lékaři chybějí. To však vyžaduje zdroje. Pro letošní rok se jeví, že je rezidenčních míst nedostatek, resp. řada žadatelů dotaci nezískala a výše dotace opět nepokryje veškeré náklady spojené se školením, zejména potom již zmiňované adekvátní ohodnocení lékaře‑školitele. Nyní jsou vypsána výběrová řízení pro školence (informace na webu SVL a na stránkách ordinací, kterým rezidenční místo bylo přiděleno), pokud se všechna místa v jednotlivých krajích neobsadí, budou ještě na podzim nabídnuta školitelům, kteří mají zájemce o školení, ale dotaci v prvním kole nezískali. V regionech, kde chybějí praktičtí lékaři, je bohužel (a zcela logicky) i nedostatek školitelů. Rezidenční místa přiděluje ministerstvo zdravotnictví na základě stanoviska akreditační komise. Zatím nám chybí přesná zpětná vazba o situaci v rezidenčních místech a propojení krajů.

• Nejsou i překážky ze strany mladých lékařů?

Poměrně mnoho mladých lékařů se chce dát zaměstnat, mají obavy ze zřizování vlastní ordinace, chtějí mít klid, chtějí mít finanční zabezpečení pro sebe i rodinu, cestovat a být samostatní. Představa venkovské ordinace v nich vzbuzuje hodně obav.

Podle nedávno uveřejněného průzkumu jsou mladí lékaři atrahováni do oblastí, kde mají zajištěny služby pro rodinu. Zlepšení situace tedy není představitelné bez podpory místních zastupitelstev. Velmi zřídka jde ve městě vyškolený praktik pracovat do venkovské praxe. Větší je šance, že lékař zůstane v místě, kde byl školen.

• A co dále plánujete?

K dalším dílčím cílům pak patří třeba úprava atestačních otázek. Radíme se se zkušebními komisaři, jak je lépe strukturovat, aby se stanovil standard k tomu, co praktický lékař opravdu ke své práci potřebuje vědět. Zabýváme se metodikou zkoušek, snažíme se organizovat vzdělávání i pro nás. Na podzim se zúčastním kurzu pro školitele v našem oboru ve slovinském Bledu, od čehož si slibuji získat mezinárodní zkušenosti.