Bude budoucnost léčby hypertenze v katetrizační terapii?
Pět z nich přinášíme v následujícím textu. V posledních letech se objevilo v oblasti hypertenze několik novinek, z nichž část byla publikována ve zhuštěné podobě v dokumentu s názvem Přehodnocení doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi pro diagnostiku a léčbu hypertenze; vyšel zhruba před rokem v Journal of Hypertension.
„K nejdůležitějším změnám, které jsou v tomto dokumentu uvedeny, patří změna názorů na cílové hodnoty systolického krevního tlaku. Díky výsledkům velkých klinických studií z poslední doby, např. studie ACCORD, ACCOMPLISH a některých dalších, došlo k přehodnocení hodnot krevního tlaku u nejrizikovějších skupin nemocných, jako jsou diabetici, pacienti s renální insuficiencí, metabolickým syndromem po infarktu myokardu či CMP.
U všech těchto skupin nemocných se dříve doporučovalo snížení systolického krevního tlaku pod hranici 130 mm Hg. Od takto razantní intervence se dnes již upouští, protože se zdá, že může sice přinést pokles rizika vzniku CMP, ale současně se zvyšuje riziko vzniku koronárních příhod, protože průtok koronárním řečištěm je realizován převážně v diastole a při takto razantním snížení krevního tlaku může docházet k poruchám perfuze myokardu,“ říká prof. Widimský a dodává: „Zdá se, jako by existovala J křivka mezi rizikem koronárních příhod a výší krevního tlaku. Proto jsou u těchto rizikových skupin doporučovány cílové hodnoty systolického krevního tlaku podobné jako u normálních nekomplikovaných hypertoniků, a to na úrovni 130 až 139 mm Hg.
Další změna se týká častějšího používání kombinační léčby hypertenze, která vychází z faktu, že v poslední době byla publikována řada metaanalýz, jež dokládají přesvědčivý rozdíl v kompenzaci při použití maximální dávky jedné látky v monoterapii a podání dvou antihypertenziv v nižších či maximálně středních dávkách.
„Ukazuje se, že toto kombinované podání má až pětkrát větší antihypertenzní potenciál hlavně z pohledu snížení systolického krevního tlaku. Koneckonců použití jedné účinné látky v maximální dávce může vést ke zvýšenému riziku nežádoucích účinků, zhoršené toleranci i compliance. Čili obecně je kombinační terapie daleko více doporučována a podle posledních názorů se zdá, že bychom ji měli u celé řady pacientů použít již při zahajování farmakologické léčby,“ upozorňuje prof. Widimský.
V tomto kontextu se mluví o častějším používání tzv. fixních kombinací, dvou antihypertenziv v jednom přípravku. Ukazuje se, že tento moderní přístup vede již při zahajování farmakologické léčby k dosažení rychlejší kontroly terapie hypertenze a zlepšení adherence či persistence k léčbě. „Nadále však platí preferování pěti tříd antihypertenziv – inhibitorů ACE nebo sartanů, blokátorů kalciových kanálů, beta‑blokátorů a diuretik. Při zahajování léčby se stále více do popředí dostávají inhibitory ACE, AT1 blokátory a blokátory kalciových kanálů.“
Novinky v nefarmakologické léčbě
V posledních měsících letošního roku se podle prof. Widimského velmi živě diskutuje také o nových možnostech nefarmakologické terapie vysokého krevního tlaku u těžké hypertenze. Jedná se hlavně o dva přístupy. Prvním je stimulace vagových center v oblasti bifurkace karotid, kdy se pomocí podkožně zavedeného katetru stimulují vagová centra, čímž dochází ke snížení krevního tlaku. „Nutno podotknout, že jde o poměrně invazivní metodu, která je zatížena nemalým procentem lokálních komplikací ať už infekčních či v podobě krvácivých příhod. Tento fakt spolu se zatím nevýrazným poklesem krevního tlaku u některých pacientů vede k částečné skepsi ohledně reálného klinického využití této metody,“ komentuje prof. Widimský. Slibnějším nefarmakologickým přístupem je podle něj denervace renálního sympatiku.
V oblasti ledvin existují aferentní i eferentní sympatická vlákna, která na rozdíl od jiných orgánů vedou v oblasti stěny renálních tepen a jsou přítomna v adventicii, čímž se stávají dostupným cílem pro radiofrekvenční ablaci na rozdíl od jiných řečišť. „Po zavedení katetru do renální tepny nemocných s rezistentní hypertenzí a provedení ablace dojde k poklesu tonu sympatického nervového systému, jenž vede ke snížení periferní cévní rezistence v ledvinách a tím k poměrně dramatickému poklesu krevního tlaku. Je to metoda nová, která se teprve vyvíjí, nicméně máme k dispozici již první slibné výsledky.
První dvouletá data publikovaná na letošním Evropském kardiologickém kongresu ve Stockholmu před několika měsíci a na výročním zasedání Americké kardiologické společnosti vztahující se k léčbě malé skupiny pacientů, kteří byli rezistentní na antihypertenzní léčbu, ukazují, že u nemocných tímto způsobem ošetřených došlo k poklesu systolického krevního tlaku až o 33 mm Hg a diastolického o 12 mm Hg oproti těm, kteří byli léčeni stávající doporučovanou farmakologickou terapií.
Je však třeba konstatovat, že zatím máme výsledky výzkumu jen na relativně malých souborech, jež jsou navíc ještě heterogenní. Na druhou stranu vyřazení renálního sympatiku má výraznější antihypertenzní účinky, než jsme očekávali,“ uvádí prof. Widimský. Slibné výsledky s aliskirenem čekají na potvrzení v mortalitních studiích.
Slibné výsledky s aliskirenem čekají na potvrzení v mortalitních studiích
Novinkou v oblasti farmakoterapie hypertenze je zavedení nové třídy antihypertenziv, přímých inhibitorů reninu, majících zatím pouze jediného zástupce – aliskiren. Jedná se o osmou třídu antihypertenziv dostupnou na našem trhu, jež výrazně snižuje přímo tvorbu reninu a tím i vlastního účinného peptidu, angiotensinu II, který z reninu vzniká.
„Zdá se, že tento přístup je účinnější při potlačení aktivity systému renin‑angiotensin‑aldosteron než podání inhibitorů ACE a AT1 blokátorů, ale zařazení a postavení aliskirenu v paletě antihypertenziv určí až výsledky právě probíhajících mortalitních studií. Díky specifickému mechanismu působení se účinek tohoto přípravku zkoumá také u diabetiků 2. typu s diabetickou nefropatií a pacientů se srdečním selháním. Sluší se dodat, že tolerance této nové třídy antihypertenziv je zatím velmi dobrá a výskyt nežádoucích účinků je srovnatelný se sartany, tedy poměrně nízký,“ upozorňuje prof. Widimský.
Poslední novinkou, o níž se v poslední době v hypertenziologii velmi diskutuje, je otázka ovlivnění variability krevního tlaku, která je samostatným rizikovým faktorem pro kardiovaskulární choroby, zejména cévní mozkové příhody. „Ví se, že čím vyšší je variabilita krevního tlaku, tím vyšší je riziko CMP, což podporují i výsledky studií, z nichž vyplývá, že ta antihypertenziva, která jsou schopná co nejvíce tuto variabilitu ovlivnit, také nejvíce snižují výskyt cévních mozkových příhod,“ uzavírá prof. Widimský s tím, že z první metaanalýzy se zdá, že nejvýhodnější je v tomto kontextu podání blokátorů kalciových kanálů.
Zdroj: Medical Tribune