Budoucnost léčby VPMD je v kombinaci

Pro řešení VPMD byla vyvinuta celá řada operačních technik, jako je laserová koagulace sítnice či transpupilární termoterapie. „Všechny tyto postupy zprvu vypadaly nadějně, ale pak se ukázaly jejich limity a vystoupily do popředí jejich nežádoucí účinky a komplikace. I když ani dnes tuto nemoc neumíme vyléčit, už zdaleka zde nejsme bezmocní a máme těmto pacientům co nabídnout,“ říká MUDr. Jan Ernest, Ph.D., prezident České vitreoretinální společnosti.

Nová éra léčby VPMD začala s nástupem protilátek proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF). Tato tzv. anti-VEGF terapie je první léčbou, která přímo brání patologické novotvorbě cév sítnice. Není použitelná u všech pacientů, pouze u nemocných s tzv. vlhkou formou VPMD. Ta je sice relativně méně častá, vyskytuje se jen asi u 15 % procent nemocných s VPMD, je ale zodpovědná za pětaosmdesát procent případů vážného poškození zraku.

První finančně dostupnou látkou, která se takto používala a ještě dnes v určitých indikacích používá, je bevacizumab (Avastin), lék registrovaný pro terapii karcinomu tlustého střeva. Ten působí plošně na všech šest isoforem VEGF. Endoteliální růstový faktor však má kromě nežádoucích účinků spojených s neovaskularizací také vliv pozitivní, především neuroprotektivní. Hlavně u pacientů s neuropatií, ať už ischemickou nebo diabetickou, může při opakovaném podávání silných inhibitorů VEGF teoreticky dojít k poškození zrakového nervu a celá léčba může být kontraproduktivní, nehledě na zcela praktické problémy spojené s tím, že terapie bevacizumabem je stále „off-label“, tj. neprošla patřičnými klinickými studiemi, které by prokázaly bezpečnost a účinnost očního podání této látky.

Bevacizumab je nyní využíván hlavně u pokročilejších stavů. Pokud se však podaří zachytit onemocnění v časné fázi, jsou dnes k dispozici selektivní inhibitory VEGF, které ovlivňují jen některé isoformy VEGF, přičemž nemají negativní dopad na normální vaskularitu a zrakový nerv. Klinické zkoušení mají za sebou dvě takové látky. Pegaptanib (Macugen) je selektivním inhibitorem VEGF 165 a ranibizumab (Lucentis), který navíc inhibuje ještě VEGF 121, čímž pokrývá dvě hlavní isoformy, jež se podílejí na růstu neovaskulárních membrán.

Drahé, ale účinné

„Základní problém nyní představuje fakt, že tato anti-VEGF léčba je velice drahá. V našich podmínkách stojí jedna dávka pro intravitreální injekci Macugenu 21 000 korun a u Lucentisu 35 000 korun,“ říká J. Ernest. „Macugen se na našem trhu objevil dříve a je již kategorizován. Pojištovny tuto léčbu hradí, doplatek pacienta je pět set až sedm set korun, což je myslím snesitelné. Lucentis je dražší, je však díky širšímu spektru účinnější. Vidíme, že v některých situacích Macugen selhává. U recidivujících neovaskularizací převažuje isoforma 121, kterou tento lék nepokrývá,“ vysvětluje J. Ernest.

Nemá přitom podle něj cenu čekat, až vůbec k recidivě dojde. „Je navýsost jasné, že čím dříve léčíme, to znamená s lepším počátečním visem, menším ložiskem, menší exsudací, tím je  lepší dlouhodobý efekt. Ze studií víme, že jenom šest procent pacientů dosáhlo při léčbě Macugenem zlepšení visu o více než patnáct písmen Snellenových tabulek. U Lucentisu díky jeho komplexnějšímu působení je to téměř čtyřicet procent,“ uvádí Jan Ernest.

Nižší počet aplikací = nižší cena

Není přitom jasně dáno, že léčba Macugenem je levnější. „Nabízí se otázka, zda je u Lucentisu nezbytných devět dávek za rok stejně jako u Macugenu. Studie PIER zjistila, že u čtyřiceti procent pacientů léčených Lucentisem stačí k udržení zlepšené zrakové ostrosti po úvodní fázi léčby dávkování v režimu jedenkrát za tři měsíce. Další dávka Lucentisu se proto v praxi indikuje podle individuální reakce na léčbu. To samozřejmě v důsledku znamená v průměru nižší počet aplikací, a tedy i nižší cenu. U Macugenu se takto počet dávek snižovat  nemůže. Když se náklady na léčbu propočítají na základě těchto poznatků, je Lucentis výhodnější – s menšími náklady nám umožní dosáhnout toho, co chceme – nejen stabilizace stavu, ale u značného procenta pacientů i zlepšení zrakových funkcí tak, aby byli opět schopni číst, řídit auto či sledovat televizi,“ uvádí Jan Ernest.

Obdobně hovoří i doporučení britského regulačního úřadu NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) z dubna 2008 –  to jako lék první volby u vlhké formy VPMD doporučuje Lucentis.

Budoucnost efektivní terapie VPMD leží podle J. Ernesta v kombinované léčbě. Publikovány jsou již první výsledky s kombinací tzv. fotodynamické terapie, která uzavře již vytvořené patologické cévy v sítnici, a následné aplikace anti-VEGF protilátky. „Tím zkombinujeme dva mechanismy účinku – postihneme jak cévy již vytvořené, tak zároveň díky působení anti-VEGF zamezíme tvorbě dalších patologických neovaskularizací.

Zablokováním patologických cév logicky dochází k hypoxii, a ta je stimulem pro vyplavení VEGF (jeho produkce kulminuje cca po 12 hodinách). Následné podání anti-VEGF protilátky je proto logickým řešením,“ popisuje MUDr. Ernest.

Jak podotýká J. Ernest, oblast léčby vlhké formy VPMD se v poslední době dynamicky rozvíjí: „Avastin, Macugen i Lucentis zachycují vasoproliferativní faktor, který je již vyprodukovaný do extracelulárního prostředí. Již dnes se ale vyvíjejí látky, které působí intracelulárně.“ V terapii vlhké formy VPMD lze tedy do budoucna očekávat další novinky, které lékařům rozšíří dosavadní možnosti léčby této závažné choroby.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 16/2008, strana A13

Zdroj: