Bude rok 2015 pro českou osteologii bodem zlomu?

O diabetu se hovoří jako o novodobé epidemii. Avšak osteoporóza postihuje téměř stejný počet pacientů ve vyspělých zemích a vede k častějšímu úmrtí než některá onkologická onemocnění. Péče o pacienty v ČR podle prof. MUDr. Vladimíra Paličky, CSc., dr. h. c., předsedy Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP, není dostatečná. Většina pacientů o své chorobě neví a mnozí z těch, kdo o ní vědí, nemají adekvátní léčbu. Je mnoho důvodů, proč stav změnit.

Pane profesore, jak byste charakterizoval současné postavení osteologie v ČR?

Klinická osteologie je považována za mladý obor, protože se vyčlenil jako samostatný v nedávných letech. Odborná společnost však vznikla již asi před dvaceti lety a jejími členy jsou nejen specialisté na onemocnění skeletu, ale protože jde o interdisciplinární obor, sdružuje i lékaře dalších specializací, jako jsou například gynekologové, internisté, nefrologové, endokrinologové, revmatologové, ortopedi a další. Na onemocnění skeletu je nutné pohlížet jako na komplex různých patologických dějů, které vedou k postižení kostí. Zpravidla nejde o jednoduchou problematiku.

O osteoporóze se tu a tam hovoří, ale je této chorobě věnována dostatečná pozornost?

Systém péče o pacienty s chorobami skeletu v ČR není příliš rozvinutý. Osteoporóza je velmi rozšířenou chorobou. Statistické údaje napříč vyspělými zeměmi hovoří o postižení sedmi až osmi procent populace, což je číslo prakticky srovnatelné s výskytem diabetu. Pro ČR to znamená zhruba 750 000 pacientů s osteoporózou. Tato choroba se projeví často až komplikacemi, tedy osteoporotickou frakturou. V časnějších stadiích se mohou objevit bolesti, ale ty jsou neurčitého charakteru a jsou většinou nesprávně připisovány věku. Proto osteoporóza často až do zmíněné, zhusta komplikované fraktury uniká diagnóze. Pokud dojde ke zlomenině krčku stehenní kosti, má pacient v následujícím roce dvacetiprocentní riziko úmrtí na komplikace a následky spojené s frakturou. To neplatí jen pro ČR, ale statistické údaje jsou podobné po celém světě. Ostatně i Karel IV. zemřel na pneumonii jako důsledek zlomeniny krčku stehenní kosti.

Americká data prokazují, že na následky osteoporózy zemře více lidí než na karcinom prsu. V Česku si ročně zlomí krček stehenní kosti minimálně 20 000 lidí, do roka pak v důsledku této fraktury zemřou čtyři tisíce pacientů, což je více než deset lidí denně.

To má jistě i ekonomické konsekvence.

Osteoporóza nevznikne ze dne na den, ale vyvíjí se po několik let. Postmenopauzální osteoporóza většinou uniká pozornosti nejen diagnostické a léčebné, ale především preventivní. V době, kdy začíná estrogenů ubývat, lze jednoduchými preventivními opatřeními vývoj osteoporózy zastavit nebo alespoň zpomalit. Populace nemá dostatečné povědomí o tom, co dělat v prevenci osteoporózy.

Opatření přitom nejsou nikterak složitá: zdravá životospráva s dostatkem pohybu, nekouření, dostatečný příjem vitaminu D a vápníku. Prevence osteoporózy nestojí zdravotní systém takřka nic.

Ani včasná diagnostika není složitá nebo ekonomicky náročná. Vychází z klinického vyšetření pacienta a potvrzení přinese celotělová denzitometrie, která stojí několik set korun. Toto vyšetření se neopakuje často a neznamená zátěž pro zdravotní systém. Nediagnostikované nebo pozdě rozpoznané případy představují daleko větší ekonomickou zátěž. A to nezmiňujeme morálně‑etická kritéria a kvalitu života nediagnostikovaných nemocných.

Je dost pracovišť, která se nemocným s osteoporózou věnují?

Již v minulosti jsme se snažili podnítit vznik sítě osteologických pracovišť, ale příliš úspěšní jsme nebyli. Nyní jednáme velmi intenzivně s ministerstvem zdravotnictví, aby se utvořila pracovní skupina k vytvoření sítě osteologických ambulancí. Vzhledem k celkovému počtu pacientů s osteoporózou není možné, aby několik současných specializovaných pracovišť převzalo všechny nemocné do péče. Péče musí začít u praktických lékařů, terénních specialistů nebo gynekologů, kteří budou na osteoporózu zejména u postmenopauzálních žen myslet, odešlou je na vyšetření a následně k léčbě do specializované poradny. Tito „terénní“ lékaři však musejí mít kam takového nemocného poslat. Proto by měla vzniknout síť specializovaných pracovišť jednak na úrovni „okresů“, pro složitější případy na úrovni krajů a fakultních nemocnic.

V současnosti je dohledatelných dvanáct osteocenter. Ta mají oficiální statut centra s právem předepisovat centrovou léčbu?

Tato osteocentra mají zvláštní postavení. Kdysi dávno byla osteocentra ministerstvem zdravotnictví ustanovena, ale bylo to v okamžiku personální změny na postu ministra. Někteří ředitelé nemocnic toto nařízení akceptovali, jiní nikoli. Chybí však systémový přístup. Rádi bychom dosáhli stavu, kdy budou oficiálně ustanovena osteocentra, která musejí splnit oficiálně stanovená kritéria pro vybavení a personální zajištění péče o pacienty s chorobami skeletu.

V jiných oborech je ta nejdražší, zpravidla biologická léčba vázána na předpis v centrech. Jak tomu je v osteologii?

Centrová léčba má v osteologii velmi úzké portfolio, jde zatím o jediný přípravek – teriparatid, derivát parathormonu. Současných dvanáct osteocenter má s pojišťovnami uzavřenou smlouvu o preskripci tohoto přípravku. Bohužel jsme v tomto případě „výjimečným“ státem, kde je předpis tohoto léku limitován centrálně. Počet léčených osob se pohybuje kolem čtyř set v celém státě. Jde o nejúčinnější osteoanabolický lék, který je vyhrazen pro nejtěžší případy, většinou pro ty, u nichž ostatní léčba selhala. Takto limitované podání teriparatidu však není v žádné jiné vyspělé zemi. Existují evropské statistiky, v nichž figuruje ČR v dostupnosti této léčby na poslední příčce žebříčku. To je pro mne velmi deprimující.

Ve světové literatuře se to nazývá treatment gap: v ČR není osmdesát procent lidí s osteoporózou, kteří splňují indikační kritéria, vůbec léčeno.

Proč tomu tak je?

Jednak lékaři na osteoporózu u svých pacientů nemyslí, a tudíž není choroba diagnostikována, ale závažným důvodem je i vyčerpání kapacity stávajících osteologických pracovišť. Objednací doby činí několik měsíců.

Jak byste charakterizoval spolupráci s gynekology?

Většina pacientů s osteoporózou jsou ženy v postmenopauze. Někteří gynekologové o riziku osteoporózy vědí a pacientky na denzitometrii posílají, ale mnoho z nich tak nečiní. Mnoho členů naší odborné společnosti jsou gynekologové a myslím, že by bylo správné, aby léky proti osteoporóze předepisovali. Obávám se však, že by léčba osteoporózy byla nad jejich limity stanovené pojišťovnou. Jejich roli vnímám tedy tak, že by gynekologové rizikovou pacientku včas poslali na vyšetření a osteologické pracoviště by pak převzalo terapeutickou péči.

Všichni pacienti však nejsou postmenopauzální ženy.

Mnoho desítek procent tvoří osteoporóza z jiných příčin, než je nedostatek estrogenů. Určité nevelké procento tvoří i muži, kteří mají osteoporózu z nedostatku pohlavních hormonů, ale u nich se osteoporóza rozvíjí později a pomaleji. U značného počtu pacientů jde o sekundární osteoporózu při jiných chorobách. Jde o nemocné dlouhodobě léčené kortikoidy a dalšími léky, s chorobami zažívacího traktu, nefrologické pacienty. Proto je nutné zajistit multioborový přístup a cílenou osteologickou léčbu pro tyto pacienty.

Existují i jiná osteologická pracoviště než již dvanáct zmíněných center?

V Česku je více osteocenter než zmiňovaných dvanáct, která mohou předepisovat centrové léky. Jsou pracoviště s denzitometry, kde probíhá diagnostika. O jejich počtu nemáme přesnou evidenci, protože v mnoha případech se jedná o nestátní pracoviště, jejichž výkony nejsou hrazené z prostředků zdravotního pojištění. Počet všech pracovišť odhaduji na několik desítek. Podle prodejců v ČR funguje asi 80 denzitometrů, což není malý počet. Problém je v tom, že značná část těchto pracovišť již neposkytuje další péči. Tento nesystémový postup velmi ztěžuje dostupnost léčby a považuji jej za zcela špatný. Za diagnostikou musí následovat léčba – a taková pracoviště stále chybějí.

Již před dvěma lety jsme po dlouhých jednáních prosadili, že se osteologie stala oficiálním oborem se svým kódem pro pojišťovny.

Klinická osteologie má své číslo 110 a zkratku OST. Bohužel však pojišťovny tento kód nenasmlouvávají. Klinická osteologie se dostala i do systému nástavbových atestací. Atestaci je možné složit po zhruba dvanáctiměsíčním školení, které z velké části probíhá distančně. V současnosti je v ČR téměř padesát atestovaných klinických osteologů a toto číslo se každým rokem zvyšuje. Brzy budeme mít dost odborníků, kteří budou mít kompetenci nejen diagnostikovat, ale i léčit všechny typy osteoporózy, tedy i komplikovanou sekundární osteoporózu, včetně dětské osteoporózy.

Organizační základy jsou položeny, teď usilujeme, aby se začlenily do systému zdravotní péče v denní praxi. Snažíme se, aby byly akceptovány ministerstvem i pojišťovnami.

Dobrá, kdybychom chtěli problematiku shrnout, cílem nové koncepce je, aby všichni atestovaní osteologové mohli léčit celým portfoliem dostupných přípravků?

Ano. A doufám, že odborníků bude i nadále přibývat. Systém vzdělávání v klinické osteologii je velmi otevřený dalším oborům, které mají k metabolickým chorobám skeletu blízko. Jde například o internisty, nefrology, gynekology a další lékaře, kteří mají o tuto atestaci zájem.

Proberme nyní léčebné možnosti. Před mnoha lety byly uveřejněny a mylně interpretovány výsledky ohromné studie WHI (Women Health Initiative), které zcela zdiskreditovaly celou léčebnou skupinu – hormonální substituční terapii. Jaký názor na tuto skutečnost máty vy jako osteolog?

Většina gynekologů byla velmi znepokojena tehdejším oficiálním doporučením Státního ústavu pro kontrolu léčiv, který akceptoval tyto výsledky a zúžil indikace celé skupiny léčivých přípravků, které se používají jako hormonální substituční léčba u žen kolem klimakteria. Hormonální substituční terapie se zdá být prvním krokem v počátcích postmenopauzální osteoporózy. Osobně považuji substituci estrogeny při neexistenci kontraindikací za vhodnou léčbu příznaků estrogenního deficitu: klimakterického syndromu, deprese, poruch spánku, zhoršené kvality kůže i úbytku kostní hmoty. Z hlediska samotné osteoporózy je hormonální substituční terapie považována spíše za prevenci a odklad rozvoje této choroby do pozdějšího věku. U rozvinuté postmenopauzální osteoporózy dodání estrogenů nestačí, ale hormonální substituční léčba může být u těžké osteoporózy vhodným doplňkem.

Další skupinou dlouho používaných léků jsou bisfosfonáty. V současnosti jde asi o nejužívanější skupinu léčivých přípravků v terapii osteoporózy. Je tomu tak?

Bisfosfonáty jsou z celosvětového pohledu nejužívanější léky v terapii osteoporózy. Jde o chemické sloučeniny s prokázanou významnou účinností. Výrazně tlumí kostní resorpci. Bisfosfonátů je celá řada s mnoha odlišnostmi: některé z nich se vážou na kost po velmi dlouhou dobu, jiné zase více blokují aktivitu osteoklastů. Přípravky s denním užitím již vymizely, používají se týdenní, měsíční, tříměsíční a roční. Všechny už nejsou perorální, ale mnohé jsou injekční. Bisfosfonáty lze podávat personalizovaně, můžeme pro konkrétního pacienta vybrat vhodný přípravek s vhodným bezpečnostním profilem a minimem nežádoucích účinků.

Ale léčba bisfosfonáty je dlouhodobá a může mít, jako u všech léků, nežádoucí účinky. U velmi dlouhé léčby vysokými dávkami, především u onkologických pacientů léčených pro kostní metastázy, může ve výjimečných případech dojít například k osteonekróze čelisti. Při léčbě osteoporózy se podávají mnohem nižší dávky a osteonekróza čelisti se vyskytuje ve zlomcích procenta. Vždy se snažíme rizika minimalizovat, a proto nyní budeme ve spolupráci se stomatology vydávat doporučený postup, jak včas tuto komplikaci diagnostikovat, jak ji předvídat a jak dále postupovat.

Na našem pracovišti před zahájením léčby některými přípravky v prevenci osteonekrózy čelisti doporučujeme pacientům vyšetření na stomatologické klinice k posouzení rizika. Je‑li zapotřebí stomatochirurgický výkon, pak doporučujeme, aby byl proveden ještě před zahájením léčby bisfosfonáty.

Na stránkách SMOS jsem našla společné stanovisko k léčbě poruch metabolismu kostí u nefrologických pacientů. Jak se vám s nefrology spolupracuje?

Problematika kostních onemocnění u nefrologických pacientů, zejména dialyzovaných nebo transplantovaných, je velmi složitá. V červnu letošního roku jsme uspořádali ve spolupráci s nefrologickou společností pracovní den. U nás v Hradci Králové máme skvělou spolupráci s nefrology, především díky paní profesorce Dusilové Sulkové, která má pro problematiku těžkých poruch kostního a minerálového metabolismu u chronických nefrologických pacientů velké pochopení. V širším kruhu spolupracovníků připravujeme též stanoviska k tomuto tématu. Nejde jen o osteoporózu, ale například i o sekundární hyperparatyreózu, osteomalacii a další. Nejen diagnostika, ale i léčba je velmi komplikovaná, protože porucha renálních funkcí představuje u mnoha léčivých přípravků kontraindikaci. Terapie těchto pacientů patří na centralizovaná pracoviště, kde můžeme použít i jiné léky než bisfosfonáty, z nichž mnohé nelze u pacientů s těžkou poruchou ledvinných funkcí použít. V centru můžeme doporučit specializovanou diagnostiku i širší terapeutické spektrum.

Denosumab je první biologický lék v osteologii. Jak dlouho se používá?

Denosumab se u nás používá asi čtyři až pět let. Je to též antiresorpční lék a jde o monoklonální protilátku proti cytokinu RANKL.

Při léčbě osteoporózy je nutné jít až k podstatě a příčině onemocnění: jaký patologický mechanismus vedl k rozvoji choroby. Výzkumy posledních desetiletí odhalily význam mezibuněčných komunikací a roli určitých substancí jako poslů. Například cytokin RANKL stimuluje aktivitu osteoklastů. Zablokuje‑li se RANKL denosumabem ještě před aktivací osteoklastů, pak je utlumena i resorpce kosti. Oproti bisfosfonátům, které se navážou na povrch kosti a zůstávají v ní někdy i roky, denosumab zůstává v organismu sice dlouho, cirkuluje v krevním oběhu zhruba šest měsíců, ale pak se dostává takřka na nulové koncentrace v séru. Z toho vyplývá, že bisfosfonáty nelze „vysadit“, protože jsou v kosti, ale ukončit či přerušit léčbu denosumabem je relativně snadné.

Jaké místo v terapii osteoporózy má nyní další unikátní lék: stroncium ranelát?

Většina prací o tomto přípravku tvrdí, že má duální efekt: tlumí resorpci a podporuje novotvorbu kostí, což by znamenalo, že jde téměř o optimální lék. Je velmi dobře tolerován, užívá se v podobě ve vodě rozpustného prášku. Není však vhodný pro pacienty s nekorigovanou ischemickou chorobou srdeční, s nekorigovanou hypertenzí, respektive dalšími kardiovaskulárními rizikovými faktory, protože může zvyšovat výskyt kardiovaskulárních příhod. Osteoporóza je chorobou pokročilejšího věku, kdy má tyto potíže mnoho lidí. Avšak pro pacienty bez kardiovaskulárních rizikových faktorů představuje stroncium ranelát dobrou léčebnou modalitu.

Jediný teriparatid má osteoanabolický efekt.

Ano, jde také o přípravek s unikátním mechanismem působení: ovlivňuje translační mechanismy v buňce, takže v důsledku zvýšené exprese genů dochází k výrazné novotvorbě kosti. Podáváme jej pacientům, kteří za sebou mají několik zlomenin, nereagují na jinou léčbu. Efekt je úžasný: počet zlomenin ve sledovaném souboru poklesl ze stovek na jednotky, dochází k ohromnému nárůstu kostní hmoty a obnovená kost je velmi kvalitní. Jeho nevýhodou je nutnost denního injekčního podání a limitace doby podání na 18 až 24 měsíců. Po této době musíme novotvořenou kost udržet podáním denosumabu nebo bisfosfonáty.

Osteoporózu již lze úspěšně léčit a lidé, kteří umírají na její komplikace, umírají tedy zbytečně?

Naší snahou je, aby se léčba osteoporózy stala všeobecně dostupnou. Jde nám především o to, aby byly známy zásady primární a sekundární prevence, která je velmi levná. U všech pacientů se nepodaří zdravým životním stylem osteoporóze zabránit. Vždy tu bude mnoho nemocných například se sekundární osteoporózou, která vyžaduje specializovaný přístup. Rádi bychom, aby se osteoporóze věnovala stejná pozornost jako jiným civilizačním chorobám a aby všichni pacienti, kteří to potřebují, měli přístup k účinné léčbě.

Zdroj: Medical Tribune