Bipolární porucha v našich doporučení

Velmi kvalitní edukační článek Amy L. Priceové a Gabrielle R. Marzani- -Nissenové z USA charakterizuje bipolární poruchu podle amerických kritérií DSM-IV z roku 2000. V těchto kritériích se rozlišují čtyři subtypy bipolární poruchy: bipolární porucha I, bipolární porucha II, cyklothymie a blíže neurčená bipolární porucha. Autorky zdůrazňují, že porucha má celoživotní prevalenci v USA kolem 4 % a nejčastěji se vyskytuje ve věku do 25 let. O sebevraždu se pokusí jedna třetina postižených, což je 20krát vyšší výskyt než u obecné populace. Bipolární afektivní porucha (BAP) má velmi častou komorbiditu s úzkostnými poruchami, impulsivní poruchou, ADHD (attention deficit and hyperactivity disorder) a s užíváním návykových látek, což vše zhoršuje její prognózu. Rovněž výskyt somatických onemocnění je vyšší než u kontrol stejného věku – zejména jde o diabetes mellitus, obezitu a zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění, které mohou ještě zhoršovat psychofarmaka, která jsou pro léčbu BAP indikována. Autorky ve svém přehledovém článku konstatují, že včasná diagnostika a léčba akutních epizod BAP snižuje riziko relapsu a zdvojnásobuje frekvenci odpovědí na podávanou medikaci. Léčba by měla být vzhledem k vysokému riziku relapsu celoživotní.

V léčbě akutní mánie vycházejí z medicíny založené na důkazech, která podporuje podávání stabilizátorů nálady – lithia a valproátu – a antipsychotik, dále pak podávání solí lithia u klasické euforické mánie. V akutní fázi doporučují kombinaci lithia s antipsychotikem a benzodiazepinem. V léčbě smíšených stavů doporučují valproát, protože lithium je zde neúčinné. U akutní deprese doporučují soli lithia, lamotrigin nebo quetiapin a zdůrazňují, že neexistují žádné důkazy podporující kombinovanou terapii s antidepresivy. Pokud však terapeutická dávka stabilizátoru nálady nevede k ústupu příznaků, antidepresivum přidat lze – zde doporučují SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) nebo bupropion, po nichž je indukce mánie méně častá. Elektrokonvulzivní terapie může být účinná u mánie a u psychotické deprese. Pro udržovací léčbu uvádějí soli lithia, lamotrigin, valproát, quetiapin a olanzapin.

Přestože informace v textu jsou vyčerpávající a přehledně podané, uvědomil jsem si během čtení některé odlišnosti od diagnostických kritérií, která se používají u nás, a od našich léčebných doporučení. Také postupy psychoedukace jsou jenom naznačeny.

Následující tabulky dokumentují mírné rozdíly mezi klasifikacemi MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize), která se používá v Evropě, a DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual – IVth ed.), která se používá v USA.

DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA BIPOLÁRNÍ PORUCHY PODLE MKN-10

Diagnostická kritéria MKN-10 se mírně liší od DSM-IV.

Více než dvě třetiny pacientů s bipolární afektivní poruchou (69 %) je chybně diagnostikováno. Šedesát procent z nich vyhledává léčbu z důvodů depresivních příznaků, ale ve 26 % případů jsou diagnostikováni jako pacienti s úzkostnou poruchou, v 18 % jako pacienti se schizofrenií a v 17 % s poruchou osobnosti. Mezi první psychiatrickou konzultací a stanovením správně diagnózy často uběhne deset i více let. Pro častou chybnou diagnostiku BAP existuje několik vysvětlení. První příznaky BAP se ve 30–60 % případů prezentují jako deprese. Pacienti s hypománií usuzují, že jde o běžný (nepatologický) jev a při lékařském vyšetření ho nezmiňují. Přibližně u 40 % z nich je před diagnózou BAP stanovena depresivní porucha. Hlavním důsledkem chybné diagnózy je nevhodná léčba. Léčba bipolární poruchy pomocí antidepresiv může u 40–60 % provokovat vznik mánie nebo také riziko vzniku rychlého cyklování spojeného s rezistencí na léčbu a horším průběhem. Současná vodítka klinické praxe doporučují podávání antidepresiv pouze při současném podávání stabilizátoru nálady.

POSTUPY V LÉČBĚ BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHY U NÁS

Doporučená léčba akutní mánie je u nás stejná jako v originálním článku – podávání stabilizátorů nálady (lithia a valproátu) nebo antipsychotik, popřípadě jejich kombinace. Ze stabilizátorů nálady se navíc doporučuje carbamazepin.1 Atypickým antipsychotikům se dává přednost před typickými z důvodu méně výrazných a benignějších nežádoucích účinků. Nejvíce ověřených podkladů je pro léčbu olanzapinem, risperidonem, quetiapinem a aripiprazolem. U smíšených stavů se doporučuje valproát, carbamazepin, olanzapin a risperidon. Elektrokonvulzivní terapie (ETC) může být indikována u pacientů s těžkou nebo rezistentní mánií nebo tehdy, pokud jí pacient po konzultaci s psychiatrem dává přednost. ETC je rovněž volbou pro pacienty se smíšenými epizodami a u těžkých mánií v průběhu těhotenství. V léčbě akutní deprese v rámci BAP jsou naše doporučení v souladu s doporučeními autorek. Navíc uvádíme, že ačkoli adjuvantní léčba antidepresivy ke stabilizátorům nálady nemusí být účinná, bylo zjištěno, že v léčbě bipolární deprese je účinná kombinace olanzapinu a fluoxetinu. Doporučení u rychlých cyklérů v práci autorek a naších doporučeních jsou totožná. V udržovací a profylaktické léčbě se doporučují čtyři thymostabilizéry – lithium, carbamazepin, valproát/kyselina valproová a lamotrigin a některá atypická antipsychotika – olanzapin, risperidon, quetiapin, ziprasidon, aripiprazol.

PSYCHOEDUKACE U BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHY

Jak bylo již řečeno, základní léčbou BAP je pravidelné užívání léků a psychoterapie je léčbou doplňkovou. Autorky udávají, že behaviorální intervence (např. kognitivně behaviorální terapie [KBT], podpora pečovatelů, psychoedukace ohledně časných varovaných příznaků relapsu poruchy nálady) tvoří první linii doplňků farmakoterapie, jejichž cílem je zlepšit sociální fungování nemocného a omezit potřebu medikace, počet hospitalizací a četnost relapsů. Psychoterapie zaměřené na pacienty s BAP můžeme zhruba rozdělit do tří oblastí: individuální modely, rodinná terapie a psychoedukační skupiny.

/ Moderní kognitivně behaviorální přístupy k BAP se soustřeďují na snížení vulnerability tím, že učí pacienty snížit celkový stres přebudováním dysfunkčních maladaptivních postojů (kognitivních schémat), které jinak vedou k častému přepracování a narušení sociálních rytmů. Zdá se, že přístupy KBT v kombinaci se stabilizátory nálady mají příznivý dopad na prodloužení remisí, zlepšení lékové adherence, udržení společenského postavení pacienta a zlepšení sociálního fungování.

/ Interpersonální terapie sociálních rytmů (ITSR) je založena na ideji, že pravidelný režim aktivit, zejména spánku (ale i stravování, cvičení a sociálních interakcí), a snížení interpersonálního stresu vede ke zpevnění cirkadiánní rytmicity a tím k poklesu nadměrné stimulace, která předchází rozvoji epizod. Interpersonální složka terapie zahrnují řešení čtyř možných zdrojů zvýšené vulnerability: reakce na ztrátu (rozchod, rozvod); změna role (odchod do důchodu, ztráta zaměstnání, ale např. i povýšení); konflikty (partnerské, pracovní aj.); interpersonální deficit (osamění, pocity vyloučení ze společnosti). První fáze ITSR začíná záhy po nástupu epizody a zaměřuje se na hledání události, která zásadněji narušila běžné denní zvyklosti. Pacient je seznámen se sebe-sledovacím systémem „Měření sociálních rytmů“, v němž zaznamenává běžné denní činnosti. Klinik pak pomáhá pacientovi identifikovat problémové okamžiky, které mohly vyvolat nedávnou epizodu, společně mohou zmapovat pacientův životní styl, návyky a nálady, které mohou přispívat k rozvoji onemocnění. Ve druhé, přechodné fázi se pacient učí odhalit denní návyky a ujasnit si, které jsou pro něj běžné, a identifikovat události, které vyvolávají jejich změnu (např. neočekávaná návštěva příbuzných apod.). Tak se pacient učí do jisté míry regulovat svůj denní režim.

/ Léčba zaměřená na rodinu se věnuje psychoedukaci, nácviku komunikačních dovedností a nácviku systematického řešení problémů v době po dosažení remise poruchy. V rodinách, kde příbuzní nadměrně vyjadřují emoce jsou nadměrně kritičtí, nepřátelští nebo nadměrně emočně zaangažovaní, mají pacienti s BAP významně horší průběh poruchy. Kombinace rodinné psychoedukace a farmakoterapie se jeví jako přístup, který pacientům pomáhá oddálit nebo se vyhnout potřebě hospitalizace, zlepšuje fungování v rodině a má pozitivní vliv na lékovou adherenci a celkovou spolupráci.

/ Myšlenku prospěšnosti skupinové psychoedukace podpořilo několik prací. Skupiny jsou efektivní alternativou rodinné terapie, protože se redukuje počet hodin, které jinak klinik musí trávit s rodinou a pacientem. Teoretický základ spočívá v předpokladu, že pacient ve skupině bude lépe akceptovat své onemocnění, které často chápe jako stigmatizující. Ve skupině získá zkušenosti, jak se svým onemocněním žijí ostatní. To mu následně může pomoci vytvořit vlastní strategie zvládání onemocnění (např. obrana proti suicidálním myšlenkám). První fáze skupinových setkání je zaměřena na prevenci relapsu, druhá fáze pak na řešení sociálních a pracovních cílů.

LITERATURA

1. Herman E, Grof P, Hovorka J, et al. Bipolární porucha. In: Seifertová D, Praško J, Horáček J, Hoschl C. Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Amepra, Medical Tribune, 2008:131–166.

2. Látalová K, Praško J. Bipolární afektivní porucha. In: Praško J, Látalová K, Ticháčková A, Stárková L (eds.). Klinická psychiatrie. Praha: Tigis, 2012:281–297.

3. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003;60: 1079–1088.

4. Praško J, Možný P, Šlepecký M (eds.). Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha: Triton, 2007.

Zdroj: Medicína po promoci