Biologická léčba pacientů se střední aktivitou revmatoidní artritidy
Ředitel Revmatologického ústavu Praha a přednosta Kliniky revmatologie 1. LF UK, prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., prezentoval na prosincových Jáchymovských revmatologických dnech nová data, týkající se účinnosti etanerceptu, solubilního receptoru pro TNFalfa, v léčbě revmatoidní artritidy pacientů se střední aktivitou onemocnění.
Nejčastěji používanou definicí pro střední aktivitu revmatoidní artritidy (RA) je hodnota DAS 28 skóre mezi 3,2 až 5,1, přičemž DAS 28 ≤ 3,2 je nízká aktivita, < 2,6 remise a > 5,1 vysoká aktivita onemocnění. „V klinické praxi je to nemocný, který má průměrně asi 4 oteklé a 6 citlivých kloubů a hodnoty jeho CRP se pohybují někde kolem 12 mg/l. Zajímavá data máme v této souvislosti z Velké Británie. Pokud se hodnotí běžná britská ambulance praktického lékaře, nikoli centrum biologické léčby, tak se ukazuje, že většina nemocných s RA se nachází ve stadiu střední aktivity onemocnění,“ vypočítává na úvod K. Pavelka a upozorňuje, že i pro české revmatology je střední aktivita RA doslova „denním chlebem“ – až polovina nemocných s RA v České republice totiž splňuje právě tato kritéria.
Prahové hodnoty se v Evropě výrazně liší
Co znamená střední aktivita pro nemocné? Takoví pacienti už jsou v nikoli nevýznamném riziku trvalého funkčního zhoršování, existuje u nich i nemalé riziko, že přestanou pracovat, a právě tito jedinci mohou profitovat z biologické léčby. Je známo, že tato velká skupina nemocných zatím nebyla příliš sledována – většina velkých randomizovaných studií s biologiky se totiž týká jedinců s vysokou aktivitou choroby, jedná se většinou o kohorty nemocných s vysokým DAS 28 či kritérii Koleje amerických revmatologů (ACR) apod. „Máme ale k dispozici subanalýzy, resp. dodatečně provedené retroanalýzy některých velkých randomizovaných klinických studií, které nám umožnily zpětný pohled na kohorty nemocných se střední aktivitou RA. Jednou z takových byla subanalýza studie TEMPO, která u dostatečného počtu pacientů s déletrvajícím onemocněním prokázala, že kombinace methotrexat/etanercept je účinnější než monoterapie těmito léčivy – a to i ve skupině nemocných se střední aktivitou RA, kde byla účinnost kombinační terapie rovněž velmi dobrá. Studie COMET se týkala jedinců s časným onemocněním a porovnávala účinnost a bezpečnost kombinace etanercept/methotrexat s monoterapií methotrexatem. Zpětnou analýzou zde bylo potvrzeno, že léčebný efekt kombinační terapie u nemocných se střední aktivitou choroby je nejméně tak dobrý jako u jedinců s vysokou aktivitou RA,“ upozorňuje K. Pavelka a dodává, že vliv na zpomalení RTG progrese je u nemocných se střední aktivitou opět nejméně tak dobrý jako u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění. Data jsou tedy velmi příznivá, co na to ale evropská kritéria pro nasazení biologické léčby?
V řadě evropských zemí je prahová hodnota pro zahájení biologické terapie nastavena tak, že léčba nemocných se střední aktivitou onemocnění prakticky není možná. Vše se zde podle K. Pavelky soustřeďuje na pacienty s vysokou aktivitou a hraniční DAS zde musí být > 5,1: „Jiné evropské země jsou v této oblasti otevřenější novým léčebným přístupům a já jsem rád, že je mezi nimi i Česká republika. Naše prahová hodnota je nastavena na DAS 3,9 a vychází z údajů britského registru NICE.“
Biologika u RA se střední aktivitou fungují – studie PRESERVE
K. Pavelka dále komentuje první výsledky nové studie PRESERVE, která vůbec poprvé sledovala účinnost biologické léčby u nemocných se střední aktivitou onemocnění (DAS 28 mezi 3,2 až 5,1), i přes probíhající léčbu methotrexatem. Cílem studie bylo zjistit, zda je účinné přidání etanerceptu k etablované léčbě methotrexatem u těchto pacientů a zároveň se v zajímavém druhém kroku měla podívat na účinnost různých možností detrakce poté, co bylo dosaženo nízké klinické aktivity onemocnění. Studie měla 2 periody – otevřenou a dvojitě zaslepenou. Všichni nemocní, kteří při screeningu vykázali střední aktivitu RA, byli zařazeni do 36týdenní otevřené fáze a dostávali 50 mg etanerceptu 1× týdně v kombinaci s metotrexátem. Hodnocení pacienti měli průměrně sedmileté trvání choroby, CRP 12 mg/l, DAS 28 – 4,4 a skóre fyzické aktivity HAQ 1,1. Jednalo se tedy o jedince s relativně pokročilou chorobou, kteří naprosto běžně docházejí do revmatologických ambulancí. Ve 36. týdnu sledování, pokud bylo dosaženo LDA – nízké aktivity onemocnění (86 % sledovaných dosáhlo LDA, 67 % dosáhlo remise, 75 % se na základě HAQ významně funkčně zlepšilo a RTG nonprogrese bylo docíleno u 82 % nemocných), byli pacienti zařazeni do 2. fáze (trvající 52 týdnů) – randomizováni a zaslepeni na dávku 25 mg či 50 mg etanerceptu 1× týdně, anebo na methotrexat.
Snížení dávky či vysazení léku
„U otevřené periody se jedná o velmi příznivé výsledky. Podle mého názoru je však u této studie klíčová fáze dvojitého zaslepení. V obou skupinách s etanerceptem zůstalo více než 60 % pacientů v remisi, zatímco ve skupině, kde byl vysazen etanercept a pacienti byli na monoterapii methotrexatem, udrželo remisi necelých 30 % sledovaných. Klinická účinnost 25mg dávky zde byla srovnatelná s dávkou 50 mg,“ uvádí K. Pavelka. Pacienti, kteří byli kontinuálně léčeni jednou z dávek etanerceptu, měli na konci druhého sledovaného období nižší rentgenovou progresi než nemocní kontinuálně léčení methotrexatem. Jedná se o první studii, jež v randomizovaném uspořádání prokázala možnost snížení dávky etanerceptu u pacientů, u nichž byla nastolena remise. Naopak při úplném vysazení etanerceptu dochází k velmi častému vzplanutí choroby.
České zkušenosti v registru ATTRA
Všichni pacienti léčeni biologickými léky v České republice jsou od roku 2001 vedeni v celonárodním registru ATTRA. Existence tohoto registru umožňuje kontinuální vyhodnocování účinnosti a bezpečnosti této léčby a umožnila i odpovědět na nyní aktuální otázku, tzn. posouzení účinnosti etanerceptu u pacientů s vysokou a střední aktivitou choroby. Účinnost léčby etanerceptem mohla být v prvním roce terapie vyhodnocena u 455 jedinců s vysokou aktivitou a u 19 pacientů se střední aktivitou onemocnění. V 54. týdnu bylo dosaženo remise u téměř 54 % jedinců ve skupině se střední aktivitou onemocnění a ve stavu nízké aktivity se podle K. Pavelky nacházelo téměř 70 % nemocných: „V běžné klinické praxi vidíme, že efekt biologické léčby je u skupiny pacientů se střední aktivitou RA přinejmenším stejně tak dobrý nebo i lepší než ve skupině s aktivitou vysokou. Snížení vstupních prahových hodnot DAS 28 v doporučeních pro léčbu RA v České republice bylo tedy opodstatněné.“
Zdroj: Medical Tribune