Britské guidelines k infekcím močových cest u dětí

Informaci, že infekce močových cest (IMC) patří k nejčastějším onemocněním u dětí, získávají již studenti medicíny asi všude na světě s následujícími základními údaji: spolu s onemocněním zažívacího traktu se IMC považuje u dětí za druhou vůbec nejčastější diagnózu v tomto věku, hned po postižení horních a dolních dýchacích cest. I u dospělých je IMC velmi častá, zvláště u žen. Internisté někdy uvádějí, že žena ve 4. až 5. deceniu, která nikdy neměla alespoň jednu ataku IMC (většinou cystitidu), je spíše výjimkou. Pokud se infekční agens dostane do ledvinného parenchymu, jde o pyelonefritidu (bakteriální intersticiální nefritida).

Akutní pyelonefritida je u dětí časté onemocnění, zvláště u kojenců a batolat. Má tendenci k recidivám, zvláště při morfologických nebo funkčních poruchách uropoetického traktu (důležitou roli zde hraje především vezikoureterální reflux - VUR). Rizikem pyelonefritidy je vznik parenchymatózních ledvinných jizev, které při oboustranném postižení mohou vést k omezení renálních funkcí a při rozsáhlých lézích až k chronickému selhání ledvin, jež vyžaduje někdy náhradní léčbu dialýzou či transplantaci ledvin již u dětí či dorostenců. Ale i při jednostranném postižení je vznik jizev často spojen s arteriální hypertenzí, která může být velmi významná. O skutečnosti, která se objevuje v komentáři Alana Watsona k britským doporučením, se už na fóru dětských nefrologů diskutuje delší dobu: klasické představy o vzniku parenchymatózních ledvinných jizev a úloze VUR byly v posledních letech poněkud korigovány. Ukázalo se, že např. jizvy mohou vznikat nejen v kojeneckém a batolecím věku, ale i daleko později. Jizvy lze detekovat v dysplastických ledvinách, se kterými se děti už rodí, což lze prokázat prenatálním sonografickým vyšetřením. V takových případech lze někdy zjistit i rozsáhlý VUR, aniž by byla přítomna IMC. Na druhé straně se dnes ví, že jizvy mohou vznikat i bez přítomnosti VUR. Nové světlo do problematiky vneslo vyšetření radionuklidovým scanem s DMSA, který je dnes běžně dostupný na většině pracovišť a stal se zlatým standardem pro detekci postižení parenchymu zánětem a pro nález jizev.

Aktualizace doporučení po osmi letech

Častost IMC a rizika s ní spojená by měla vést k tomu, že o této chorobě bude informován každý lékař, zvláště pak pediatr. Ten by pak v diferenciálně diagnostických rozvahách měl myslet zvláště na akutní pyelonefritidu (APN) už pro její vysokou prevalenci v populaci v nízkém věku. Je otázkou, proč tomu tak v řadě případů není u nás ani v řadě vyspělých zemí. Praktičtí pediatři mají samozřejmě odpovědnost za včasnou diagnózu první ataky APN, resp. jejích recidiv. Vzniklé parenchymatózní jizvy jsou trvalé a mají výše uvedená rizika. Proto se odborné pediatrické společnosti snaží vytvářet doporučené postupy diagnostiky a návody k léčbě, včetně snahy zavést i do této oblasti pravidla EBM (evidence based medicine). Většina pediatrů všude na světě měla možnost seznámit se s doporučeními American Academy of Pediatrics, která byla publikována v roce 1999 (PEDIATRICS Vol. 103 No. 4 April 1999). Současná britská doporučení se objevují o osm let později a respektují některé nové aspekty vycházející ze studií publikovaných v uplynulých letech. Snahou kliniků je tedy IMC co nejrychleji diagnostikovat a včas léčit, protože fakt, že odklad antibakteriální léčby je spojen právě s rizikem vzniku jizev, je znám již delší dobu.

Na mezinárodním kongresu International Pediatric Association, kterého se v Aténách koncem letošního srpna účastnilo více než 6 000 pediatrů, bylo problematice IMC věnováno několik symposií, resp. seminářů, kterých se účastnili i důležití partneři pediatrů - dětští urologové. Obecně lze konstatovat, a zaznělo to i na kongresu v Aténách, že v poslední době přibývá hlasů, které doporučují zaměřit se na včasnou diagnostiku, ale poněkud omezit invazivní instrumentální vyšetřování a omezit i radiační zátěž plynoucí z využívání zobrazovacích metod.

