Budoucnost nabízí praktikům více odbornosti

Ve dnech 8. až 10. dubna se do Prahy sjeli praktičtí lékaři ze všech koutů České republiky. Důvodem bylo konání V. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP. Na konferenci uskutečněné ve Slovanském domě vystoupila řada specialistů a na slovo vzatých odborníků ve svých oborech. První várku informací, připomenutí, případně i novinek, jež předali ve svých poselstvích praktickým lékařům, jsme otiskli v minulém čísle na str. B4 a B5, dnes přinášíme dokončení.

V minulém čísle jsme mimo jiné zmínili kritická slova předsedy SVL ČLS JEP doc. MUDr. Svatopluka Býmy, CSc., že navzdory oficiálním vládním proklamacím není význam primární péče doceňován; prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., proděkan LF UK v Hradci Králové, zase zdůraznil, že praktici budou v blízké budoucnosti tlumit některé dopady zdravotnické reformy na pacienta, což bude vyžadovat růst a posílení jejich odborných kompetencí, a MUDr. Jana Vojtíšková se zamýšlela nad nejpalčivějšími etickými otázkami. Dokončení odborných vystoupení přinášíme v následujícím textu.

Alergie sílí a praktici by měli převzít část testování

Doc. Čáp upozornil také na silná dogmata, která ohledně alergií stále přetrvávají a jež v podstatě lze shrnout jako fenomény zbytečného přeceňování a neoprávněného podceňování. „Na alergii na včelí jed u nás ročně umírají jen 1 až 3 osoby, v Německu kolem 10 lidí za rok.

Mezi veřejností se přitom jedná o značný strašák. Na druhé straně u takového latexu, alergenu přijímaného hlavně inhalační cestou, si málokdo uvědomuje, že dnes je prakticky všude kolem nás, třeba u každé silnice. Kolik dnes jezdí aut, víme všichni. Zásadní a podstatný je však také fakt, že vlivem stále se zhoršujícího životního prostředí stoupá agresivita jednotlivých alergenů. Řada lidí vůbec netuší, že se alergeny mění a zvětšují. Příkladem, kde to máme potvrzeno, je třeba ambrózie.“

„Podle studie provedené v americkém Denveru má kolem 50 % pacientů pozitivní prick testy, což neznamená, že jsou alergičtí, ale vypovídá to o citlivosti. Do jaké míry je to reprezentativní, ponechám na nich, ale nepochybně jde o memento,“ řekl v úvodu své přednášky doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D., přednosta Oddělení alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce v Praze. „Amerika je pro nás laboratoř. Do 10 let je to u nás taky.“ Připomněl hlavní alergeny, tedy kočku, latex, včelí jed, plísně, pyl a roztoče. „Kočka je v přehledu proto, že je skutečně nejvíce alergizující. Nejde jen o její srst, ale i exkrementy a sliny, jimiž se olizuje.“

Doc. Čáp upozornil také na silná dogmata, která ohledně alergií stále přetrvávají a jež v podstatě lze shrnout jako fenomény zbytečného přeceňování a neoprávněného podceňování. „Na alergii na včelí jed u nás ročně umírají jen 1 až 3 osoby, v Německu kolem 10 lidí za rok.

Mezi veřejností se přitom jedná o značný strašák. Na druhé straně u takového latexu, alergenu přijímaného hlavně inhalační cestou, si málokdo uvědomuje, že dnes je prakticky všude kolem nás, třeba u každé silnice. Kolik dnes jezdí aut, víme všichni. Zásadní a podstatný je však také fakt, že vlivem stále se zhoršujícího životního prostředí stoupá agresivita jednotlivých alergenů. Řada lidí vůbec netuší, že se alergeny mění a zvětšují. Příkladem, kde to máme potvrzeno, je třeba ambrózie.“ prick testy. „Náplasťové testy lze označit spíše za tradici v naší zemi,“ podotkl.

K délce léčby alergií uvedl, že podle doporučení WHO měla trvat 3 až 5 let, ačkoli v této oblasti nepanuje jednoznačná shoda. „Z hlediska praktické medicíny může trvat třeba jen 4 roky, ale méně než 3 by to opravdu být nemělo. V neposlední řadě se na mezinárodních fórech zdůrazňuje i skutečnost, že aby byla léčba alergií efektivní, měla by být kontinuální. Samozřejmě jsme vázáni tím, co nám pojišťovny proplatí. Tento rejstřík lze pochopitelně navýšit, ale je to čas beroucí aktivita. I ekonomickou stránku je samozřejmě nutné vzít do úvahy.“

Doc. Čáp seznámil přítomné lékaře také se svou představou vzájemné spolupráce. „Jako praktici můžete vykonat některá vyšetření a následně mi poslat výsledky,“ obrátil se na přítomné praktické lékaře. „Pokud totiž mám vykonat veškeré testy já jako specialista, ačkoli je může provést praktik, stanovení diagnózy a nasazení léčby se zbytečně neúměrně prodlužuje, a to třeba i o měsíc. Proto bych velmi ocenil co nejužší spolupráci vás, praktiků, s námi, specialisty, a sice v té podobě, že byste předem provedli aspoň část laboratoře.“ Následně uvedl, že bývá velmi potěšen snahou o spolupráci ze strany praktiků alespoň ve formě konzultací.

„Když si sesumírujeme, co vlastně chceme, bývá taková konzultace oboustranně přínosná a my, specialisté, jsme za takový přístup vděční.“ Jako nejčastější chybu před vyšetřením u alergologa Petr Čáp označil opomenutí vysazení antihistaminik. „Často se mi stává, že mi praktičtí lékaři pošlou pacienta k provedení prick testů a až na místě zjistíme, že nebyla vysazena antihistaminika.“ Z dalších aspektů, které by měli praktici u pacienta ohlídat před odesláním k testům na alergologii, zdůraznil, že by alespoň měsíc před testováním neměl projít žádnou virózou.

Z hlediska léčiv hovořil doc. Čáp jednoznačně: „Máme dnes obrovské množství léků. Nechť mi farmaceutické firmy prominou, podle mého názoru většinu z nich pacient vůbec nepotřebuje. Naopak existují samozřejmě léky, jejichž užívání je naprosto nezbytné. Mnohé léčivo zasahuje i do oblastí, o nichž bychom si mysleli, že to anatomicky není možné. Skutečně existují nosní spreje, které mohou ovlivnit i oční spojivku. Šikovnou pomůckou jsou všelijaké novinkové aplikátory, které dokážou fungovat jako zahradní rozprašovače a dopravit látku všude tam, kam se má dostat. Jinak jsem se sám dost divil, jak malou plochu například v nose běžné aplikátory obsáhnou.“ Závěrem své přednášky se zmínil i o astmatu, jež se díky kvalitním léčivům daří léčit až v 90 % případů.

Bolest v ordinaci praktického lékaře – vymoženost MD injekcí

„Protože benefitem musí být úleva od bolesti a minimum nežádoucích účinků, je vhodné a nezbytné vrátit se k preskripci silných opioidů, více využívat kombinaci takzvaně opomíjených léků, paracetamolu, kodeinu. Samozřejmě je nutná dobrá znalost NSA.“ Tato slova mj. zazněla z úst MUDr. Bohumila Skály, Ph.D., jenž si dal za úkol seznámit praktické lékaře s aktuální novinkou – MD injekcemi. Tyto injekce, jejichž základní složkou je kolagen obohacený o fytofarmaka s analgetickým a antiflogistickým účinkem, působí proti fyziologické degeneraci kloubů a přidružených tkání. Léčebný efekt spočívá ve vytvoření bariéry, funkci lubrikátoru a restrukturalizaci. „Dnes jde o velmi nadějnou doplňkovou léčbu, která má velký potenciál být do budoucna i léčivem první volby,“ sdělil Skála.

Pro praktického lékaře je dobrou zprávou, že aplikace léčebné látky těmito injekcemi může proběhnout nejen intraartikulárně, ale také subkutánně a intradermálně. Používají se samostatně i jako podpůrná léčba – v tom případě vedou ke snížení farmakologické léčby, což Bohumil Skála považuje za zcela zásadní moment. Jako kasuistiku zmínil případ vlastní příbuzné, která měla omezenou hybnost kotníku po staré tříštivé zlomenině a špatnou chůzí vyvolané zhoršení artrózy v koleni.

Po aplikaci obstřiků injekcí MD Knee došlo k natolik výraznému zlepšení, že pacientka nemusí pravidelně užívat analgetika, a bolest se natolik zmírnila, že ji v noci nebudí. „Je škoda, že tato léčba není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a naopak je hrazena léčba neefektivní se spoustou nežádoucích účinků,“ povzdechl si Skála závěrem.

Neuropatická bolest je mezioborový problém

Rok 2008 přinesl mimo jiné novou definici neuropatické bolesti. Mezinárodní asociace pro léčbu bolesti (IASP) ji nyní klasifikuje jako přímý důsledek poškození nebo nemoci, která postihuje somatosenzorický nervový systém. Průzkumy v ordinacích praktických lékařů, jež lze označit za reprezentativní, ukazují, že neuropatická bolest je významnou součástí bolesti chronické a je častější, než si myslíme. „Zcela nezbytné je umět ji odlišit od bolesti nociceptivní, která má ochranný signální význam. Neuropatická bolest je vnímána jako palčivá až pálivá, šlehavá až žahavá, bývá při ní přítomnost allodynie (nebolestivý dotyk je vnímán bolestivě) a hyperalgezie,“ připomněl MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol.

Fenomén posledních pěti let pak údajně představuje bolest smíšená, což je termín původně vymezený pro bolest provázející růst nádorů. „Neuropatická bolest se může skrývat na různých místech, kde počítáme spíše s jinou příčinou. Například u 37 % pacientů s chronickou bolestí zad jde o bolest neuropatickou. Uvážíme‑li, že právě mezi pacienty s chronickou bolestí zad je velká skupina osob, u níž konvenční léčba analgetiky a antirevmatiky nepřináší žádný efekt, mohla by právě zde dosáhnout úspěchu racionální léčba neuropatické bolesti,“ řekl Mazanec.

Jde‑li o diagnostiku neuropatické bolesti, v současné době se jak při jejím výzkumu, tak v klinické praxi používají přehledné, jednoduché a srozumitelné dotazníky, které zvládne vyplnit sám pacient, například v čekárně u lékaře. A co MUDr. Mazanec vzkazuje praktickým lékařům? „Léčbu neuropatie mohou komplikovat komorbidity, jako jsou poruchy spánku, deprese a anxieta, proto je nezbytné soustředit se i na ně. Měly by být podchyceny speciálně zaměřenými léčivy, jako jsou např. antikonvulziva a antidepresiva. V současné době vyžaduje nemocný s neuropatickou bolestí skutečně mezioborovou péči. Základem je samozřejmě stanovení správné diagnózy a léčba základního onemocnění, např. kompenzace diabetu. Další léčba je symptomatická, a to lokální nebo systémová.“

V ČR je navíc v závěrečné fázi příprava Standardu pro léčbu neuropatické bolesti, který počítá s praktickým lékařem jako se zcela základním článkem. „Jeho úkolem je rozpoznat neuropatickou bolest u pacientů s chronickou bolestí, jež může mít celou řadu příčin. Dalším postupem je pak konzultace s neurology či algeziology. Předepsat účinné léky dnes mohou bohužel pouze neurologové či psychiatři, PL však může pomocí již zmíněných dotazníků sledovat účinnost léčby. Dále má PL klíčovou úlohu v tom, aby pokud možno zabránil nadužívání neefektivních analgetik a vzniku závislosti na nich,“ doplnil MUDr. Mazanec.

Roztroušená skleróza přestává být osudovým ortelem

Roztroušená skleróza přestává být osudovým ortelem Zajímavé informace zazněly v souvislosti s roztroušenou sklerózou, o níž pohovořila prof. MUDr. Eva Havrdová, Ph.D., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Posledních 20 let podle ní přineslo mnoho změn v prognóze. Chorobu lze diagnostikovat již v době vývoje prvních příznaků, a to díky MRI s použitím gadolinia a samozřejmě vyšetření mozkomíšního moku.

Terapie proto může být zahájena velice záhy, už po první atace choroby. Léky 1. volby, tedy interferon beta a glatiramer acetát, jednak oddalují výskyt další ataky a invalidity a jednak udržují přijatelnou kvalitu života a prodlužují dobu přežití pacienta. Není‑li tato léčba účinná, lze ji eskalovat natalizumabem, první monoklonální protilátkou použitou v neurologii, což přináší stabilizaci nemoci.

K již zmíněné prognóze Havrdová dodává: „Včasné léčbě musí samozřejmě předcházet včasná diagnóza, tedy je nutné na ni pomyslet při výskytu příznaků, jako jsou zánět očního nervu, porucha hybnosti, závratě u mladých lidí i bohužel často přehlížené parestezie, nejčastěji připisované postižení páteře. Dnes existují i markery horší prognózy, proto je důležité nic nepodceňovat. K již zmíněné prognóze Havrdová dodává: „Včasné léčbě musí samozřejmě předcházet včasná diagnóza, tedy je nutné na ni pomyslet při výskytu příznaků, jako jsou zánět očního nervu, porucha hybnosti, závratě u mladých lidí i bohužel často přehlížené parestezie, nejčastěji připisované postižení páteře. Dnes existují i markery horší prognózy, proto je důležité nic nepodceňovat. Včasná imunoterapie dokáže oddálit nástup pozdních stadií nemoci o řadu let.“ Vyslovení diagnózy RS tak podle slov profesorky Havrdové pro většinu pacientů přestává být sdělením nepříznivého osudu.

esr

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE