Biologická léčba u pacientky s DM 1. typu a s revmatoidní artritidou
Na případu, jejž popisuje následující kasuistika, lze dokumentovat, že terapie abataceptem (Orencia) u rizikové pacientky (diabetes mellitus 1. typu, kompenzovaný inzulinem) s aktivní revmatoidní artritidou je vysoce účinná a s rychlým nástupem léčebného efektu. Tato léčba se taktéž vyznačuje příznivým bezpečnostním profilem a výbornou compliance.
Pacientka L. G., 38 let, s diagnózou revmatoidní séropozitivní arthritis II. až III. stadia, anti‑CCP pozitivní. Z osobní anamnézy vysvítá, že je léčena inzulinem pro diabetes mellitus 1. typu od roku 2003. Diagnóza revmatoidní artritidy byla stanovena v roce 1999 a posléze zahájena léčba methotrexatem v dávce 15 mg týdně + NSAIDs.
V listopadu 2008 byl ke stávající terapii revmatoidní artritidy methotrexatem přidán do kombinace leflunomid (Arava) a Medrol v dávce 4 mg denně z důvodu nedostatečné terapeutické odpovědi na monoterapii DMARDs. Leflunomid (Arava) však musel být po měsíci vysazen pro dyspeptické obtíže. Na naše oddělení se pacientka dostala v prosinci téhož roku pro přetrvávající klinickou aktivitu revmatoidní artritidy, přičemž laboratorní parametry zánětu byly pouze mírně zvýšené. Vzhledem ke klinickému nálezu a přetrvávající nedostatečné účinnosti léčby tradičními DMARDs (a to i v kombinaci) jsme se rozhodli k zahájení biologické léčby.
V rámci biologické léčby určené pro 1. linii se nabízejí anti‑TNF blokátory. Všechny tři anti‑TNF blokátory jsou však charakterizovány zvýšeným rizikem výskytu infekcí, zejména specifických. Navíc subkutánní aplikace typická pro dva z těchto TNF blokátorů není u této pacientky vhodná, neboť si do těchže míst aplikuje pravidelně inzulin. Z výše uvedených důvodů jsme se tedy rozhodli zahájit léčbu abataceptem (Orencia) i přesto, že abatacept byl v době zahájení biologické léčby schválen pouze pro 2. linii léčby revmatoidní artritidy biologickými přípravky. K tomuto rozhodnutí nás vedly dostupné literární údaje, které prokazují nejen signifikantní terapeutickou účinnost abataceptu v 1. linii biologické léčby revmatoidní artritidy [1], ale i – a to zejména – velmi příznivý bezpečnostní profil z hlediska rizika výskytu infekcí [2]. Navíc, na podkladě nepřímého porovnání abataceptu a infliximabu (studie ATTEST) [3], je možné očekávat nižší trend výskytu infekčních komplikací při terapii abataceptem v porovnání s léčbou infliximabem.
Léčba abataceptem (Orencia) v kombinaci s methotrexatem v dávce 15 mg týdně byla zahájena v květnu 2009 (v té době byla již léčba abataceptem v první linii biologické léčby schválena v rámci Evropské unie) se vstupní hodnotou DAS 28 5,48. Z této vysoké hodnoty je zřejmé, že na její tvorbě se při výše zmíněných téměř normálních laboratorních parametrech zánětu podílí vysoký počet bolestivých [1,2] a oteklých [2] kloubů, a rovněž subjektivní hodnocení onemocnění pacientkou (VAS pacientky = 51). Při kontrole ve dvanáctém týdnu došlo k významnému poklesu DAS 28 – na hodnotu 2,8. Pacientka neudávala žádný bolestivý kloub, přetrvávaly dva oteklé klouby. Bylo možno zahájit postupnou retrakci dávek Medrolu, spotřeba NSAIDs klesla na 0. Vývoj skóre DAS 28 během léčby abataceptem dokumentuje přiložený graf, z něhož je zřejmý výrazný pokles již ve dvanáctém týdnu (z 5,48 na 2,8). Následně bylo ve 28. týdnu dosaženo remise hodnocené parametrem DAS 28 a snížena dávka podávaného methotrexatu na 5 mg týdně. Po celou dobu dosavadní léčby (pacientce bylo doposud aplikováno 40 infuzí) se DAS 28 udržuje na hodnotách 1,44 až 2,89. Během téměř tříleté léčby abataceptem nebyly zaznamenány žádné laboratorní, klinické, infuzní ani lokální nežádoucí účinky. Dle provedených standardních RTG rukou a nohou nedošlo při léčbě abataceptem k rentgenové progresi onemocnění. Subjektivně se pacientka cítí velmi dobře, jak stran efektu léčby, tak i způsobu její aplikace.
Zdroj: Medical Tribune