Diagnostika - na IMC hlavně myslet

V britských guidelines se uvádí známý fakt, že infekce močových cest, resp. akutní pyelonefritida u velmi malých dětí nejeví specifické symptomy a základ diagnostiky - průkaz infekčního agens v uropoetickém traktu - je ztížen technickými problémy se získáním moči u pacientů, kteří nemočí na povel (kojenci, batolata). To je ovšem známý fakt a i naši pediatři jsou vedeni k tomu, že vše začíná tím, že u dítěte s teplotou bez klasických příznaků kataru horních, resp. dolních dýchacích cest je třeba myslet především na APN! I u nás se chybuje v tom, že se u kojenců a batolat často nemyslí na IMC při jejich neprospívání, nevysvětleném zvracení, ale i subikteru! U kojence zabaleného v plenách samozřejmě nepoznáme dysurii, resp. polakisurii nebo přechodnou retenci. Pediatr se musí rodičů standardně ptát, jak vypadá u dítěte mikční akt - jak dítě močí, když se mikce objeví po rozbalení z plen. U chlapců je proud moči za normálních okolností plynulý, nepřerušovaný, močí docela vydatným obloukem. Obloukem, i když menším, močí i děvčátka, což u obou pohlaví usnadňuje záchyt moči ze středního proudu na kultivaci. Rodičů je potřeba se ptát, zda se jim nezdá, že pleny páchnou jinak, intenzivněji než obvykle (akcentace vzniku amoniaku při IMC). Nápadné skvrny na pleně samozřejmě rodiče hlásí většinou sami, i tak je ale třeba otázku položit. U batolat močících do nočníku je alarmujícím nálezem kalná moč s ev. příměsí krve, to naštěstí rodiče rychle vede k návštěvě pediatra. U dětí udržujících již čistotu může IMC vést k sekundární enuréze. Často se lékaři zapomínají ptát na předchozí nejasné ataky teplot bez kašle a rýmy, stejně jako na to, zda v rodině není anamnéza IMC u rodičů či sourozenců. Rodiče jsou schopni běžně zapomenout nahlásit, že dítě už bylo v minulosti pro suspektní nebo prokázanou IMC vyšetřováno, dokonce zobrazovacími metodami (to by ovšem mělo být zaznamenáno na příslušné stránce ve Zdravotním a očkovacím průkazu dítěte a mladistvého, což se ale většinou neděje!).

Technika odběru moči

Sami zastáváme názor, že moč ze středního proudu je možno získat ve všech věkových skupinách, tedy i u kojenců, jen je třeba vědět jak a mít k tomu příslušné pomůcky a trpělivý personál. Většina kojenců se suchými plenami (u jednorázových plen bohužel někdy těžko hodnotit) začne močit proudem do 15 minut a moč je možno zachytit do sterilní nádobky Uritestu Dulab či Uricult. Souhlasíme i s doporučením, kterým se sami řídíme: pokud se odběr ze středního proudu nedaří, nelze u dítěte s horečkou 40 °C čekat na další mikci po několika hodinách, zde je indikována katetrizace měchýře. Zatímco u děvčátek je to výkon většinou zcela bezproblémový, u kojenců-chlapců by měl cévkovat dítě zkušený pediatr za příslušné asistence (jedna osoba dítě fixuje, druhá cévkuje, třetí zachytává moč do sterilní nádobky). Suprapubická punkce se u nás nerozšířila, důvodem je nejen malá zkušenost a často akutní nedostupnost sonografické kontroly náplně měchýře, ale i emoční náboj výkonu - propichuje se břišní stěna, někdy se přece jen moč nezíská, místo vpichu může krvácet a v neposlední řadě v poslední době často chtějí být u výkonu i rodiče, což nepřispívá k jejich pohodě ani k pohodě personálu. Případů, kdy katetrizací moč nelze získat, je opravdu málo a validita vyšetření takového vzorku je vysoká. Navíc nejen naši pediatři zdůrazňují, že pokud už se dělá katetrizace, např. z jiných důvodů (instrumentální vyšetření urologické apod.), vždy je třeba moč z cévky nabrat na chemické a samozřejmě také mikrobiologické vyšetření.

A co s nabranou močí? Není jasné, proč uvedená doporučení uvádějí, že děti mladší než tři měsíce mají být poslány ke specialistovi, který má poslat moč na kultivaci a mikroskopii. Asi to vychází z toho, že ve Velké Británii nejsou žádní pediatři v primární péči! U nás musí mít každý praktický pediatr pro děti a dorost ve své ordinaci testační proužky, které detekují v moči přítomnost bílkoviny, hemoglobinu, pyurie (tj. patologického množství leukocytů zjištěného esterázovou reakcí se zmodráním indikační zóny) a nitritů. Všechny tyto nálezy lze ověřit běžně dostupnými testačními papírky, např. DekaPhan leuco. Pozitivní nález pyurie u dítěte s teplotou přes 38 °C je vysoce podezřelý z APN. Samotná pyurie není ovšem IMC, klasickým případem jsou případy vesikovaginálního refluxu u děvčátek provázené sterilní pyurií! S tím, že negativní nález pyurie i nitritového testu na testačním papírku s vysokou pravděpodobností IMC vylučuje, a tím pádem s léčbou můžeme vyčkat, lze souhlasit. Guidelines doporučují provedení mikroskopického vyšetření moči. Léta jsme se u nás snažili prosadit, aby v ordinaci PLDD byl mikroskop a dala se vyšetřit necentrifugovaná čerstvá moč. Pediatrů, kteří v ordinaci mikroskop mají, je ale u nás jen pár. Jsou pak skutečně schopni spočítat leukocyty v nativní moči pomocí Bürkerovy komůrky, ale nikoli rutinně barvit preparát sedimentu a počítat bakterie v zorném poli, to se běžně neděje ani v laboratořích. Další změnou, která platí i v našich podmínkách, je fakt, že se v nemocnicích přestává vyšetřovat klasický močový sediment, protože toto vyšetření nahrazuje automatický scaner testující formované elementy v nativní necentrifugované moči. V této souvislosti se dá bohužel očekávat, že tak významně klesne i schopnost laborantů solidně zhodnotit močový sediment. To, co v britských guidelines chybí, je zdůraznění, že v primární péči by měla být dosažitelná dip-slide pomůcka pro odběr moči na kultivaci. U nás jsou k dispozici Uritest Dulab (původně Spofatest) nebo Uricult. Zvláště sterilní odběrová nádobka Uritestu je dostatečně široká i k zachycení proudu moči u nespolupracujících dětí. Zatímco papírky detekující pyurii se poměrně rychle rozšířily, dip-slide metody na úrovni primární péče stále bohužel nepatří k základnímu vybavení, i když je jejich cena velmi nízká. Testační papírky a dip-slide pomůcky patří i do pohotovostní brašny návštěvní služby! S doporučením, že pokud je podezření na IMC, resp. APN z klinických příznaků a testační proužek neukazuje pyurii, je přesto nutné poslat moč na kultivaci, lze jen souhlasit, protože atributem IMC samozřejmě není pyurie, ale významná bakteriurie!

Lokalizace IMC

Jde o pouhou cystitidu, která může být svými symptomy velmi nepříjemná ve všech věkových obdobích, nebo jde už o daleko závažnější pyelonefritidu? Poznámka, že i u dítěte s teplotou nižší než 38 °C a citlivostí v bederní krajině je třeba myslet na pyelonefritidu, je problematická. Zvláště u starších dětí nejsou totiž citlivost a bolesti v zádech tak vzácné a myslet přitom hned na pyelonefritidu bez jiných symptomů by bylo abundantní. Autoři uvádějí, že přitom musí být samozřejmě významná bakteriurie, ale kdo bude toto vyšetření při uvedené symptomatologii indikovat? V úvahu by připadalo snad při jasném nálezu pozitivního tapotement, zvláště pokud je jen na jedné straně. K lokalizaci APN se v pediatrii celosvětově běžně používají modifikovaná Jodalova kritéria, která jsou uvedena v každé základní učebnici, britské guidelines je však nezmiňují.

S doporučením, že děti mladší než tři měsíce s podezřením na APN mají být odeslány ihned „to secondary care“, můžeme souhlasit. Pravděpodobně tím autoři mysleli, že by dítě mělo být přijato k hospitalizaci, což doporučujeme u nás s tím rozdílem, že navíc přijímáme i kojence starší než tři měsíce a batolata. Myslíme si totiž, že dítě v tomto věkovém období s vysokou teplotou a podezřením na APN nebo její recidivu se má alespoň krátkodobě hospitalizovat.

