Bolesti hlavy – nejčastější příčiny, diagnostika, léčba

Bolesti hlavy dělíme na primární a sekundární. Pro praxi je velmi důležité vědět, že primární bolesti hlavy jsou nepříjemné, obtěžují pacienty a snižují kvalitu života, ale nejsou nebezpečné, život neohrozí, jen znepříjemní. Sekundární bolesti hlavy mohou být nebezpečné a mohou život pacienta ohrozit, protože jsou projevem poškození mozku nádorem, cévním onemocněním nebo úrazem. Z tohoto důvodu je nutná znalost základních typů bolestí hlavy a jejich klinického obrazu nejen pro neurology, ale i pro lékaře jiných oborů. V textu autorka upozorňuje na varovné příznaky, které signalizují hrozící nebezpečí sekundarity. Dále popisuje klinický obraz migrény a tenzní bolesti hlavy ze skupiny primárních bolestí hlavy a uvádí možnosti terapie. Uvádí i příklady nejčastějších sekundárních bolestí hlavy, jako jsou bolesti hlavy při cévních onemocněních mozku, při úrazech či nádorech centrální nervové soustavy. Dále upozorňuje na možnost vzniku bolesti hlavy i následkem nadměrného užívání analgetické medikace a popisuje možnosti léčby. Jsou zmíněny i časté bolesti hlavy, způsobené dysfunkcí v oblasti krční páteře, se kterými se v běžné praxi setkáváme denně.

Bolesti hlavy známe z vlastní zkušenosti, setkáváme se s nimi u svých pacientů a pravděpodobně i ve své rodině. Prvním nutným krokem k úspěšnému zvládnutí bolesti hlavy je stanovení správné diagnózy. Je velmi důležité odlišit primární bolest hlavy, jako je například migréna nebo tenzní typ bolesti hlavy, od sekundární bolesti hlavy, která je způsobená konkrétním postižením mozku, například nádorem, cévním onemocněním mozku, celkovou infekcí nebo jinou příčinou.

Standardem pro určení typu bolesti hlavy je inovovaný klasifikační systém IHS (International Headache Society) z roku 2004.^1,2 Systém dělí bolesti hlavy do tří hlavních skupin. V první části, kategorie 1–4, jsou zařazeny primární bolesti hlavy, ve druhé části pak do kategorie 5–12 patří sekundární bolesti hlavy, a poslední malou skupinu tvoří kraniální neuralgie, kategorie 13–14. Primární bolesti hlavy nemají známý organický podklad, neprokážeme je pomocí výpočetní tomografie či magnetické rezonance, ani je neumíme detekovat jinou metodou. Samotným problémem je zde právě bolest. Proto primární bolesti hlavy klasifikujeme popisně, podle jejich projevů. Etiologický princip zde dosud není možné uplatnit, protože poznání mechanismu jejich vzniku dosud zůstává na úrovni jen částečně ověřených teorií. Ve skupině sekundárních bolestí hlavy je bolest projevem určitého organického onemocnění. Proto je lze klasifikovat podle etiologie, zařazení jednotlivých typů bolestí hlavy je pak založeno na znalosti příčiny vzniku obtíží.

Diferenciální diagnostika, varovná znamení

Velmi důležité je, aby lékař uměl odlišit projevy primární bolesti hlavy, kde stačí adekvátní medikace, od projevů bolesti sekundární, která vyžaduje rychlé vyšetření a po­dle zjištěných výsledků pak i doporučení dalšího správného postupu.

V této souvislosti je třeba připomenout projevy, které jsou varující, které budí obavy, že jde o sekundární ne­bezpečnou bolest.³ Alarmujícím příznakem je náhlý začátek silné bolesti hlavy, jakou pacient dosud nezažil (možnost subarachnoidálního krvácení nebo intracerebrální hemoragie), progresivně se zhoršující bolest, která nemizí a ne­ustupuje (riziko expanze nitrolební), dále bolest hlavy, která se objeví náhle nebo při fyzické námaze či sexu (možnost subarachnoidálního krvácení), riziková je i bolest hlavy, která se poprvé objeví ve věku nad 50 let (kdy se již primární bolest hlavy objevuje jen zřídka). Nepříznivá z tohoto pohledu je i bolest hlavy doprovázená neurologickou ložiskovou symptomatologií, jako je paréza, porucha řeči, dvojité vidění, závratě či meningeální dráždění. Edém papily optického nervu může být projevem intrakraniální hypertenze nebo cévních změn. Rovněž malignita v anamnéze či HIV pozitivita znamená, že musíme zvažovat možnost metastázy nebo atypické infekce.

V těchto případech je indikováno neurologické vy­šetření každého pacienta, kde se tyto příznaky společně s bolestí hlavy objeví. Neurolog pak dle nálezu doplní další pomocná vyšetření (RTG, CT či MRI, EEG, vy­šetření mozkomíšního moku) a případně další potřebná konziliární vyšetření (ORL, oční, interní či další) ke stanovení přesné diagnózy.⁴ Pak zahájí co nejdříve adekvátní léčebný postup. Z neurologického hlediska je největší urgencí diagnóza subarachnoidálního krvácení, pak akutní cévní mozková příhoda, dále pak záněty v oblasti centrálního nervového systému (meningoencefalitida, absces mozku) nebo nádor mozku s edémem a rizikem konusových příznaků.

Primární bolesti hlavy

Migréna

Klinický obraz

Migrenózní záchvat není jen bolest, záchvat má několik fází. Jedná se o prodromální fázi (několik hodin až den před záchvatem poruchy nálady, poruchy chuti k jídlu, podrážděnost, pokles koncentrace, častější močení.) Další fází je aura, kterou pozoruje pouze asi 20 % nemocných. Jde o různé přechodné příznaky korové čí kmenové dysfunkce, které se vyvíjejí postupně během 5–20 minut a trvají v typických případech méně než 60 minut. Bolesti hlavy pak následují obvykle do jedné hodiny. Aura může být zraková (fosfény, hemianopsie, skotomy, blikání a vlnění v zorném poli), senzitivní, senzorická, motorická anebo smíšená. Následuje fáze bolesti. Bolest hlavy je většinou střední až velké intenzity, převážně jednostranná, někdy i oboustranná a občas se strany střídají. Jde o bolesti pulsující, ostré, nepříjemné, které se akcentují tělesnou námahou. Z doprovodných příznaků jsou nejčastější nevolnost a zvracení, nechutenství, fonofobie, fotofobie, osmofobie. Neléčená migréna trvá 4–72 hodin, a pak spontánně odezní. Následuje post­dromální fáze, kdy po odeznění bolesti je nemocný často unaven, má nechutenství a poruchy koncentrace.

Diagnostika

Neexistuje žádný test ani vyšetření, které by migrénu prokázalo. Pomocná vyšetření elektrofyziologická i zobrazovací jsou normální. Základem je důkladná anamnéza a znalost klinického obrazu.

Terapie

V prvé řadě jsou to režimová opatření, snaha vyvarovat se vyvolávajících momentů tam, kde jsou známé. Migrénu může vyvolat stres, požití určitých potravin nebo nápojů, ale také hladovění nebo žíznění.⁵ V určitých situacích je užitečná i psychoterapie, relaxační cvičení, redukce stresu, fyzioterapie.

U lehké migrény podáváme pro léčbu akutního záchvatu jednoduchá analgetika v dostatečné dávce a včas, nej­lépe v dobře rozpustné formě (např. 1 g kyseliny acetyl­salicylové, l g paracetamolu), nebo nesteroidní antirevmatika. U středně těžké migrény podáváme analgetika a antirevmatika v kombinaci s prokinetiky. Při neúspěchu této léčby a u těžké migrény je na místě užít specifická anti­migrenika, triptany. Jsou to agonisté serotoninových receptorů 5 HT 1/B a 1/D, které nejen tlumí bolest i do­provodné příznaky migrény, ale dovedou záchvat zastavit. Do této skupiny patří sumatriptan (tableta 50 mg, 100 mg, rychlorozpustná forma, nasální sprej nebo injekce), zolmitriptan (tableta 2,5 mg a 5 mg, forma rapimelt a nosní sprej), eletriptan (tableta 40 a 80 mg), naratriptan (tableta 2,5 mg) a frovatriptan (tableta 2,5 mg). Při léčbě triptany je nutné respektovat kontraindikace léčby (dekompenzovaná hypertenze, ­ischemická choroba srdeční, stav po infarktu myokardu, stav po cévní mozkové příhodě). Dále je vhodné poučit pacienta o nejčastějších nežádoucích účincích léčby, bývají to tzv. hrudní příznaky (chest symptoms), kdy se začátek účinku léku může projevit pocity tepla či tlaku na hrudníku, na krku a v obličeji nebo na hlavě, pareste­ziemi v této oblasti, někdy i pocitem malátnosti. Pokud je pacient poučen, nemá strach, když se tyto projevy objeví.

Migrénu lze léčit i profylakticky. Hlavním cílem pro­fylaktické léčby migrény je redukce počtu a intenzity jednotlivých záchvatů alespoň o 50 %. Profylaktickou léčbu ordinujeme při výskytu většího počtu záchvatů migrény za měsíc (obvykle více než tři), při neúměrných nežádoucích projevech akutní léčby, její kontraindikaci či její nedostatečné účinnosti. Vždy je rozhodující názor pacienta, zda dává přednost akutní léčbě nebo se rozhodne pro pravidelné denní užívání medikace s cílem redukce počtu i intenzity záchvatů. Základním pravidlem profylaxe je postupné zvyšování dávky („start low and go slow“), dostatečně dlouhá doba užívání (minimálně 3–8 týdnů užívání jednoho léku), než můžeme zhodnotit účinek terapie. Při dobrém účinku doporučujeme pokračování léčby nejméně šest měsíců a individuálně i delší dobu. Léky užívané k profylaxi migrény jsou z různých lékových skupin. Patří sem antiepileptika (kyselina valproová a valproáty, topiramat), beta‑blokátory, blokátory kalciových kanálů (cinnarizin, flunarizin), tricyklická antidepresiva (amitriptylin) a látky skupiny SSRI. Vhodným doplňkem léčby je i magnesium.⁵

Tenzní bolest hlavy

Klinický obraz

Bolest je u tenzní bolesti hlavy většinou tupá, tlaková, difuzní, jen výjimečně lokalizovaná okcipitálně nebo frontálně. Bývá trvalá, lehce kolísající v intenzitě. Nástup je obvykle postupný. Trvá hodiny až dny (30 min až 7 dní), často se objeví až během dne a navečer, nebudí pacienta ze spaní. Tato bolest neznemožní běžnou denní aktivitu, zásadně pacienta neomezí, ale obtěžuje svým opakováním denně nebo téměř denně a délkou trvání. Pacienti si často stěžují na pocit tlaku, přecitlivělosti ve vlasové části, nepříjemný pocit při česání, ztuhlost šíjových svalů až k trapézovým svalům. Často líčí obtíže jako pocit svíravého pásku okolo hlavy, někdy pocit otoku, jakoby se mozek nevešel do lebky. Zvracení není přítomno, nausea zcela výjimečně.

Spouštěcím mechanismem může být nejen sám stres, ale i opakované konflikty a dokonce i očekávání konfliktů. Bývá přítomna deprese a anxieta, zejména u chronických stavů, časté jsou poruchy spánku. Subjektivní obtíže se nezhoršují fyzickou aktivitou ani alkoholem.

Diagnostika

Smyslem objektivního vyšetření u tenzní bolesti hlavy je vyloučit jiné možné příčiny. V objektivním nálezu zjišťujeme někdy přecitlivělost svalů na pohmat. Nejčastěji ji nalezneme v musculus trapezius, okcipitálních svalech, v musculus temporalis, rhomboideus a masseter. Je nutné vyloučit příčiny možné sekundární bolesti hlavy i nadužívání léků. Pokud se změní charakter bolesti, je vždy nutné opakovat diferenciálně diagnostickou úvahu.⁶

Terapie

Terapie akutní tenzní bolesti hlavy nebývá problémem, většinou zabírají běžná analgetika, klid a odstranění stresu. Nesteroidní antirevmatika mohou být lepší než kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol. Někdy je vhodná kombinace s myorelaxancii. V každém případě se snažíme o krátkodobou léčbu. Poměrně málo účinné jsou i opioidy, kodein, barbiturany, antipsychotika.

Podstatně obtížnější je léčení chronické bolesti. Je vždy nutno vycházet z pečlivého vyšetření, pokračujeme rozhovorem s pacientem, pokoušíme se odhalit vyvolávající příčiny a snažíme se podrobně vysvětlit stav a další postup.

Zdroj: