Bonifikace pro praktiky nově: podpora regionů bez doktorů

VZP investuje do bonifikací pro praktiky v oblastech, kde jich není dost. Doufá, že získá alespoň 13 nových ordinací pro dospělé a 17 pro děti.

Správní rada Všeobecné zdravotní pojišťovny 31. října vzala na vědomí změny bonifikačního programu VZP Plus, které pojišťovna zavádí od 1. ledna 2023. Program je nově sloučen i se starším bonifikačním Programem kvality péče Akord. Má tři hlavní priority – dostupnost, prevenci a kvalitu.

„VZP Plus je program, kterým se VZP hlásí ke své odpovědnosti za zajištění sítě, zejména primární péče. VZP investuje do této aktivity 1,27 miliardy pro rok 2023 a slibujeme si od toho, že se zvýší dostupnost, zlepší se preventivní péče a zlepší se kvalita poskytované péče,“ řekl předseda správní rady VZP a poslanec KDU‑ČSL Tom Philipp.

Celkově v tomto programu tedy plánuje VZP v příštím roce vydat 1,27 miliardy korun, o 190 milionů více než letos. Bonifikace půjdou ambulantním specialistům (120 milionů korun), ambulantním gynekologům (90 milionů korun), praktickým zubním lékařům (320 milionů korun), praktickým lékařům pro děti a dorost (255 milionů korun) a nejvíce praktikům pro dospělé.

V segmentu všeobecného praktického lékařství plánuje VZP na bonifikace VZP Plus vydat v roce 2023 celkem 485 milionů korun, tedy o 60 milionů více než na odhadované bonifikace v letošním roce. Z tohoto balíku půjde 45 procent na podporu dostupnosti všeobecných praktických lékařů, 20 procent na podporu preventivní péče, 15 procent na kvalitu péče a 20 procent na zlepšení organizace péče.

Mapy dostupnosti ukazují problematická místa

Základní záměry VZP Plus vycházejí mimo jiné z dřívějších analýz dostupnosti, které si VZP dělala. „Definovali jsme oblasti, které mají problém s dostupností péče, a to reálnou dostupností, tedy i tam, kde lékaři jsou, ale už nepřijímají nové klienty. Motivujeme je k tomu, aby rozšířili své ordinační hodiny a zároveň aby navýšili počet svých pacientů,“ uvedla místopředsedkyně správní rady VZP Michaela Matoušková, náměstkyně hejtmana Pardubického kraje (STAN). Praktici budou dostávat bonifikace nejen za vyšší počet ordinačních hodin, ale i za každého nově registrovaného pacienta.

Za otevření nové ordinace v definovaných problematických oblastech dá VZP odměnu, která se vypočítá jako 800 000 korun násobeno podílem VZP v daném místě. To se týká praktiků pro dospělé i praktiků pro děti. Například v okrese Jihlava má VZP 80 procent všech pojištěnců, proto by se tam jednalo o 80 procent z 800 000, tedy 640 000 korun. Zároveň bude v těchto oblastech praktikům, kteří se rozhodnou vstoupit do programu VZP Plus a splní vstupní podmínky, navýšena hodnota bodu o 0,10 koruny a také tu bude VZP nejvíc bonifikovat registraci nových pojištěnců.

„Naše ambice je, aby na našich mapách sítě primární péče ubyla červená místa s problematickou dostupností a abychom motivovali lékaře, kteří v tuto chvíli nevyužívají plnou kapacitu pro registraci pacientů, aby tak činili,“ shrnul ředitel VZP Zdeněk Kabátek. Pojišťovna hodlá efektivitu programu generálně vyhodnotit za dva roky.

Praktici bonifikace vítají, ale stačit to nebude

Podle předsedy Sdružení praktických lékařů ČR Petra Šonky jde nový způsob podpory dostupnosti praktických lékařů, který představila VZP, správným směrem. Sdružení program připomínkovalo. „Kromě toho, že motivuje lékaře, aby rozšířili ordinační hodiny, tak tento program poprvé zohledňuje mapování dostupnosti sítě primární péče, které si pojišťovna provádí. Snaží se povzbudit vznik nových ordinací v oblastech se špatnou dostupností, to je pozitivní. Jak moc to dokáže lékaře přimět k tomu, aby skutečně otevírali ordinace v těchto místech, nedokážu odhadnout, to se ukáže. Pro mě je důležité, že bonifikace necílí jen na nové praxe v problematických oblastech, ale i na lékaře, kteří tam už působí. Ti jsou pod velkým tlakem,“ reagoval doktor Šonka. Dřívější bonifikace na podporu dostupnosti od VZP cílily pouze na délku ordinační doby, připomněl Šonka. „Pokud se někdo rozhoduje, jestli investovat do převzetí praxe v oblasti s dobrou dostupností, nebo jít do oblasti, která je méně atraktivní, můžou tyto bonifikace hrát v jeho rozhodování roli,“ myslí si Šonka.

Také podpora prevence, kterou bonifikační program obsahuje, by podle Šonky mohla mít efekt. „Zvlášť v kombinaci se zněním úhradové vyhlášky pro příští rok, kde se úhrada za preventivní prohlídku navyšuje zhruba o 15 procent na hodnotu 1,40 koruny, což je nebývalé,“ připomněl Šonka. Bonifikace za prevenci je navíc v programu VZP Plus pojistkou pro to, aby se podpora registrace nových pacientů nemohla vnímat jako hon na počet pacientů v kartotéce, kteří ale nebudou dostávat potřebnou péči.

Ze studií ale vycházejí jiné potřeby mladých lékařů, kteří by se mohli rozhodnout otevřít praxi na venkově, upozorňuje David Zhoř, člen vedení Pracovní skupiny venkovského lékařství SVL ČLS JEP. Proto by podle něj měla větší efekt jiná opatření než bonusy. „Naše studie MEADOW už před několika lety jasně prokázala jednu věc, a to že primární motivací, aby mladý lékař primární péče chtěl být na venkově, nejsou peníze. Je to zázemí pro rodinu a možnosti vyžití. Do toho patří dostupná dobrá školka pro děti, dostupnost kvalitních služeb, kultury… Z Francie, Dánska a ze severských zemí víme, co může problémy s dostupností na venkově změnit. Nezbytné je zvýšit počet praxí pregraduálních studentů ve venkovských sídlech, nejen v ambulancích primární péče, ale i v okresních nemocnicích. Bonifikace za otevření nové praxe v oblasti s horší dostupností jsou postavené na chamtivosti, a tak to praktičtí lékaři evidentně v hlavě postavené nemají,“ uvádí Zhoř. „Chtějí dělat dobrou medicínu s dobrým zázemím. K tomu patří kvalitní vybavení ambulance. Potřebujeme možnost vykazovat vyšetření ultrazvukem. Potřebujeme nové vyšetřovací metody. Byl jsem na stáži v Japonsku, kde byla komunitní centra vybavená CT nebo magnetickou rezonancí. To je pro mladé lékaře atraktivní,“ upozorňuje.

Mnohem větší podporu by podle doktora Zhoře zasluhovalo budování sdružených praxí a komunitních center na venkově. „Pokud by se na venkově vybudovala komunitní centra primární péče, nalákají nového lékaře snáz, protože mu nabídnou větší flexibilitu,“ podotýká venkovský lékař Zhoř. Dále také apeluje na vytvoření kampaně na podporu zdravotní gramotnosti, aby lidé lépe věděli, kdy za lékařem jít, kdy nechodit, kdy jít na pohotovost a podobně. Dále je nutné posílit roli sester, jejich kompetence a samostatnost, a na ně pak delegovat více práce, což by zvýšilo průchodnost stávajících ordinací.

Podmínky vstupu do programu VZP Plus

Bonifikovat nebude Všeobecná zdravotní pojišťovna všechny praktiky, kteří se přihlásí, ale jen ty, kteří splní vstupní podmínky. Podobně jako v dřívějším programu AKORD je podmínkou určitý podíl registrovaných pojištěnců, kterým lékař provedl v posledních třech letech preventivní prohlídku. Na preventivní prohlídku u praktika má nárok každý pojištěnec jednou za dva roky. Přesto z dat VZP vyplývá, že v posledních třech letech neabsolvovalo pravidelnou preventivní prohlídku zhruba 35 procent pojištěnců registrovaných u praktiků.

Podmínkou zařazení do bonifikačního programu VZP Plus bude v příštím roce to, aby alespoň 15 procent pacientů registrovaných u daného lékaře prošlo v posledních třech letech preventivní prohlídkou. „Již do programu kvality péče AKORD podobná vstupní podmínka byla, a to na úrovni 12 procent registrovaných pacientů. Podmínku 15 procent nesplňuje dle aktuálně vykázaných dat zhruba desetina poskytovatelů,“ objasňuje Ing. Miroslav Jankůj, vedoucí oddělení ambulantních zdravotnických zařízení ve VZP. „Preventivní prohlídky jsou podporovány již v úhradové vyhlášce, proto jsou jedním ze vstupních kritérií, a tím i jedním z indikátorů kvality poskytované péče,“ dodává.

Nově je podmínkou vstupu do bonifikačního programu také minimální ordinační doba 30 ordinačních hodin během pěti dní v týdnu na každém pracovišti a minimální počet registrovaných pojištěnců VZP. Těch musí mít pro získání bonifikací praktický lékař adekvátní podíl ze 600 pojištěnců, jaký odpovídá v podílu VZP v daném regionu. Zároveň si u lékařů zařazených do bonifikačního programu VZP vyžádala povinnost registrovat nové pojištěnce, a to do naplnění kapacity lékaře na 2 000 registrovaných jednicových pojištěnců, tedy pojištěnců přepočtených podle věkových indexů (respektive takový podíl z 2 000, jaký odpovídá podílu VZP v regionu).

Bonifikovat praktické lékaře, kteří mají méně než 600 registrovaných jednicových pacientů, VZP nechce. A ti, kteří mají mezi 600 a 2 000 pacienty, by jich podle VZP mohli registrovat víc. Přitom takových smluvních praktiků, kteří mají méně než zhruba 2 000 jednicových pacientů, má VZP hodně. Kdyby registrovali další pacienty, mohla by se dostupnost zlepšit. „Zhruba 30 procent pracovišť poskytovatelů všeobecného praktického lékařství registruje méně než 2 000 jednicových pojištěnců krát koeficient poměru počtu pojištěnců okresu,“ uvádí Ing. Jankůj.

Dva tisíce jednicových pacientů znamená různý počet pacientů podle věkové skladby té které praxe praktického lékaře, v průměru to je méně než 2 000 reálných pacientů. Pokud nemůže lékař ve své ordinaci registrovat tolik pacientů, mohl by uvažovat o tom, zda si nepřibere nějakou posilu, byť třeba na částečný úvazek. Za každého nového registrovaného pojištěnce VZP pak dostane bonifikaci.

Všem praktickým lékařům pro dospělé, kteří splní uvedené podmínky a vstoupí do bonifikačního programu VZP Plus pro rok 2023, navýší VZP kapitační platbu o tři koruny, podobně jako tomu bylo u VZP AKORD.

Motivace k prevenci a kvalitě

VZP očekává, že do motivačního programu VZP Plus pro praktiky pro dospělé vstoupí alespoň 30 procent smluvních praktiků. Dosavadních programů se účastnila necelá polovina lékařů. Za uzavření nové smlouvy v preferované oblasti VZP nabídne takový podíl z 800 000 korun, jaký odpovídá poměru pojištěnců v okresu. Zároveň dva roky po zařazení do preferované oblasti bude mít praktik navýšenou hodnotu bodu o 0,10 koruny. Takových oblastí v oboru praktických lékařů pro dospělé eviduje VZP v tuto chvíli 52 a pojišťovna je zveřejňuje na svých webových stránkách jako nabídkové seznamy oblastí s nejvyšší potřebou uzavření smlouvy. Cílem bonifikací je snížení počtu preferovaných oblastí, kde VZP vnímá problém s dostupností, alespoň o třináct.

Za nově registrovaného pojištěnce může lékař získat až 1 300 korun podle oblasti. A to za každého, bez jakéhokoli stropu. Podpora registrování nových pacientů by mohla v kombinaci s útlumem pracovních prohlídek pomoci ve velkých městech, zejména v Praze, kde někteří praktici obsluhují málo registrovaných pacientů, příjmy získávají právě na pracovnělékařských prohlídkách a pacienti tu pak těžko hledají lékaře.

Také je podporována rozšířená ordinační doba nad standardních 30 hodin týdně. „Pokud má všeobecný praktický lékař na daném pracovišti ordinační dobu 35 hodin 5 dní v týdnu, pak se mu navýší kapitační sazba o 4 Kč, pokud má 40 hodin, navýší se mu o 6 Kč, a pokud se jedná o pracoviště, kde jsou alespoň dva lékaři a mají ordinační dobu od 50 hodin 5 dnů v týdnu, navýší se kapitační sazba o 9 Kč,“ uvádí Ing. Jankůj. Tyto kroky mohou podporovat praxe s více než jedním lékařem.

Kromě toho podporuje VZP Plus prevenci, a to nejen zmíněnou podmínkou 15 procent pacientů s preventivní prohlídkou, bez které ztrácí možnost získání jakékoli bonifikace. Pojišťovna hodlá honorovat lékaře za vyšší podíl pacientů, kteří chodí na screeningy a očkování. Pokud bude na konkrétním pracovišti účast pojištěnek od 45 do 80 let ve screeningovém programu karcinomu prsu alespoň 65 procent nebo dojde ke zlepšení účasti alespoň o pět procent, získá lékař za každou registrovanou ženu v této věkové skupině 50 korun.

Obdobně to funguje u kolorektálního screeningu. Při účasti pojištěnců od 50 do 80 let ve screeningovém programu karcinomu kolorekta alespoň 60 procent nebo zlepšení alespoň o pět procent dostane lékař za každého registrovaného pacienta v této věkové skupině rovněž 50 korun. A při proočkovanosti pojištěnců nad 65 let proti chřipce alespoň 15 procent a proti pneumokokovým infekcím alespoň 30 procent může získat až 100 korun za jednoho pojištěnce v tomto věku.

Další konkrétní motivace jsou nastaveny pro podporu racionální preskripce antibiotik. V tomto ohledu jsou hodnocena tři kritéria, podíl receptů s antibiotiky k celkovému počtu receptů na sto kontaktů ve srovnání s celorepublikovým průměrem všech praktických lékařů. Odměnu získají ti lékaři, kteří budou předepisovat stejné množství antibiotik, jako je republikový průměr, nebo méně. Druhé kritérium je podíl receptů s chráněnými aminopeniciliny na celkové preskripci aminopenicilinů. Neměla by jich být více než polovina. Posledním kritériem pro bonifikaci je podíl receptů s antibiotiky ze skupiny makrolidových antibiotik na všech receptech s antibiotiky, těch má být nanejvýš 30 procent.

Další bonifikace má VZP Plus pro péči o diabetiky a prediabetiky, péči o hypertoniky a sledování rizikovosti registrovaného kmene.

V oblasti organizace péče a racionalizace nákladů bonifikuje VZP udržení nebo snížení komplexních nákladů na jednoho registrovaného přepočteného pojištěnce a dosažení potenciální úspory či dosažení podílu preskripce na pozitivních listech alespoň 40 procent.

Podobnou filosofii má i bonifikační program pro dětské praktické lékaře, kde je jedním z kritérií preventivní péče podíl pojištěnců s alespoň jedním nepovinným očkováním alespoň 50 procent. U dětských praktiků VZP odhaduje, že svými dotacemi za dostupnost získá alespoň 17 nově zřízených ordinací.

Další program VZP Plus je pro zubní lékaře, ambulantní gynekology a ambulantní specialisty.