Možnosti terapie

Léčba IMC je antibakteriální - tedy antibiotiky nebo chemoterapeutiky. Volba léku záleží i na místní situaci - přehledy citlivosti nejběžnějších patogenů IMC zavedl v bývalém Československu profesor Potužník už před několika desítkami let. V řadě vyspělých zemí je však vůbec nemají k dispozici! Dlouhá léta se diskutuje o tom, zda je výhodnější intravenózní, či perorální podání. Domníváme se, že je třeba vycházet z individuální situace. Dítěti, které zvrací a má průjem, jistě nebudeme podávat léky perorálně, to je jasné. Sami doporučujeme zahájit intravenózní léčbu u všech kojenců a batolat, ale lze souhlasit s tím, že jakmile dítě toleruje perorální podání léků, můžeme intravenózní aplikaci ukončit. Efektivita je poté stejná a nezanedbatelný je i finanční rozdíl mezi intravenózní a perorální aplikací. Doba podávání léků u APN: před 30 lety se APN léčila tři týdny, pak se zkracovala na týden, ev. kratší dobu. Dnes převládá názor léčit 10 dní, včetně počáteční intravenózní aplikace ATB. Opakovaná kultivace moči se doporučuje v případech, že teplota přetrvává více než 24, resp. 48 hodin. Není však zmíněno, jak postupovat, když jsou klinické a laboratorní známky na ústupu a mikrobiolog hlásí, že vypěstované agens není citlivé na podávaný lék. Sami léky neměníme a pokračujeme ve stejné medikaci až do doby, než je další bakteriurie nevýznamná.

O léčbě infekce dolních močových cest (cystitidy) se dlouho diskutuje. Můžeme souhlasit s tím, že nemusí být zdaleka tak dlouhá jako u APN, skutečně většinou stačí tři dny, případně delší podávání léků při subjektivních obtížích. Nikde ve světě ale pediatři nedoporučují to, co se praktikuje často u dospělých - jednorázové podání ATB (single dose treatment), zde jsou recidivy určitě častější. Britská guidelines však zdůrazňují skutečnost, která se přece jen mění - nastává ústup od profylaktické léčby (většinou chemoprofylaxe furadantinem, resp. cotrimoxazolem, méně často i ATB).

Profylaktické podávání antimikrobiálních agens

Práce publikovaná v USA upozorňuje, že profylaktické podávání antimikrobiálních agens nesnižuje významně riziko recidiv IMC, ale významně zvyšuje riziko selekce rezistentních kmenů (JAMA. 2007;298(2):179-186). Faktem ovšem zůstává, že každý dětský nefrolog má zkušenost, že po vysazení relativně nízké dávky antimikrobiálních léků se obtíže u některých pacientů opakují. Obecné zrušení profylaxe je tedy nutné posuzovat opatrně.

Zobrazovací metody

Oproti britským doporučením si myslíme, že sonografické vyšetření ledvin a močového měchýře by mělo být provedeno u každého dítěte hospitalizovaného s podezřením nebo již jasnou APN, a to co nejdříve, tedy nejen u „atypických IMC“. Tyto jsou v britském pojetí definovány jako IMC s obrazem sepse, oligurií, rezistencí v dutině břišní, poruchou glomerulární filtrace, persistencí symptomů déle než 48 hodin po zahájení léčby, kultivací významného množství mikrobů jiných než E.coli, dvěma nebo více epizodami APN v anamnéze a třemi a více recidivami cystitidy. S tímto popisem se shoduje i naše definice. Smyslem indikace zobrazovacích metod je odhalit anatomické anomálie uropoetického traktu, které jsou rizikovým faktorem pro vznik jizev v parenchymu ledvin a někdy vyžadují i intervenci dětského urologa. Lze souhlasit s tím, že u cystitidy toto vyšetření není jistě urgentní, při recidivách by se ale přece jen mělo provést, včetně změření tloušťky stěny močového měchýře.

Radionuklidová vyšetření

Radionuklidový scan s ^m99Tc-DMSA se považuje již více než 10 let za zlatý standard při detekci ledvinných jizev. Sami jej provádíme v případě APN po čtyřech až šesti měsících od akutní ataky, jak se nyní doporučuje. Ovšem právě na kongresu v Aténách zaznělo, že toto vyšetření by se mělo nebo mohlo dělat i v akutním stadiu APN (po odeznění klinických symptomů) s tím, že v případě normálního nálezu není potřeba indikovat další zobrazovací metody, zvláště poměrně invazivní mikční cystouretrografii (MCUG). Výpad akumulace radiofarmaka v akutním stadiu nemusí ovšem ještě znamenat jizvu, ale je signálem, že infekce postoupila do parenchymu. O tom, zda vznikla v tomto místě jizva, se můžeme přesvědčit až s odstupem nejméně čtyř, spíše pěti měsíců.

Další zobrazovací vyšetření

Akcentace významu ultrazvukového vyšetření ledvin jako neinvazivní metody je v pořádku, ale i toto vyšetření má své limity. Ultrazvuk není schopen detekovat menší jizvy ani nižší stupně VUR. Sami zdůrazňujeme to, co není v britských guidelines uvedeno - při každé sonografii ledvin je třeba rutinně změřit alespoň dlouhou osu ledviny a údaje zanášet do nomogramu (u nás se běžně používá graf dle Dinkela). Při APN jsou ledvina či obě ledviny většinou zvětšeny, naopak ledviny s velikostí pod 3. percentilem jsou alarmujícím nálezem a vyžadují další vyšetření. Důležitý je i tzv. fenomén trackingu - ledvina, která „neroste s dítětem ve svém percentilu“, není v pořádku, může to být počátek svrášťování!

Mikční cystouretrografie by měla být provedena při „atypických“ APN poměrně brzo, samozřejmě nikoli v době horeček a celkové alterace. Možno souhlasit s tvrzením, že by dnes nemusela být rutinní metodou při každé IMC, zvláště při normálním sonografickém nálezu. Klasická vylučovací urografie zůstává pouze metodou selektivní a pediatři musejí chápat, že urologové chtějí před plánovanou chirurgickou intervencí mít přesnou morfologickou představu. Pokud ovšem nebudeme omezeni finančními limity a dostupností, je vyšetření nukleární magnetickou resonancí samozřejmě také morfologické a velmi přesné - navíc neinvazivní!

Informování rodičů

U nás stále nefunguje, jak by mělo. Pediatři na západě stráví při informování rodičů daleko více času než lékaři v našich nemocnicích. Vyplatí se to! Rodiče by měli být podrobně informováni, nejlépe je použít nějakou obrázkovou dokumentaci a vysvětlit, co je to zánět ledvin, jizvy, VUR atd. Dnes je k dispozici řada webových stránek pro rodiče, z naší zkušenosti víme, že často sami přicházejí již po předchozím hledání na internetu. Ne vždy všemu rozumějí a potřebují upřesnit řadu věcí. Otázka, zda rodiče už na internetu hledali, patří dnes k rutině, často se k tomu sami nehlásí a srovnávají to, co si načetli, s průběhem diagnostiky a léčby u svého dítěte. Musejí být poučeni především o riziku možných recidiv APN, protože při shora uvedených symptomech by se měli okamžitě hlásit u pediatra. Sami doporučujeme, aby u případů recidivujících nebo chronických pyelonefritid byly doma k dispozici testační papírky i dip-slide metoda.

Snad by bylo ještě na místě zdůraznit potřebu měření krevního tlaku ve všech věkových skupinách příslušnou technikou a interpretovat získané hodnoty s použitím percentilových grafů. Vědí všichni naši internisté, že tyto grafy jsou v posledních letech součástí Zdravotního a očkovacího průkazu?

Důraz na anamnézu a neinvazivní diagnostiku

Závěrem jen můžeme potvrdit i to, co zaznívá v guidelines - při diagnostice a léčbě infekce močových cest, zvláště akutní pyeloenefritidy, je tendence soustředit se na anamnézu, využívat, pokud možno, neinvazivní diagnostické metody a uvážit provedení ^m99Tc- DMSA scanu. Navzdory dostupnosti všech moderních diagnostických metod je ze všeho nejdůležitější na možnost IMC, zvláště akutní pyelonefritidy u kojenců a batolat, myslet a vyšetřovat moč včetně bakteriurie. A že to je poselství stále aktuální, o tom svědčí i závěry pilotní studie o diagnostice akutní IMC prezentované na našem pediatrickém sjezdu v Praze v červnu 2006. Vyplývá z nich, že až příliš často přicházejí rodiče s dítětem do nemocnice s několik dní trvajícími horečkami, které se léčí v terénu jako virový infekt, aniž by byla vyšetřena moč. Doufejme, že seznámení s britskými guidelines přispěje k dalšímu zlepšení diagnostiky a léčby infekce močových cest u dětí všech věkových skupin.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 35/2007, strana C5

Zdroj: