Bezpečí pacientů v primární péči. Mezinárodní konference praktických lékařů EQuiP
„Nestačíme udělat všechny chyby; proto se musíme učit z chyb jiných.“ Ynse de Boer, dánský praktický lékař
Praha se stává zaslíbeným městem praktického lékařství; po světové konferenci v roce 2013 uvítá další setkání několika tisíc evropských kolegů na konferenci WONCA v červnu 2017. V loňském roce jednala v Praze již podruhé Evropská akademie učitelů v praktickém lékařství (EURACT) a v dubnu letošního roku se uskutečnilo jednání Evropské asociace pro kvalitu a bezpečí v primární péči (EQuiP), tentokrát spojené s mezinárodní konferencí na téma Bezpečí pacientů v primární péči. Na pozvání Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP se konference zúčastnilo téměř sto delegátů ze 24 zemí Evropy.
EQuiP je jednou z pracovních skupin evropské organizace praktických lékařů WONCA (World Organization of National Colleges and Academies) a již 25 let sdružuje experty a zájemce o oblast kvality a bezpečí v primární péči. Je zaměřena na rozvoj nástrojů a metod k hodnocení a zvyšování kvality a bezpečí v ordinacích praktických lékařů. Prostřednictvím svých zástupců SVL ČLS JEP dlouhodobě přispívá k práci této skupiny a čerpá know‑how pro rozvoj domácích programů na podporu kvality. Příkladem je systematický program vytváření a implementace doporučených postupů SVL ČLS JEP, projekty hodnocení primární péče, uvedení dotazníku spokojenosti pacientů EUROPEP, projekt sledování chyb a kritických incidentů v primární péči, realizovaný ve spolupráci s WHO, nebo projekt tvorby a aktualizace Akreditačních standardů pro primární péči.
Téma bezpečí pacientů je u nás dáváno do souvislosti především s nemocničními provozy, ale je stejně tak významné i pro oblast primární péče. Je dost důkazů o tom, že kvalita a bezpečí primární péče do vysoké míry rozhoduje o hodnocení kvality a bezpečí celého zdravotnického systému. I proto konference získala podporu Ministerstva zdravotnictví ČR, jejím čestným prezidentem byl ministr Svatopluk Němeček. V úvodu konference účastníky přivítali Jan Kovář, praktický lékař z Volyně a český reprezentant EQuiP, Piet Vanden Busshe z Belgie, prezident EQuiP, Job Metsemaker z Nizozemska, prezident evropské organizace WONCA, a ředitelka kanceláře WHO v ČR Alena Šteflová.
Účastníci konference hledali odpovědi na otázky: Jaká organizační opatření v praxi podporují bezpečí pacientů? Jak se lze poučit z chyb a zabránit, aby se již neopakovaly? Jsou některé skupiny pacientů ve větším riziku? Jak vychovávat studenty a lékaře ve specializační přípravě v kvalitě a bezpečí? Jaká je role lékaře a pacienta v kvalitě a bezpečí péče? Jakou roli hraje profesionální zdraví lékaře?
Konference zároveň zprostředkovala unikátní setkání lékařů ze zemí, ve kterých je kultura bezpečí již zabudována v systému a proaktivní přístupy pro lékaře samozřejmé, s lékaři ze zemí, kde se kultura bezpečí teprve rozvíjí a opatření na podporu kvality jsou vnímána jako obtěžující administrativní opatření.
Kultura bezpečí
Prvním pozvaným řečníkem konference by český expert dr. David Marx. Představil akční plán pro systematický rozvoj kvality a bezpečí, nejčastější problémy při implementaci programů a příklady úspěšné praxe. Ve svém nadčasovém vystoupení uvedl také termín kultura bezpečí.
Co máme na mysli, hovoříme‑li o kultuře bezpečí? Kultura bezpečí přesahuje obecný princip „primum non nocere“, starý 2 500 let. Je to sdílení norem, hodnot, postojů a způsobu chování zdravotnických profesionálů, kteří vnímají bezpečí pacientů jako jednu z priorit. Pojem kultura bezpečí zároveň vyvolává řadu otázek: Zda a jak ji měřit? Jak porovnávat mezi praxemi/organizacemi? Jde o výzkum sám pro sebe, nebo o podklad k programu kvality a bezpečí? Jaký je vztah mezi kulturou bezpečí a skutečnými výstupy z hlediska bezpečí pro pacienta?
Britský kolega Aneez Esmail zdůraznil ve své řeči úskalí těchto hodnocení. Přes obrovský rozvoj výzkumu v oblasti hodnocení kultury bezpečí primární péče v poslední dekádě stále neumíme zodpovědět fundamentální otázky: Byla péče v minulosti bezpečnější než dnes? Jsou naše dnešní klinické postupy spolehlivé a přiměřené? Bude naše péče bezpečnější v budoucnu? Co jsme ochotni pro to v praxi obětovat a jaká opatření jsou smysluplná? Má mezinárodní spolupráce v Evropě, která je tak heterogenní, smysl?
Několik prezentovaných prací přineslo výsledky národních průzkumů kultury bezpečí. Průzkumy ze Španělska i Chorvatska shodně ukázaly, že lékaři i sestry vnímají jako největší riziko pracovní přetížení a pracovní tempo. Pro organizační opatření na podporu kvality a bezpečí není dostatečný prostor. Podle výsledků průzkumu méně příznivé postoje k opatřením na podporu bezpečí zaujímají lékaři s delší praxí a velkým počtem pacientů.
Z několika pohledů byla explorována bezpečná péče o seniory. Němečtí kolegové identifikovali u celé pětiny rezidentů 21 ošetřovatelských ústavů alespoň jeden užívaný lék kontraindikovaný z důvodu renální insuficience. Následně zorganizovali diskusní skupinu dvanácti expertů s cílem zlepšit bezpečnost medikamentózní léčby v těchto ústavech. Výzkum v Manchesteru byl zaměřen na pocit bezpečí multimorbidních seniorů v prostředí primární péče. Pacienti měli pocit, že jejich potřeby jsou ignorovány, reakce na ně byla necitlivá nebo nepříslušná a ne vše z toho, co zdravotníci řekli nebo slíbili, se pak skutečně stalo.
Švédové hovořili o významu softwarových nástrojů ve zvyšování kvality v péči o chronické pacienty a potvrdili naši pozitivní zkušenost s diabetickým modulem, který zásadně přispěl k implementaci Doporučeného postupu péče o diabetika 2. typu v ordinaci praktického lékaře.
Registrace a hlášení kritických incidentů
Nejvíce příspěvků se týkalo registrace, analýzy a hlášení pochybení a kritických incidentů v praxích. Do této oblasti se nejvíce promítl rozdíl v kultuře bezpečí mezi zeměmi na západ a východ od Prahy. Sledování chyb a jejich analýza v praxi je součástí interních systémů kontroly kvality ve všeobecných praxích napříč Evropou. Ve Velké Británii, Dánsku, Nizozemsku a Německu jsou zavedeny anonymizované systémy registrace a hlášení kritických incidentů při poskytování primární péče. Dlouhodobé sledování v Dánsku přineslo poznání, že ve všeobecné praxi dochází každý den v průměru k jedné nežádoucí události, která má nebo může mít důsledky pro pacienta. Patří mezi ně i tzv. „near miss“ (málem se stalo). Tedy situace, které měly blízko k chybě nebo ke katastrofě, ale na poslední chvíli byly zažehnány. O takových situacích s dobrým koncem bychom mohli referovat všichni. Smyslem sledování chyb je jejich analýza, z ní vyplývající poučení a opatření k budoucí prevenci. Nestačíme udělat všechny chyby, a tak se musíme učit i z chyb ostatních. To je smyslem sdílení anonymizovaných chyb na portálech pro profesionály.
K tématu zazněl i český příspěvek (Seifert B, Vojtíšková J, Struk P. Posílení kapacit ke zvýšení kvality a bezpečí v primární péči), který popisoval výstupy projektu uspořádaného v rámci bilaterální spolupráce s WHO. Projekt testoval metodiku sledování a rozboru pochybení a nežádoucích událostí ve všeobecné praxi a možnost centrálního hlášení těchto chyb pro potřeby dalšího vzdělávání. Projekt přinesl pozitivní zpětnou vazbu od poloviny účastnících se praktických lékařů, celkovou spokojenost s jednoduchou metodikou registrace chyb, ale zároveň zjištění, že zavedení centrálního hlášení pochybení je prozatím nereálné. Upravená metodika je praktickým lékařům k dispozici jako jeden z nástrojů k naplnění požadavku zavedení interního hodnocení kvality.
Rozbor pochybení jako příležitost ke zlepšení
V jednom z nejzajímavějších workshopů představil Piet Vanden Bussche, prezident EQuiP, rozbor pochybení v praxi jako příležitost ke zlepšení. Účastníci referovali svá pochybení v praxi a následně je analyzovali, hledali externí vlivy, systémové příčiny, chyby v infrastruktuře a faktory lidského selhání. Zajímavým příkladem pochybení byl příběh chorvatského lékaře, který telefonicky informoval pacienta, kterému právě dorazily laboratorní výsledky předoperačního vyšetření, že byla zjištěna pozitivita protilátek proti hepatitidě C. Krátce nato lékař zjistil, že výsledky patřily jinému pacientovi. Trvalo ale dvě hodiny, než se podruhé k původnímu pacientovi dovolal. V domě tohoto pacienta mezitím došlo v důsledku telefonátu k těžké manželské hádce, která otřásla vztahem a doznívala ještě dlouho po uvedení informace na pravou míru. Analýza odhalila organizační i lidské příčiny pochybení a výstupem byla preventivní opatření pro celou praxi do budoucna.
Lékařská pochybení a nežádoucí důsledky pro pacienta mají také svou „druhou oběť“, a tou je zdravotník, praktický lékař nebo sestra, kteří chybu zavinili nebo se na události podíleli. V důsledku pocitu viny mohou následně trpět různými psychickými a fyzickými symptomy. Organizace praktických lékařů v některých evropských zemích nabízejí metodiku pro řešení těchto situací a poskytují podporu zdravotníkům.
Velkou pozornost vzbudil workshop na téma vztahu profesionálního zdraví a bezpečnosti péče. Jako příklad byla zmíněna péče poskytovaná akutně nemocným lékařem, lékařem s život ohrožující nemocí, např. nádorem, chronicky nemocným lékařem, lékařem s mentálním problémem nebo lékařem po chirurgickém zákroku. Workshop otevřel problematiku soustavné péče o praktické lékaře, kteří mají sklon konzultovat své zdravotní problémy neformální a nestandardizovanou formou a jsou nekritičtí v otázkách zdravotní schopnosti a neschopnosti své i svých kolegů. Workshop vyústil k doporučení, aby odborné a profesní organizace v jednotlivých zemích věnovaly této oblasti náležitou pozornost.
Výuka kvality a bezpečí
Dalším diskutovaným tématem byla výuka kvality a bezpečí na pregraduální i postgraduální úrovni i jako náplň kontinuálního vzdělávání. Ve Spojených státech i ve Velké Británii je teorie kvality a bezpečí pevnou součástí pregraduálního i postgraduálního kurikula. Absolventi anglické paralelky 1. lékařské fakulty, kteří se ucházejí o rezidenční program ve všeobecném lékařství ve Velké Británii, musejí mít proveden alespoň jeden klinický nebo organizačně zaměřený audit ve všeobecné praxi. Přednášející se shodli na tom, že k dosažení kultury bezpečí v budoucnu je třeba již dnes pracovat se studenty na lékařských školách v oblasti kvality a bezpečí. Zařazení tohoto tématu do kurikula specializační přípravy je považováno za samozřejmost; formou přednášek, workshopů nebo zadání pro aktivity ve vlastních praxích. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP již zařadila otázky kvality a bezpečí do svého systému kontinuálního vzdělávání jak na velkých konferencích, tak v rámci systému regionálního vzdělávání.
Téma konference se ukázalo natolik široké, významné a atraktivní, že skupina EQuiP rozhodla věnovat mu i příští konferenci v roce 2017 v irském Dublinu. Po vysoké laťce, kterou nastavila Praha a organizátoři konference, to nebude mít Dublin lehké.
Mezi českými účastníky byli jak zkušení lékaři z praxe, tak mladí rezidenti v přípravě a také studenti medicíny, kteří se zcela spontánně zapojili do workshopů a přidávali své příběhy ze stáží a praxí. Konference přinesla poznatky, podněty a také nové příležitosti ke spolupráci a k účasti na mezinárodních projektech. Zároveň zavázala k šíření získaných informací a k podpoře růstu kultury bezpečí v primární péči v České republice.
Zdroj: